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    胸外科手術(shù)圍術(shù)期的加速康復(fù)外科研究進(jìn)展

    2021-01-08 22:42:13楊宇蝶
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:胸外科胸腔鏡圍術(shù)

    楊宇蝶, 賈 科

    (1. 川北醫(yī)學(xué)院, 四川 南充, 637000; 2. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心胸外科, 四川 南充, 637000)

    加速康復(fù)外科(ERAS)也稱快通道外科(FTS), 是指通過優(yōu)化的圍術(shù)期諸多處理措施減弱手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),主要包括術(shù)前健康教育、縮短禁食和禁飲時(shí)間、微創(chuàng)手術(shù)方式、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后理療、早期活動等。ERAS的普遍目標(biāo)是縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,降低醫(yī)療成本并最終提高患者圍術(shù)期滿意度。ERAS理念由丹麥學(xué)者Kehlet在1997年首次提出, 2005年,黎介壽[1]將其引入中國,首次應(yīng)用于胃切除術(shù)。ERAS在結(jié)直腸手術(shù)和大關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用最為普遍,之后逐漸擴(kuò)展到心外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等外科領(lǐng)域[2-3]。近年來,ERAS也開始被運(yùn)用于胸外科圍術(shù)期患者中。2009年,國外學(xué)者描述了肺癌患者肺葉切除術(shù)的ERAS護(hù)理[4]。2019年,歐洲成立ERAS協(xié)會后發(fā)布了肺部手術(shù)后ERAS指南。浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院胡堅(jiān)、華西醫(yī)院胸外科車國衛(wèi)團(tuán)隊(duì)在胸外科加速康復(fù)的臨床研究方面已有相關(guān)論述[5-6]。本文搜集了ERAS理念指導(dǎo)下的胸外科圍術(shù)期康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn),并對其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

    1 加速康復(fù)外科在胸外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

    1.1 術(shù)前健康宣教和心理支持

    術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教,囑咐患者做好生理和心理準(zhǔn)備,增強(qiáng)患者對疾病的自我管理能力。在ERAS理念指導(dǎo)下,胸外科除了常規(guī)入院宣教內(nèi)容,還需要對患者進(jìn)行ERAS具體實(shí)施方法的介紹,囑咐戒煙,鼓勵(lì)患者早期下床活動,指導(dǎo)有效咳嗽和呼吸功能鍛煉等[7]。胸外科是一個(gè)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、專業(yè)性強(qiáng)的科室,患者病情重、變化快、護(hù)理難度大。因此,患者提前掌握疾病相關(guān)知識,了解疾病治療流程,對提高醫(yī)護(hù)工作效率顯得十分重要。吸煙會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,更容易發(fā)生手術(shù)部位感染,因此術(shù)前戒煙可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。盡管幾乎所有外科醫(yī)生都建議患者戒煙,但很少有醫(yī)生對患者實(shí)施戒煙計(jì)劃并使用尼古丁或其藥物替代治療。國外一項(xiàng)關(guān)于胸外科醫(yī)生對術(shù)前戒煙實(shí)踐調(diào)查研究[9]結(jié)果顯示, 39.5%的胸外科醫(yī)生會對患者開展戒煙計(jì)劃,僅13.5%的醫(yī)生使用尼古丁替代治療, 5.5%的醫(yī)生使用其他藥物治療?;颊呓錈熯^程中同樣需要醫(yī)務(wù)人員提供咨詢,必要時(shí)給予藥物治療。

    目前,術(shù)前健康宣教已被常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,但其具有盲目性、單一性,缺乏趣味性和有效監(jiān)督,且呼吸功能鍛煉往往需要持續(xù)較長時(shí)間,難以達(dá)到預(yù)期效果。與傳統(tǒng)常規(guī)健康宣教比較,ERAS倡導(dǎo)的多元化健康教育,即口頭宣教、文書宣教、動作示范、多媒體宣教、電話回訪等多種方式相結(jié)合的個(gè)體化宣教方案,可以有效提高患者對疾病的認(rèn)知度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,有效提高醫(yī)患配合度[10-11]。此外,隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床工作人員也可以通過微信平臺為患者提供信息支持,拓寬了患者了解疾病相關(guān)知識的渠道,且不受時(shí)間與空間的限制,減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)[12]。此外,患者可自由保存宣教內(nèi)容,反復(fù)查看,無須支付額外費(fèi)用,節(jié)約治療成本,提高患者的配合程度。

    患者術(shù)前大多存在焦慮情緒,有效的心理輔導(dǎo)可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解緊張情緒,使其積極配合手術(shù)治療。對患者進(jìn)行有針對性的心理開導(dǎo),邀請治療成功的患者做現(xiàn)場報(bào)告,術(shù)前提供信息支持對減輕焦慮情緒均有益[13-14]。

    1.2 患者評估

    術(shù)前需要評估患者手術(shù)獲益與術(shù)后生存風(fēng)險(xiǎn)以決定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療,如進(jìn)行肺因素和非肺因素功能評估,包括心肺運(yùn)動試驗(yàn)、肺一氧化碳彌散量、肺功能檢查、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估等[15-16]?;颊叩脑u估應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期以便醫(yī)護(hù)人員動態(tài)掌握患者情況,根據(jù)患者身體狀況合理調(diào)整治療方案。低肺功能的患者術(shù)后具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,且住院時(shí)間長,醫(yī)療費(fèi)用高,預(yù)后差。

    1.3 圍術(shù)期呼吸功能鍛煉

    胸外科手術(shù)患者尤其是行胸部大手術(shù)后肺功能低下的患者,更易發(fā)生感染,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,圍術(shù)期進(jìn)行呼吸功能鍛煉,可增強(qiáng)呼吸肌肌力,改善肺通氣功能,促進(jìn)患者恢復(fù)。ERAS指導(dǎo)下的3孔胸腔鏡手術(shù)對呼吸功能的鍛煉效果更明顯,可以顯著減少肺部并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,但微創(chuàng)單孔胸腔鏡手術(shù)無此方面的優(yōu)勢[17]?;颊邍g(shù)期可通過腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、激勵(lì)式肺計(jì)量器等方式進(jìn)行呼吸功能鍛煉,以改善患者身體狀況,預(yù)防術(shù)后肺功能下降。

    腹式呼吸可以加深呼吸深度,使氣體交換更充分,同時(shí)減少上胸廓運(yùn)動,從而減少呼吸過程中的能量消耗,緩解患者術(shù)后疼痛和焦慮,加快患者康復(fù)。

    患者行胸部手術(shù)后易導(dǎo)致咳嗽困難。因此,術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練,并使其掌握適當(dāng)?shù)目人苑椒?,促進(jìn)患者肺部膨脹,而且可降低患者肺部感染的概率。主動循環(huán)呼吸技術(shù)(ACBT)是一種更有效的氣道清除方法,可根據(jù)患者自身狀況彈性地調(diào)整訓(xùn)練方法?;颊咄ㄟ^主動或主動輔助完成訓(xùn)練,清除支氣管過多的分泌物,提高排痰能力,有利于低肺容積的外周分泌物排出[18-19]。

    術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練以呼吸擴(kuò)張練習(xí)為主,可以改善心臟負(fù)荷,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[20]。常見的運(yùn)動訓(xùn)練包括爬樓梯、功率自行車、有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練等。研究[21]闡述了肺部手術(shù)患者參與術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練對患者有氧能力、體力活動、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、生活質(zhì)量和病死率均有裨益。臨床研究[22]顯示,成人心胸手術(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)呼吸評估并治療后,呼吸相關(guān)ICU再入院率降低。國內(nèi)也有研究[23]發(fā)現(xiàn),術(shù)前行嚴(yán)格呼吸功能鍛煉,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2天6 min步行試驗(yàn)、術(shù)后第5天氧分壓、術(shù)后住院時(shí)間和胸管留置時(shí)間均優(yōu)于對照組。但術(shù)前肺康復(fù)在康復(fù)方案、介入時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間等方面尚有爭議,仍有待進(jìn)一步研究。LAI Y等[24]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,術(shù)前7 d高強(qiáng)度的肺運(yùn)動方案安全有效,可顯著降低手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.4 手術(shù)方式

    近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)治療中。VATS具有微創(chuàng)、保持胸壁完整性、出血量少、切口疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著不斷的摸索和實(shí)踐,胸腔鏡手術(shù)的方式也在不斷創(chuàng)新,由傳統(tǒng)的小切口發(fā)展為三孔中線,再到單操作孔技術(shù)。單孔胸腔鏡手術(shù)(UniVATS), 僅有1個(gè)操作孔,是一種更為微創(chuàng)的電視胸腔鏡手術(shù),術(shù)中造成的損傷較輕微,術(shù)后恢復(fù)快,因此,在胸外科手術(shù)后的加速康復(fù)中極具優(yōu)勢。2004年, ROCCO G等[25]首次將UniVATS應(yīng)用于肺葉楔形切除術(shù)中,此后UniVATS陸續(xù)被用于胸部疾病診斷和治療中。但UniVATS操作難度大、手術(shù)視野窄,僅對胸膜和縱隔活檢、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺楔形切除術(shù)等肺良性疾病和簡單胸外科手術(shù)適用,而對于肺癌、外傷性血?dú)庑氐葟?fù)雜性胸外科手術(shù)適用性較差。CHUNG J H等[26]研究發(fā)現(xiàn), UniVATS組和傳統(tǒng)VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切除淋巴結(jié)總數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但32例(35.5%)患者在嘗試使用UniVATS設(shè)備過程中,由于胸膜粘連、復(fù)雜炭疽淋巴結(jié)等原因轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)VATS或開胸術(shù)治療。近年來,由于UniVATS技術(shù)發(fā)展迅速,手術(shù)適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大。YAO J等[27]研究發(fā)現(xiàn),與VATS相比, UniVATS清掃淋巴結(jié)數(shù)量與手術(shù)時(shí)間相當(dāng),且術(shù)中失血量和最初24 h內(nèi)總引流量更少。

    1.5 術(shù)后疼痛管理

    胸外科手術(shù)后患者普遍存在術(shù)后疼痛,增高并發(fā)癥的發(fā)生率,延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,不利于患者康復(fù)。目前,臨床倡導(dǎo)使用多模式鎮(zhèn)痛方案,如阿片類藥物、氯胺酮、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚等多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用,也包括多種鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用,如患者自控鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯等[28]。

    ERAS提倡減少阿片類藥物的使用。目前,阿片類藥物仍是緩解疼痛的主要藥物,但有痛覺過敏、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等副作用[29]。術(shù)前預(yù)防性使用COX-2抑制劑或NSAIDs輔助藥物替代阿片類藥物可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。KONG M等[32]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前口服NSAIDS類藥物如塞來昔布或局部浸潤麻醉可以維持鎮(zhèn)痛。TSENG W C等[33]研究證明,開胸手術(shù)時(shí)應(yīng)用芬太尼和低劑量氯胺酮聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案可行。

    胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中,可提供良好的麻醉效果,但使用TEA更易出現(xiàn)體位性低血壓、術(shù)后瘙癢、頭暈等副作用,且硬膜外導(dǎo)管插入具有侵襲性,可能產(chǎn)生硬膜外血腫、神經(jīng)受損等并發(fā)癥[34-35]。此外,導(dǎo)管插入成功與否很大程度上依賴于操作者的技能,并與患者體型和其他身體特征有關(guān),不適用于所有患者[36]。近年來,隨著微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在胸外科的應(yīng)用和超聲技術(shù)的發(fā)展,區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)又回到大眾視野,其中應(yīng)用最廣泛的是胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯[37]。UEDA K等[38]在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在接受VATS的肺癌患者中,肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng),且操作時(shí)間更短。YEUNG J H等[39]研究表明,胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中可降低肺炎和譫妄的發(fā)生率。研究[40]對胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)多次胸椎旁神經(jīng)阻滯,結(jié)果發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)痛效果顯著并可減少嗎啡用量。研究[35]認(rèn)為, TEA是減輕UniVATS術(shù)后急性疼痛的最佳選擇,但由于硬膜外鎮(zhèn)痛阿片類藥使用比率更高,與神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽硐啾? TEA術(shù)后瘙癢發(fā)生率增高。研究普遍認(rèn)為,局部鎮(zhèn)痛可以減少阿片藥物用量,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,但由于操作技術(shù)難度較高以及副作用較多,胸外科醫(yī)師協(xié)會仍推薦使用靜脈自控鎮(zhèn)痛與靜脈注射或口服鎮(zhèn)痛聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛方案。目前,局部鎮(zhèn)痛技術(shù)種類眾多,但關(guān)于各局部鎮(zhèn)痛技術(shù)之間的比較研究較少,適用于VATS手術(shù)的最佳局部鎮(zhèn)痛技術(shù)仍需進(jìn)一步研究。

    1.6 胸腔引流

    留置胸管對患者術(shù)后恢復(fù)不利,容易引起疼痛和傷口感染,但是對于一些術(shù)后有大量胸腔積氣、積液的患者來說,留置胸腔引流管是必要的。因此,應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流裝置,減少引流管數(shù)量,縮短引流時(shí)間等管理方式對于優(yōu)化胸腔引流顯得尤為重要[28]。與傳統(tǒng)水封式引流系統(tǒng)比較,數(shù)字化胸腔引流可以提供實(shí)時(shí)漏氣監(jiān)測并穩(wěn)定負(fù)壓,不妨礙患者活動。同時(shí),該裝置可有效防止胸管堵塞、意外滑脫等不良事件的發(fā)生,為拔管時(shí)機(jī)提供客觀參考依據(jù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為單管引流效果較雙引流管效果差,但也無證據(jù)表明雙引流管效果優(yōu)于單管引流。事實(shí)證明,術(shù)后患者應(yīng)用單胸腔引流管可以縮短引流時(shí)間,并提升舒適度,有利于術(shù)后咳嗽排痰和物理康復(fù)訓(xùn)練,不增高并發(fā)癥發(fā)生率或病死率。引流時(shí)間過長是胸外科手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素之一,對于術(shù)中無漏氣、無出血的患者可以選擇性不留置胸管引流。當(dāng)前對于具體拔管時(shí)機(jī)尚無定論,研究普遍認(rèn)為,胸腔引流量≤100 mL/d才能拔管[40]。

    1.7 肺通氣

    氣管插管是臨床常使用的胸腔鏡手術(shù)通氣方式,然而氣管插管容易導(dǎo)致氣管損傷,引起術(shù)中機(jī)械性肺損傷、咳嗽、呼吸困難等并發(fā)癥,與ERAS倡導(dǎo)理念不符。臨床上已有學(xué)者在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非氣管插管技術(shù),如改用氧氣面罩、喉罩氣道或高流量鼻插管通氣等方式。但非插管技術(shù)的一個(gè)主要問題是術(shù)中可能需要轉(zhuǎn)為氣管插管,這要求治療團(tuán)隊(duì)擁有豐富的術(shù)中插管經(jīng)驗(yàn),并在術(shù)前制訂完善的應(yīng)對方案。

    胸外科手術(shù)的術(shù)中氣道管理多使用單肺通氣方式,以避免術(shù)側(cè)肺膨脹和交叉感染。但該技術(shù)易使未通氣一側(cè)肺的血液未經(jīng)氧合便進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),造成靜脈血摻雜,且因肺組織缺氧、牽張?jiān)斐煞螕p傷。因此,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)單肺通氣管理,如應(yīng)用低潮氣量、肺泡復(fù)張、呼氣末正壓通氣的方式增加吸入氧濃度,或在非通氣側(cè)給予肺持續(xù)氣道正壓供氧等措施以避免單肺通氣時(shí)間過長造成的肺損傷。

    1.8 術(shù)后早期活動

    患者行胸科手術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,患者術(shù)后早期活動可減輕疼痛,增強(qiáng)肌力,擴(kuò)張肺容量,減少胸腔積液,并降低肺部感染的發(fā)生率。ERAS提倡早期活動,逐漸延長下床活動時(shí)間及距離,活動過程中應(yīng)注意穩(wěn)定胸管,并盡量減少活動引起的疼痛。胸部術(shù)后早期活動主要包括運(yùn)動訓(xùn)練、體位變化和呼吸訓(xùn)練。加速康復(fù)外科協(xié)會和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會建議術(shù)后第 1天即可進(jìn)行上下肢被動活動、翻身等呼吸功能鍛煉,以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[41]。目前,研究普遍認(rèn)為,手術(shù)患者可以從早期活動中受益,但早期活動對行胸科手術(shù)后的患者活動能力的影響還需進(jìn)一步證實(shí),臨床對于如何制訂有效的早期活動方案尚未達(dá)成共識。

    2 小 結(jié)

    目前, UniVATS是較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方案,可有效減少氣胸、肺楔形切除術(shù)或肺癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),縮短住院時(shí)間。ERAS的實(shí)施強(qiáng)調(diào)多部門、多科室、多專業(yè)的協(xié)同合作,同時(shí)需要根據(jù)患者身體素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、個(gè)人訴求制訂加速康復(fù)方案。呼吸功能訓(xùn)練能夠改善肺功能,但目前有關(guān)肺康復(fù)、優(yōu)化肺通氣的研究較少,且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前和術(shù)后呼吸治療計(jì)劃及肺功能評估方案。

    綜上所述, ERAS倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛在胸外科圍術(shù)期疼痛管理中應(yīng)用廣泛,能夠減少阿片類藥物用量和副反應(yīng),加速術(shù)后恢復(fù)。ERAS可通過術(shù)前改善患者身體狀況,改善患者肺功能,從而使患者順利接受手術(shù)。但ERAS對患者結(jié)局的影響需要更大規(guī)模的研究進(jìn)行評估。隨著胸外科ERAS國際指南的推出及ERAS理想方案的不斷改進(jìn),胸外科患者術(shù)后應(yīng)用ERAS的獲益將日益顯著。

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