淺談腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)研究進(jìn)展

蔣世銘，陳勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

0 引言

胰腺癌是癌癥死亡的第四大常見(jiàn)原因，其惡性程度極高，盡管在醫(yī)療保健、化療、放療和分子生物學(xué)方面取得了進(jìn)展，但其5年生存率僅為10%左右。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)也叫Whipple手術(shù)，是胰頭癌的首選外科手術(shù)方法。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）是腹部手術(shù)中最復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)之一[1,2]。LPD最早由Gagner和Pomp于20世紀(jì)90年代初提出[3]。2002年我國(guó)報(bào)道了首例LPD，隨著腹腔鏡技術(shù)和儀器的發(fā)展，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的中心不僅在胰腺癌，而且在壺腹周圍惡性腫瘤、良性疾病中開(kāi)始實(shí)施這種手術(shù)[4,5]。近年來(lái)，一些研究表明，與開(kāi)放性胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy, OPD）相比，LPD在技術(shù)上是安全可行的[6,7]。但最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，LPD與OPD相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[7,8]?？紤]到并非所有中心都觀察到死亡率增加，并且有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在大容量中心安全地進(jìn)行LPD[9,11]，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)例數(shù)可能對(duì)LPD療效有很大影響。

1 LPD概述

LPD是一項(xiàng)極富挑戰(zhàn)性的手術(shù),在大多數(shù)胰腺外科手術(shù)中一直占據(jù)至高位置。技術(shù)的最新進(jìn)步使得微創(chuàng)手術(shù)在胰腺良性和惡性疾病患者中得到了廣泛的應(yīng)用。盡管微創(chuàng)方法可行且非常安全，但由于胰腺與周圍的主要血管位置存在密切關(guān)系，消化道重建復(fù)雜性以及進(jìn)行此類手術(shù)的技術(shù)難度，稍有不慎可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。微創(chuàng)外科的發(fā)展引入了腹腔鏡手術(shù)，該手術(shù)徹底改變了胰腺手術(shù)領(lǐng)域，因此，迄今為止，可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行針對(duì)良性或惡性胰腺疾病的外科手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)之間的一般差異是手術(shù)暴露和重建的方法以及手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷程度。隨著外科技術(shù)的成熟和手術(shù)器械、止血材料的發(fā)展，LPD的數(shù)量每年都在增加。然而，盡管大約在20年前就不斷開(kāi)展了LPD，但LPD仍處于起步階段，遠(yuǎn)期療效尚有爭(zhēng)議。因此，仍然需要探索某些創(chuàng)新和新穎的方法來(lái)實(shí)施和管理這種手術(shù)方式。

2 手術(shù)方式

LPD包括全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD），其中胰十二指腸切除和胃腸道重建均通過(guò)腹腔鏡完成；手輔助腹腔鏡胰十二指腸切除 術(shù)（Hand-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy,HALPD），其中增加一個(gè)小切口將手伸入腹腔以促進(jìn)手術(shù)；腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)（Laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy, LAPD），在腹腔鏡下進(jìn)行胰十二指腸解剖，通過(guò)小切口完成消化道重建；機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（Robot-assisted pancreaticoduodenectomy, RAPD），在腹腔鏡下進(jìn)行解剖，使用機(jī)器人外科系統(tǒng)完成消化道重建[12,13]。TLPD是最常見(jiàn)的LPD類型，其局限性可歸因于腹腔鏡下消化道重建的復(fù)雜性。從理論上講，機(jī)器人輔助手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括清晰的三維圖像、手術(shù)視野的高放大率以及靈活的持物手臂和手腕，符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺(tái)能夠減輕術(shù)者的疲勞，理論上能夠更加保證患者安全。Zhao等人[14]發(fā)現(xiàn)RAPD在圍手術(shù)期結(jié)果方面是一種安全可行的OPD替代方法。然而，由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證據(jù)仍然有限。LPD和RAPD都有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。洪德飛教授[15]的研究中報(bào)道了LPD的學(xué)習(xí)曲線一般為 50～60例。而RAPD的學(xué)習(xí)曲線較短。而且還需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)比較LPD和RAPD的遠(yuǎn)期療效，目前的證據(jù)表明，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更高的投入成本[16]。

3 適應(yīng)癥

LPD手術(shù)適應(yīng)證與OPD相同。使用腹部超聲、CT、CTA和MRI等檢查，充分了解腫瘤位置、大小和與周圍血管關(guān)系，是否存在重要血管的變異，評(píng)估是否適合行LPD[17]。針對(duì)腫瘤的分類，主要包括胰頭癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤、壺腹周圍癌、包括遠(yuǎn)端膽管癌，十二指腸腫瘤、腫塊型慢性胰腺炎、嚴(yán)重胰腺損傷。由于LPD術(shù)后結(jié)果與學(xué)習(xí)曲線有著明顯相關(guān)性[9]，因此在LPD的國(guó)際專家共識(shí)中建議在手術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作討論（multidisciplinary team，MDT），更詳細(xì)的評(píng)估適應(yīng)癥[18,19]。胰腺鉤突切除、胰腸吻合和血管重建是LPD的技術(shù)難點(diǎn)，胰腺外科醫(yī)師可根據(jù)學(xué)習(xí)曲線的不同階段，來(lái)決定病例的選擇及手術(shù)指征是否擴(kuò)大[8,20,21]：在學(xué)習(xí)曲線的初始階段，應(yīng)選擇組織結(jié)構(gòu)清晰、無(wú)血管壓迫的壺腹周圍腫瘤，無(wú)上腹部手術(shù)史，體重指數(shù)較低（BMI≤25.0kg/m2）。選擇胰管直徑≥3mm，膽管直徑≥10mm的患者；在學(xué)習(xí)曲線提升期，建議選擇壺腹周圍無(wú)血管侵犯的腫瘤，以及無(wú)血管壓迫的良性胰腺腫瘤；在具有挑戰(zhàn)性的階段，可以選擇難度系數(shù)較大的病例，如伴有靜脈切除和重建的LPD病例，由于外科醫(yī)生被認(rèn)為在這段時(shí)間內(nèi)已經(jīng)完全克服了學(xué)習(xí)曲線，因此LPD的適應(yīng)癥可以考慮逐漸擴(kuò)大。而在選定的病人中，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生手中的LPD在保證腫瘤學(xué)安全的前提下，比開(kāi)放手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)[22]。對(duì)于梗阻性黃疸患者，不常規(guī)行術(shù)前減黃。但病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流以控制感染，提高圍術(shù)期安全性[23]。

4 禁忌癥

除了惡性腫瘤的侵襲因素，LPD的禁忌癥還包括病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2）[24-26]，特別是不尋常的解剖結(jié)構(gòu)，以及以前有腹腔廣泛粘連性疾病手術(shù)史[27]。此外，還包括MDT認(rèn)為不能耐受氣腹麻醉的患者（如患有嚴(yán)重慢性肝、腎、肺或心臟病的患者）也是LPD禁忌證[28,29]。外科醫(yī)師經(jīng)過(guò)充分的訓(xùn)練和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LPD的禁忌癥可能會(huì)調(diào)整。

5 LPD的消化道重建

消化道重建包括胰空腸吻合或胰胃吻合、膽空腸吻合、胃空腸吻合。胰腺殘端的處理是消化道重建中最復(fù)雜的步驟。盡管胰空腸吻合術(shù)（pancreaticojejunostomy，PJ）比胰胃吻合術(shù)更為常見(jiàn)，但許多外科醫(yī)生認(rèn)為PJ和胰胃吻合術(shù)都是安全的重建方法，他們之間的選擇取決于外科醫(yī)生的偏好[30]。胰腺導(dǎo)管粘膜吻合術(shù)是PJ最常見(jiàn)的形式，但也有其他改良方法的報(bào)道，例如捆綁式胰腸吻合、套入式胰腸吻合及 Blumgart吻合術(shù)等[31]。對(duì)胰腸吻合導(dǎo)管粘膜吻合的某些改良方式與（Postoperative pancreatic fistula, POPF）的發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，如Blumgart吻合術(shù)[32]，國(guó)內(nèi)專家創(chuàng)建了“陳氏胰腸吻合法”、“三針?lè)ā奔啊昂槭弦会樂(lè)?。彌補(bǔ)了胰腸吻合的不足，減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。同樣地，某些胰胃吻合術(shù)的改良也被證明是安全可行的[33,34]。先前的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LPD和OPD在胃腸道重建相關(guān)的總發(fā)病率方面沒(méi)有差異，例如POPF和臨床相關(guān)的POPF、膽漏或腸漏的發(fā)生率[10]。de Rooij等人[7]報(bào)道了LPD后胃排空延遲（Delayed gastric emptying, DGE）的發(fā)生率顯著降低。一些研究也報(bào)道了類似的發(fā)病率和LPD與OPD后的POPF發(fā)生率[35,36,37]。然而，Dokmak等人[38]觀察到LPD組的C級(jí)POPF明顯增多。

6 安全性和可行性

由于手術(shù)切除范圍較大，周圍涉及復(fù)雜和重要的血管，LPD被認(rèn)為是一種技術(shù)要求很高的手術(shù)，其安全性和有效性并沒(méi)有得到統(tǒng)一的認(rèn)可[6,7]。一些研究表明LPD可能不太安全，或者與OPD相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。在Cuschieri等[39]所報(bào)道的壺腹周圍癌LPD治療經(jīng)驗(yàn)中，沒(méi)有觀察到這種方法的更好優(yōu)勢(shì)。而Dokmak等人[38]對(duì)46例病例進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，LPD與嚴(yán)重術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高存在相關(guān)性（28%比20%，P=0.32）。然而近年來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展和病例的不斷積累，在大容量中心進(jìn)行的絕大多數(shù)研究表明LPD是可行的、安全的和有效的。Nickel等人[8]報(bào)道，LPD和OPD之間的90天死亡率、住院時(shí)間（ length of stay, LOS）、POPF、DGE、術(shù)后出血、膽漏、再手術(shù)、再入院或腫瘤學(xué)結(jié)局無(wú)顯著差異。Palanivelu等人[11]的研究表明，LPD的術(shù)后住院時(shí)間比OPD短（7天比13天；P=0.001）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，LPD與OPD相比，無(wú)病生存期更長(zhǎng)[40]。Chen等人[41]發(fā)現(xiàn)LPD組的3年[比 值 比（OR）為1.50；95%CI為1.12-2.02；P=0.007]，4年（OR為1.73；95%CI為1.02-2.93；P=0.04）和5年總生存率（OR為2.11；95%CI為1.35-3.31；P=0.001）明顯長(zhǎng)于OPD組。Meng等[42]報(bào)道LPD是一種可行、安全、有效的方法，可能優(yōu)于OPD。Klompmaker等人[43]在一項(xiàng)多國(guó)傾向匹配的比較研究中肯定了LPD的有效性和安全性。

7 術(shù)后并發(fā)癥

LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%～45%[44]，包括胰瘺、術(shù)后出血、膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染等。在胰腺手術(shù)中最受關(guān)注的是胰瘺，其發(fā)生率為3%～45%[45]。LPD和OPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的確切差異仍然存在爭(zhēng)議，大多數(shù)研究報(bào)道的發(fā)生率具有可比性。Jiang等人[46]報(bào)道了LPD與OPD在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和惡性腫瘤手術(shù)中獲得的淋巴結(jié)數(shù)量方面也沒(méi)有顯著差異。LPD的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但出血量較低，中位數(shù)出血量為151mL，盡管證據(jù)的支持為中等至非常低。van Hilst等人[47]最近的一項(xiàng)研究表明，LPD的并發(fā)癥發(fā)生率與OPD相當(dāng)，功能恢復(fù)時(shí)間相似（中位數(shù)，10天vs 8天），嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率（50例患者中25例vs 49例患者中19例）。對(duì)于最主要的并發(fā)癥，如POPF、DGE和術(shù)后出血，大多數(shù)研究表明，不同手術(shù)方式之間沒(méi)有顯著差異。Song等人[35]在一項(xiàng)匹配的病例對(duì)照隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，在壺腹周圍腫瘤患者中比較腹腔鏡和開(kāi)腹保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，腔鏡組與開(kāi)腹組相比，失血量與并發(fā)癥發(fā)生率相似，術(shù)后平均住院時(shí)間則較短。兩組的手術(shù)切緣和切除標(biāo)本中的淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)差異，總生存曲線無(wú)顯著性差異。Liang等人[48]報(bào)道，LPD主要并發(fā)癥發(fā)生率為33%，明顯高于OPD（17%）。同時(shí)與OPD相比，LPD后再手術(shù)率似乎有增加的趨勢(shì)，但數(shù)據(jù)并無(wú)顯著差異。在多變量分析中，圍手術(shù)期輸血、軟胰腺和壺腹腺癌被確定為主要并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[49]。

8 預(yù)后及長(zhǎng)期生存率

關(guān)于LPD治療胰腺癌的預(yù)后及療效，Croome等人[50]回顧性分析了接受LPD（n=108）和OPD（n=204）治療的胰腺癌患者的資料，就生存率而言，LPD組在前2年的隨訪中與OPD組相當(dāng)。同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)對(duì)于胰腺癌的治療，LPD與顯著延長(zhǎng)的3年、4年和5年生存期相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析[51]對(duì)28項(xiàng)研究包含3543名TLPD患者和36228名OPD患者進(jìn)行分析后顯示，與OPD相比較，接受TLPD的患者術(shù)中失血量較少，輸血率較低，傷口感染率較低，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間較短。此外，TLPD組的R0率和淋巴結(jié)收獲率均高于OPD組。然而，接受TLPD治療的患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于接受OPD治療的患者。Kuesters等人[28]發(fā)現(xiàn)，在他們的胰腺癌患者系列中，LPD和OPD的術(shù)后死亡率和發(fā)病率沒(méi)有顯著差異。LPD手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，如果醫(yī)院在傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有最新的腹腔鏡設(shè)備，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，如果外科醫(yī)生有細(xì)致的腹腔鏡技術(shù)和多學(xué)科協(xié)作，LPD能夠讓患者獲益。

9 問(wèn)題與展望

綜上所述，LPD的手術(shù)流程和術(shù)后管理治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，病例的適應(yīng)癥應(yīng)該由多學(xué)科小組進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，目前大量文獻(xiàn)認(rèn)為將病灶切除作為主要的治療手段，但對(duì)于LPD的適應(yīng)證和影響預(yù)后的因素等問(wèn)題一直在探究。從理論上講，LPD能夠讓患者達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)，盡早的進(jìn)行后期的綜合治療，但對(duì)于胰腺惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有較大的延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但隨著微創(chuàng)外科、術(shù)后快速康復(fù)理念的發(fā)展，LPD會(huì)越來(lái)越多的用于臨床，避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的大切口，切口裂開(kāi)、感染等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腹腔鏡下視野具有放大效應(yīng)，能提高腫瘤根治率。作為外科醫(yī)師，應(yīng)該制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以患者安全為中心，要敢于創(chuàng)新和提高手術(shù)效果，要敢于面對(duì)日新月異的挑戰(zhàn)。相信隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展，醫(yī)師水平的提高，LPD將會(huì)成為一種治療胰頭癌、膽總管末端以及十二指腸壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠讓患者獲得更大的益處。