超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的研究進(jìn)展

肖爽，黎奇，黨磊，王艷濱*

（1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063000）

0 引言

子宮肌瘤（uterine fibroids）是由子宮肌層平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的良性激素依賴性腫瘤，常見于30～50歲婦女，發(fā)病率高達(dá)30%。子宮肌瘤的常見臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹包塊、白帶增多、不孕、盆腔疼痛及壓迫周圍臟器導(dǎo)致排尿或排便功能障礙等[1]。子宮肌瘤傳統(tǒng)的治療方法是肌瘤剝脫術(shù)和子宮切除術(shù)，該方法不僅創(chuàng)傷大，改變了盆腔解剖結(jié)構(gòu)，而且術(shù)后不良反應(yīng)嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，以及肌瘤的類型、大小、數(shù)目全面考慮。

近年來，隨著超聲介入的迅猛發(fā)展，相對(duì)保守治療方法及手術(shù)治療，其創(chuàng)傷小、患者痛苦少、費(fèi)用低，能夠在微創(chuàng)條件下達(dá)到與外科剖腹或腹腔鏡手術(shù)同樣的效果的優(yōu)勢(shì)，使得越來越多的子宮肌瘤患者選擇微創(chuàng)治療[2]。其中超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤以其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、高效及保留子宮及其生理功能等優(yōu)點(diǎn)成為治療子宮肌瘤的新技術(shù)之一，并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。

1 聚桂醇的安全性及作用機(jī)制

聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇，是一種相當(dāng)安全的硬化治療劑，2006年聚多卡醇成為德國(guó)唯一認(rèn)可的泡沫型硬化劑，可以用于臨床硬化治療；2010年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其用于治療靜脈曲張；我國(guó)相關(guān)專家共識(shí)[3]明確提出聚桂醇治療靜脈曲張的具體用法及安全劑量；以上均表明聚桂醇在臨床上的應(yīng)用安全性得到世界各國(guó)的一致認(rèn)可[4]。目前聚桂醇已廣泛應(yīng)用到臨床硬化治療中，特別是在胃底靜脈食管曲張、下肢靜脈曲張、囊腫[5]等疾病的硬化治療中療效顯著。

聚桂醇是陰離子表面活性劑，以濃度依賴性的方式對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，同時(shí)可引起血小板活化和血小板微粒的釋放，形成血栓、阻塞血管[6]；血管生成是生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)和腫瘤生長(zhǎng)的必要條件，聚桂醇通過抑制血管生成、阻塞血管發(fā)揮作用。同時(shí)，聚桂醇又是一種醚類化合物，對(duì)注射的病灶局部組織有獨(dú)特輕微麻醉的作用[7]，可以有效的減輕患者術(shù)后局部病灶的疼痛感，提高患者的耐受性。

2 聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的適用范圍

適應(yīng)證：①年齡＞18歲有臨床癥狀的育齡期婦女，未育或已婚已育強(qiáng)烈希望保留子宮者；②經(jīng)超聲和核磁同時(shí)診斷為子宮肌瘤[8]，并經(jīng)臨床表現(xiàn)（如短期內(nèi)無明顯增大）亦診斷為子宮肌瘤；③有治療意愿、各種原因不能手術(shù)切除的患者；④拒絕手術(shù)/其它治療方法，自愿選擇聚桂醇注射硬化治療者；⑤經(jīng)其它方法治療后肌瘤復(fù)發(fā)（手術(shù)肌瘤剝除、高頻聚焦超聲治療或射頻自凝刀治療）。

禁忌證：①有嚴(yán)重出血傾向者，血小板＜50×109/L，凝血酶原時(shí)間＞25s，凝血酶原活動(dòng)度＜40%；②孕期、哺乳期和月經(jīng)期婦女；③生殖系統(tǒng)有明顯急性炎癥或惡性腫瘤；④合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤避不開的高風(fēng)險(xiǎn)路徑（血管，腸管，膀胱）；⑥嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者。

3 聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的療效評(píng)價(jià)

可以采用子宮肌瘤相關(guān)癥狀與健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查問卷評(píng)分（UFS-QOL）、子宮肌瘤體積縮小率、肌瘤血流分級(jí)判定等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Spies等[9]提出的子宮肌瘤癥狀及與健康相關(guān)生活質(zhì)量（UFS-QOL）評(píng)分體系是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)子宮肌瘤患者臨床癥狀及生活質(zhì)量行之有效的方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤治療后的臨床療效評(píng)估。UFS-QOL分為肌瘤相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（SSS）和健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分（HRQOL）兩個(gè)評(píng)分量表。SSS和HRQOL評(píng)分均采用100分量表。癥狀較少時(shí)SSS較低，生活質(zhì)量越高HRQOL評(píng)分越高。

采用超聲測(cè)量肌瘤體積（V），為減少誤差，由同一個(gè)超聲醫(yī)師測(cè)量3次后取平均值，計(jì)算公式為V=πabc/6cm3（公式中a為長(zhǎng)徑、b為前后徑、c為橫徑，單位為cm）。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）治愈：治療后瘤體縮小50%以上或消失，臨床癥狀基本消失；（2）好轉(zhuǎn)：瘤體縮小50%以下，臨床癥狀部分消失或減輕；（3）無效：瘤體體積無明顯縮小或增大，原有臨床癥狀無改善，需采用其他方式治療。

肌瘤血流分級(jí)判定：0級(jí):肌瘤內(nèi)未探及血流信號(hào)；Ⅰ級(jí):少量血流，肌瘤內(nèi)可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或棒狀血管；Ⅱ級(jí):中等量血流，肌瘤內(nèi)可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或有一條長(zhǎng)度接近或超過肌瘤半徑血管穿入病灶；Ⅲ級(jí):多量血流，肌瘤內(nèi)可見5個(gè)或以上點(diǎn)狀血管，或2條較長(zhǎng)血管。

4 聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的有效性及安全性

自1967年聚桂醇被用作硬化劑以來，臨床應(yīng)用愈加廣泛，其安全性及有效性已被臨床證實(shí)。2012年倪雪君等[11]首次報(bào)道聚桂醇硬化治療子宮肌瘤，因其安全、有效、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為治療子宮肌瘤的新方法。2014年周霞等[12]對(duì)聚桂醇硬化治療子宮肌瘤臨床療效觀察中指出，硬化治療術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率分別為40%、47%、58%及70%；UFS-QOL評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.表明聚桂醇硬化治療子宮肌瘤臨床療效好、創(chuàng)傷小，安全性高，是治療子宮肌瘤的新途徑。聚桂醇硬化治療為瘤體內(nèi)局部治療手段，選擇性高，應(yīng)用超聲造影監(jiān)測(cè)肌瘤血供情況，進(jìn)一步支持該技術(shù)的安全性。張英忠等[13]相關(guān)研究表示，通過射頻消融術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療子宮肌瘤與射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤相對(duì)比表示聚桂醇對(duì)患者血清激素水平?jīng)]有影響，也進(jìn)一步證實(shí)聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的有效性及安全性。

5 聚桂醇硬化治療子宮肌瘤的局限性

周霞等[12]研究結(jié)果顯示血供分級(jí)為III級(jí)的肌瘤治療效果差于I、II級(jí)，故部分肌瘤需要二次甚至多次治療；也存在個(gè)別肌瘤較大患者術(shù)后體積減小不滿意而二次手術(shù)的情況，可再次評(píng)估肌瘤狀態(tài)酌情治療。文獻(xiàn)報(bào)道的常見不良反應(yīng)為腹痛、醉酒樣反應(yīng)，多于1-2天內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，無需特殊處理；少數(shù)病人可出現(xiàn)休克癥狀，比如面色蒼白、嘔吐、發(fā)冷等癥狀[14]，囑患者平臥，臀部肌肉注射鹽酸腎上腺素0.5mL后癥狀好轉(zhuǎn)。目前聚桂醇硬化治療子宮肌瘤暫無危及患者生命和導(dǎo)致永久性后遺癥的報(bào)道。

6 小結(jié)與展望

超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療可抑制肌瘤的生長(zhǎng)，使子宮肌瘤體積縮小，對(duì)于想保留子宮且有妊娠需求的患者，可以選擇這一治療方案。對(duì)于圍絕經(jīng)期（尤其是拒絕手術(shù)治療的患者）患有子宮肌瘤的女性該治療可延緩圍絕經(jīng)期肌瘤的生長(zhǎng)，甚至使子宮肌瘤縮小，為圍絕經(jīng)期患有子宮肌瘤女性平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期提供一種更加有效的治療；此外，對(duì)于圍絕經(jīng)期有激素替代需求改善癥狀的患者，可延緩激素替代療法對(duì)肌瘤生長(zhǎng)的刺激，可以保障激素替代治療的安全進(jìn)行。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤治療定位精確、出血少、不干擾內(nèi)分泌功能，療效確切，其操作方便、安全、省時(shí)、效果好、不需住院?；颊吣褪苄粤己?，恢復(fù)迅速，癥狀得到有效緩解，生活質(zhì)量得到改善，滿意度高，適合在統(tǒng)一規(guī)范化技術(shù)及操作流程的基礎(chǔ)上臨床推廣。