唇腺活檢在干燥綜合征中的價(jià)值

樓蒙妮，王莎莎，李延萍，吳斌,*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021）

0 引言

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome,SS）的特征是局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺，主要累及淚腺和唾液腺[1]。這些腺體的慢性炎癥導(dǎo)致腺體實(shí)質(zhì)的漸進(jìn)性破壞，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)典型的癥狀和體征--口干癥和干眼癥。部分患者以腺外表現(xiàn)占主導(dǎo)地位[2-3]，SS包括原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren's syndrome,pSS)，也可以是繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Sj?gren's syndrome,sSS)[4]，臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性使得SS的早期診斷變得困難，唇腺活檢對(duì)SS的診斷具有重要價(jià)值，本文對(duì)唇腺活檢研究進(jìn)展綜述如下。

1 唇腺活檢的臨床診斷價(jià)值

2002年美國(guó)-歐洲共識(shí)小組(American-European Consensus Group,AECG)提出的分類系統(tǒng)列出了6個(gè)診斷指標(biāo)[5]，需要滿足其中4個(gè)才能確診SS，并且在這4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中至少有一個(gè)必須是唇腺活檢陽(yáng)性或抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性。2012年由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)提出的修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括唇腺活檢陽(yáng)性、抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性(或類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)陽(yáng)性和抗核抗體滴度≥320)和角膜染色評(píng)分≥3，上述3項(xiàng)指標(biāo)需具備至少兩項(xiàng)并且排除了其他有重疊特征的疾病后才能診斷SS。2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR)推出了pSS分類的新標(biāo)準(zhǔn)[7]，入選標(biāo)準(zhǔn)是至少有眼干或口干癥狀其一的患者，對(duì)不同項(xiàng)目予不同權(quán)重，其中唇腺活檢陽(yáng)性和抗SSA/Ro52抗體陽(yáng)性均為3分，角膜染色、Schirmer試驗(yàn)、唾液流率陽(yáng)性分別占1分，總分≥4分并排除其他疾病時(shí)可診斷pSS。由此可見，唇腺活檢陽(yáng)性是一個(gè)重要的診斷依據(jù)，但是上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未明確給出唇腺活檢的特異性和敏感性。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[8]納入了87名患者，根據(jù)AECG和ACR分類系統(tǒng)，確診了15例SS患者，其中唇腺活檢陽(yáng)性的確診病例有12例，占80.0%，唇腺活檢的特異性和敏感性分別為87.5%和80.0%。其中有9名患者唇腺活檢呈陽(yáng)性，但不符合SS診斷的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，提示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎在老年人和其他浸潤(rùn)性疾病中是可能存在的。此外，這些假陽(yáng)性結(jié)果也可能代表疾病發(fā)展的早期階段。而對(duì)于確診為SS的3例患者的唇腺活檢結(jié)果為陰性，可能與長(zhǎng)期服用抗炎藥物(如皮質(zhì)類固醇等)有關(guān)。另外的兩項(xiàng)研究[9-10]也表明唇腺活檢是一種簡(jiǎn)單而可靠的工具，可幫助診斷SS，尤其對(duì)血清學(xué)檢查為陰性的患者有重要作用。

盡管有些臨床中心會(huì)使用腮腺活檢，但目前唇腺活檢仍然是臨床實(shí)踐中最常用的方法[11]。一項(xiàng)針對(duì)腮腺和唇腺活檢后疼痛和敏感性的研究[12]，發(fā)現(xiàn)腮腺活檢術(shù)后一周和六個(gè)月，敏感性變化和疼痛明顯高于唇腺活檢后，術(shù)后12個(gè)月，大多數(shù)患者的敏感性變化和疼痛可忽略不計(jì)。因此腮腺和唇腺活檢是SS患者良好的、可耐受的診斷技術(shù)。

2 唇腺活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)的衍變

對(duì)唇腺活檢進(jìn)行評(píng)分的經(jīng)典方法是1968年的Chisholm和Mason標(biāo)準(zhǔn)[13]。該分級(jí)系統(tǒng)（四個(gè)等級(jí)）依賴于腺體中局灶性淋巴細(xì)胞和/或彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的檢測(cè)。每4mm2唾液腺組織中存在超過(guò)50個(gè)淋巴細(xì)胞被用作確定病灶的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論鄰近的腺實(shí)質(zhì)如何，將所有淋巴細(xì)胞聚集體均考慮在內(nèi)。盡管廣泛使用，但Chisholm-Mason（CM）分級(jí)系統(tǒng)無(wú)法將局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎(focal lymphocytic sialadenitis,FLS)與非特異性慢性涎腺炎（non-specific chronic sialadenitis,NSCS）區(qū)分開。聚焦得分（focus score,FS）是由Greenspan和Daniels[14]在1974年提出的。其定義是在確定FLS之后，定量每4 mm2與正常實(shí)質(zhì)相鄰的組織切片中的病灶數(shù)量。存在FLS且FS≥1/4mm2被定義為活檢結(jié)果陽(yáng)性[14-16]。在FS高于10的情況下，病灶通常會(huì)匯合，通常會(huì)使用12來(lái)形容[14-15]。FLS描述了在血管周圍或?qū)Ч苤車恢茫ㄍǔＥc正常腺泡相鄰）中有≥1個(gè)聚集體，該聚集體中存在≥50個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[16]。FLS是指與正常黏液性腺泡相鄰的病灶，與FLS相反， NSCS的腺體可能有淋巴細(xì)胞聚集，但也存在腺泡萎縮，纖維化和導(dǎo)管擴(kuò)張[1]。由于FLS可能在其他自身免疫性疾病或在健康個(gè)體中同時(shí)出現(xiàn)，因此不能單獨(dú)診斷pSS。一項(xiàng)針對(duì)SS中唇腺活檢評(píng)估的多中心隊(duì)列研究認(rèn)為FS的可靠性可能略好于CM分級(jí)，由于CM分級(jí)考慮了非特異性慢性涎腺炎部位的病灶，從而提高了SS過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，CM分級(jí)是不能評(píng)估FS值＞1的SS嚴(yán)重程度[17]。為了對(duì)唇腺組織病理方案標(biāo)準(zhǔn)化，EULAR干燥綜合征的組織病理學(xué)小組[1]召開研討會(huì)，在組織需求，特征性局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎的識(shí)別，聚焦評(píng)分的計(jì)算，生發(fā)中心的識(shí)別，白細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域的評(píng)估，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究樣本的使用上達(dá)成了共識(shí)?？紤]到病灶的散布性質(zhì)，建議腺組織數(shù)量至少獲得四個(gè)，最小腺體表面積為8mm2，并且認(rèn)為在計(jì)算FS之前應(yīng)確定FLS的存在。除了應(yīng)報(bào)告有無(wú)FLS外，還應(yīng)報(bào)告有無(wú)萎縮、纖維化、導(dǎo)管擴(kuò)張的存在、非特異性慢性涎腺炎的程度以及有無(wú)生發(fā)中心的存在。在計(jì)算病灶評(píng)分時(shí)應(yīng)將整個(gè)腺體表面積計(jì)入分母，以避免偏差。

3 唇腺活檢與血清學(xué)指標(biāo)有關(guān)聯(lián)

通過(guò)對(duì)SS患者的大樣本的回顧性研究可以發(fā)現(xiàn)SS患者唇腺的表型特征與血清學(xué)指標(biāo)有較強(qiáng)的相關(guān)性。2009 年Daniels等人[19]通過(guò)對(duì)SS國(guó)際合作臨床聯(lián)盟登記的1726名疑似SS或者確診SS的患者進(jìn)行分析，將活檢診斷與同時(shí)存在的唾液、眼部和血清學(xué)特征進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)FLS陽(yáng)性且FS≥1與血清抗SSA/SSB陽(yáng)性、RF陽(yáng)性、角膜染色評(píng)分≥3 密切相關(guān)，抗SSA/SSB陽(yáng)性者出現(xiàn)FLS陽(yáng)性且FS＞1的可能性是抗SSA/SSB陰性者的9倍，非刺激性全唾液流率＜0.1mL/min者出現(xiàn)FLS陽(yáng)性且FS＞1的可能性是高唾液流率者的2倍，但未發(fā)現(xiàn)FS與口干、眼干癥狀有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究[1]對(duì)126例pSS和16例sSS患者的唾液腺異位生發(fā)中心（germinal centers,GCs）與患者臨床、實(shí)驗(yàn)室特征之間的關(guān)系進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GCs陽(yáng)性組和GCs陰性組在年齡、性別和病程方面均無(wú)顯著性差異，但GCs陽(yáng)性組的FS顯著升高，GCs還與RF-IgM和IgG顯著相關(guān)。另一項(xiàng)回顧性研究[21]發(fā)現(xiàn)93例SS患者中有28例（30.1%）觀察到GCs樣結(jié)構(gòu)，其中GCs陽(yáng)性患者的FS和CRP水平顯著高于GCs陰性患者；與GCs陰性患者相比，GCs陽(yáng)性患者還顯示出更高的RF和抗SS-A / Ro抗體，而兩組之間的腺體或腺外表現(xiàn)無(wú)明顯差異。此外，Carubbi等人[21]對(duì)104例pSS患者和40例非pSS干燥患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)GCs的存在與抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體、高球蛋白血癥、唾液腺腫脹和更高的焦點(diǎn)評(píng)分以及腺外受累有關(guān)。

4 唇腺活檢對(duì)疾病分層、預(yù)后的預(yù)判價(jià)值及治療效果的評(píng)估

唇腺活檢除了具有診斷價(jià)值外，還可預(yù)測(cè)淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。Theander等人[1]研究發(fā)現(xiàn)異位GCs樣結(jié)構(gòu)與淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)度，沒(méi)有異位GCs樣結(jié)構(gòu)的患者出現(xiàn)淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，其研究的175名患者中有25%（43名）的pSS患者唾液腺中具有GCs樣結(jié)構(gòu)。在43例活檢GCs陽(yáng)性的患者中有6名（14%）隨后發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL），而131名GCs陰性病變中僅有1例（0.8%）發(fā)展為NHL。Sène等人[24]納入115例pSS患者，并回顧性檢查了這些患者的唇腺活檢組織中GCs的存在，結(jié)果表明唇腺活檢組織中GCs的存在是pSS患者發(fā)生淋巴瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)增加了7.8倍。又如Risselada等人[25]通過(guò)對(duì)174例pSS患者唇腺活檢的回顧性分析認(rèn)為FS可能有助于識(shí)別淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，F(xiàn)S≥3的淋巴瘤的預(yù)測(cè)值為16%。Carubbi等人[22]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究還觀察到只有腺外受累與GCs的存在獨(dú)立相關(guān)，從而證實(shí)在GCs陽(yáng)性患者中發(fā)生更嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些信息為臨床醫(yī)生提供了唇腺活檢可作為分層工具的依據(jù)以識(shí)別需要更頻繁監(jiān)測(cè)的患者。與之相反的是Johnsen等人[26]在比較有淋巴瘤（12例）和無(wú)淋巴瘤（28例）的pSS患者GCs的患病率時(shí)，未能證明GCs與淋巴瘤之間的關(guān)聯(lián)，這可能與使用了不同的GCs檢測(cè)方法（如CD21/IgD和CD38/IgD雙重染色）有關(guān)，導(dǎo)致兩組GCs的患病率很高（33%和46%）。Lee等人[21]研究證實(shí)CD21免疫組織化學(xué)染色對(duì)GCs的檢測(cè)具有更高的敏感性，患病率為30%。這些差異引發(fā)了對(duì)MSGB中GCs的最佳定義的爭(zhēng)議，并呼吁達(dá)成共識(shí)性指南，以對(duì)pSS患者唾液腺組織中GCs形成標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估[27]。為此，專家們達(dá)成共識(shí)，建議除了進(jìn)行蘇木精和曙紅(hematoxylin and eosin,H&E)染色，還可以用CD21（卵泡樹突狀細(xì)胞的標(biāo)志物）和CD3和CD20進(jìn)行其他染色，以更好地定義GCs的存在[18]，這種聯(lián)合方法將避免最近強(qiáng)調(diào)的僅依賴CD21造成的高估GCs的風(fēng)險(xiǎn)。Carubbi等人[28]在比較不同的組織學(xué)技術(shù)和操作員在鑒定pSS的唇唾液腺中的GCs樣結(jié)構(gòu)的研究中得出的結(jié)論是不應(yīng)僅靠H&E染色切片就進(jìn)行GCs評(píng)估，因?yàn)檫@過(guò)于依賴操作員的經(jīng)驗(yàn)。而H&E結(jié)合CD3/CD20和CD21染色可靠、可行，能克服操作經(jīng)驗(yàn)的偏差，易于在常規(guī)操作中應(yīng)用，值得推薦。

GCs還可以評(píng)估治療效果。如Carubbi等人[28]對(duì)納入了41例早期活動(dòng)性pSS并且疾病活動(dòng)指數(shù)(EULAR Sjogren's syndrome disease activity index,ESSDAI)≥6的 患者，在兩個(gè)不同的風(fēng)濕病中心接受了利妥昔單抗（RTX）或抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的治療，并隨訪了120周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與DMARDs治療相比，RTX治療的患者的ESSDAI和其他臨床參數(shù)的降低更快、更明顯。并且觀察到在接受RTX治療的患者中，GCs陽(yáng)性活檢的數(shù)量從52.6%下降到5.2%；在120周后，19名患者中只有1例仍存在GCs。相反，在DMARD組中未觀察到顯著性差異。提示GCs可用于SS的療效評(píng)價(jià)。

綜上所述，唇腺活檢對(duì)pSS的診斷價(jià)值已經(jīng)得到學(xué)者們的肯定，并在臨床中廣泛使用。唇腺的表型特征與血清學(xué)指標(biāo)有較強(qiáng)的相關(guān)性，GCs具有預(yù)測(cè)淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，唇腺活檢還可作為疾病分層工具，并可成為可靠的生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)估治療效果。但是活檢中潛在的誤差（采樣誤差，樣品的充分性，切片技術(shù)）及病理技術(shù)人員對(duì)標(biāo)本評(píng)估的差異性可能會(huì)使得實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性降低，從而存在損害不同試驗(yàn)的綜合分析的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究者[30]嚴(yán)格應(yīng)用當(dāng)前的焦點(diǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估了之前的唇腺活檢結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其診斷SS的敏感性由80.0%提高到95.4%，由此可知唇腺活檢的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是必要的。