團隊資源管理模式在小兒局部腫物切除術(shù)圍手術(shù)期疼痛中的應(yīng)用

曾煥娣，趙海華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州）

0 引言

疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受[1]。隨著人們對疼痛的深入了解以及更高的舒適體驗需求，現(xiàn)已成為人類的第五大生命體征。傳統(tǒng)疼痛管理僅從醫(yī)護方面對疼痛進行干預(yù)，且大多專注于術(shù)后的疼痛控制，而忽略了病人術(shù)前的疼痛。筆者認為優(yōu)質(zhì)的疼痛護理應(yīng)結(jié)合其生理及治療特點，多學(xué)科合作共同參與患者圍手術(shù)期疼痛管理。團隊資源管理(team resource managementTRM)的概念起源于美國1970年開始的航天總署機組員資源管理 (crew resource management，CRM)課程訓(xùn)練，臺灣醫(yī)策會2008年引口此概念，定名為團隊資源管理(TRM)，期望將TRM的理念及技巧運用于臨床，有效提升團隊合作及工作效率，進而提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[2]。 本院將該管理方法運用于2018年1月1日至2019年6月1日擬行局部腫物切除術(shù)的196名患兒的圍手術(shù)期疼痛管理，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月1日至2019年6月1日行局部腫物切除術(shù)的1-7歲的患兒196人，其中男99例，女97例，平均年齡3.7歲。均采取FLACC評分表[3]，入院時存在疼痛的患兒共35人，其中評分1分有28人，評分2分有7人，疼痛平均分為0.21。

1.2 方法

1.2.1 團隊合作管理的構(gòu)建及職能

（1）病房醫(yī)生：術(shù)前評估局部腫物的位置、深淺及大小，評估疼痛的程度及是否需要采取藥物或者其他的干預(yù)措施以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；術(shù)中盡量采取較小的手術(shù)切口，ZechmeisterJR等[4]研究表明，微創(chuàng)手術(shù)能有效減輕患者術(shù)后疼痛；不斷學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛技術(shù)的進展,實施新術(shù)式及應(yīng)用新藥物時與小組成員特別是藥師和麻醉師探討可能對術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛技術(shù)的影響[5];監(jiān)督并管理圍術(shù)期疼痛治療策略。

（2）麻醉醫(yī)生：負責(zé)對護士、外科醫(yī)師進行急性疼痛管理培訓(xùn);分析在疼痛治療過程中出現(xiàn)的問題,根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)提出符合現(xiàn)階段情況最合適的改進措施;收集和整理外科醫(yī)師對于鎮(zhèn)痛的要求,考慮外科醫(yī)師手術(shù)操作情況;根據(jù)具體情況制定適合自己醫(yī)院的最佳鎮(zhèn)痛策略;定期對相關(guān)證據(jù)進行更新,收集并分析相關(guān)資料,尋找更好的疼痛治療措施[5]。麻醉醫(yī)生術(shù)前需要到病房去評估患者的基本情況，評估其疼痛情況，選擇最佳的麻醉方式及用藥，盡量減輕患兒術(shù)中不適，避免影響手術(shù)；也要判斷術(shù)后是否需要采取鎮(zhèn)痛干預(yù)，如果需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，其應(yīng)記錄術(shù)后應(yīng)用PCA的隨訪情況,及時處理常見鎮(zhèn)痛不良事件如便秘、頭暈、惡心、嘔吐嗜睡、尿潴留等[6]。

（3）護理人員:護理人員在急性疼痛治療過程中發(fā)揮著重要作用，運用PDCA循環(huán)法[7]積極管理患兒疼痛：評估患者疼痛程度、制定疼痛護理計劃、實施鎮(zhèn)痛措施、觀察鎮(zhèn)痛效果并及時評價護理措施;記錄疼痛治療過程中患者的意識狀態(tài)及生命體征; 定期學(xué)習(xí)有關(guān)疼痛治療的知識，熟悉相關(guān)藥物、治療措施以及不良反應(yīng);觀察疼痛治療過程中的并發(fā)癥并及時告知醫(yī)師進行相應(yīng)處理[5]。積極發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，及時進行整理，制定自己的臨床路徑。護士在接到入院通知時要對患兒進行全面評估，根據(jù)患者當(dāng)時的情況利用FLACC評分表對患者進行疼痛初始評分，及時進行相應(yīng)的處理[3]。病房責(zé)任護士需要根據(jù)以往學(xué)習(xí)掌握的有關(guān)疼痛治療和護理的相關(guān)知識對患者進行評估、宣教、干預(yù)、觀察、記錄疼痛治療過程中生命體征變化情況和評價效果，要隨時觀察疼痛治療過程中的并發(fā)癥并及時告知醫(yī)師進行相應(yīng)處理。手術(shù)室護士在收到手術(shù)通知的當(dāng)天晚上即術(shù)前一晚，先查閱手術(shù)麻醉系統(tǒng)了解患者第二日所做的手術(shù)方式并通過病例病程大致了解患者的三史，到病房去具體了解患兒當(dāng)前的情況，以便對第二日手術(shù)做好全面的準備。

（4）藥劑師：主要負責(zé)對醫(yī)生及護士進行各種止痛藥物知識的相關(guān)培訓(xùn)，并起著臨床用藥咨詢作用。在醫(yī)生開具醫(yī)囑后進行審核，如果發(fā)現(xiàn)藥物劑量或用法不當(dāng)，則及時電話通知醫(yī)護人員，暫不發(fā)藥，從而指導(dǎo)監(jiān)督藥物的使用。

（5）家屬：加強對患兒家屬的宣教，增強其識別特殊情況，及時告知醫(yī)生護士，以便及時采取措施干預(yù)。在患兒家屬的協(xié)助之下，可增加患兒的舒適度。

1.2.2 實施方法

對選取的196名患兒依據(jù)FLACC評分表進行疼痛評分，根據(jù)患兒的疼痛評分情況實施針對性的護理干預(yù)措施，及時再評估。同時構(gòu)建一個由病房醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士、藥師及患者家屬組成的團隊。在針對緩解患兒疼痛護理的整個過程中強化團隊關(guān)系，對團隊中的醫(yī)護人員進行?？浦R強化，對家屬則強化其觀察能力。

2 結(jié)果

應(yīng)用TRM模式對196名行局部腫物切除術(shù)的患兒圍手術(shù)期疼痛進行管理，通過準確的評估，及時將患兒信息反饋給病房醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑采取干預(yù)措施緩解患兒的疼痛，術(shù)后初始疼痛平均為1.36分；術(shù)后6h疼痛平均值為1.05分，其中使用PCA的有20人，使用過口服藥物止痛的有9人；疼痛總持續(xù)時間平均為1.86天；出院時仍存在疼痛有18人，評分為1分，患兒總體舒適度提高，家屬對該模式的管理效果基本滿意。但是據(jù)本研究收集的數(shù)據(jù)分析顯示對于局部腫物切除術(shù)的患兒是否應(yīng)用PCA進行鎮(zhèn)痛，對患兒的影響并不顯著。

3 討論

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育強調(diào)個人卓越能力與責(zé)任感，對團隊之間溝通與協(xié)作相對重視不夠。美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(JACHO) 的《重口患者安全事件根本原因報告》顯示：機構(gòu)醫(yī)療失誤事件的原因超過一半以上是因為團隊溝通合作不良[8]。在醫(yī)療護理過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該明確治療目標，組建多學(xué)科團隊，通過良好的有效溝通，共同為患者制定更為完善的個體化的治療護理方案。

綜上所述，運用TRM模式對患兒的圍手術(shù)期疼痛管理，能夠取得良好的效果，縮短患者住院時間，提高其舒適性及家屬滿意度。