急性心肌梗死合并心源性休克的診斷以及治療的研究進(jìn)展

黃斌

(廣西崇左市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，廣西 崇左)

0 引言

導(dǎo)致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期死亡的主要原因之一是心源性休克(cardiogenic shock，CS)[1]。急性心肌梗死患者心臟射血功能減弱明顯，心排血量銳減，血壓降低，心肌缺血更加嚴(yán)重，導(dǎo)致心肌收縮力減小，心排血量降低，形成惡性循環(huán)[2]。周圍循環(huán)和組織低灌注。早期再灌注是一種有效的治療方法，盡管AMI病人中心源性休克的發(fā)生率自1970年代中期以來相對穩(wěn)定，但是短期內(nèi)的死亡率從20世紀(jì)70年代的70%-80%下降至20世紀(jì)90年代的50%—60%。本文就急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展進(jìn)行了研究探討。

1 心源性休克的定義

心源性休克是以顯著并且持續(xù)（超過30min）的低血壓（動(dòng)脈收縮壓低于80 mm Hg）合并心臟指數(shù)的顯著降低（通?！?.2 L／(min·m2)），以及左室充盈壓升高[肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）]≥18 mm Hg]，伴有組織低灌注狀態(tài)，如皮膚濕冷，蒼白和發(fā)紺，尿量顯著減少，意識障礙，代謝性酸中毒。心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克更可能為高齡、有糖尿病史、既往心?；蛘叱溲孕牧λソ叩牟∪恕?/p>

2 心源性休克的發(fā)病機(jī)制

2.1 左心衰竭

心源性休克是左心衰最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。在超過80%的AMI發(fā)生心源性休克的病人中，它與左室心肌廣泛損傷密切相關(guān)[3]。CS患者有一半發(fā)生在6h內(nèi)，約七成患者發(fā)生在24h內(nèi)，早期CS患者病死率更高。心功能嚴(yán)重受損常導(dǎo)致CS，在許多CS患者中，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低較少。在SHOCK試驗(yàn)中，CS患者的LVEF平均約為30%,分布范圍為18%-44%,部分患者心力衰竭，但無CS。另外，一些患者在CS急性期和2周后LVEF相似,表明除左心室心功能下降以外還有其他原因可以導(dǎo)致CS。

2.2 右心衰竭

右心室梗死可以有一系列的臨床表現(xiàn)，從輕微的右心室功能不全到CS,右心衰竭可引起CS,約占AMI所致CS的5%。右心衰導(dǎo)致排血量下降，右心室舒張末壓＞20 mm Hg,右心室壓增高，左心室功能將受到影響?？梢?，對由心衰竭引起的CS給予常規(guī)補(bǔ)液的方法有一定弊端。

2.3 機(jī)械并發(fā)癥

AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥為急性梗死組織的撕裂或者破裂。臨床特征因?yàn)槠屏巡课唬ㄈ轭^肌、室間隔、心室游離壁）不同而多種多樣。

2.4 周圍血管阻力變化、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)

兒茶酚胺、血管加壓素、血管緊張素含量增高是心排血量下降引起的部分變化，外周血管收縮,會增加冠脈和周圍重要臟器的灌注量，心臟后負(fù)荷增大。另外，CS持續(xù)時(shí)間越長，越有可能產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。

3 心源性休克的治療

3.1 綜合治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

美國心臟學(xué)會推薦肺動(dòng)脈導(dǎo)管為I類適應(yīng)證。經(jīng)靜脈將漂浮導(dǎo)管插入至肺小動(dòng)脈，測定各部位的壓力以及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)和PCWP,反映左心功能，綜合治療包括糾正低氧血癥，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，及時(shí)處理心律失常避免血流動(dòng)力受到影響。

3.2 藥物治療

有些藥物具負(fù)性肌力作用，硝酸甘油類藥物會導(dǎo)致血管擴(kuò)張，這兩類藥物盡量避免使用[4]。（1）兒茶酚胺治療：AMI合并CS患者臨床治療以穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、提升心血輸出量為主要目標(biāo)，多數(shù)患者適用于此方案，這種治療方法可以緩解患者心源性休克癥狀，是臨床中AMI合并CS早期治療藥物。研究表明，兒茶酚胺治療AMI合并CS可以取得較理想的結(jié)果，死亡率降低，心律失常的比例降低。一般而言，患者血壓控制在65.0-70.0mmHg，如果患者血壓偏高，可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)至70.0-80.0mmHg。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用兒茶酚胺類藥物治療AMI合并CS會增加臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)生這一擔(dān)憂的原因在于兒茶酚胺類藥物會增加心肌耗氧，影響患者微循環(huán)，因此，可以通過采用小劑量持續(xù)治療的方式降低臨床風(fēng)險(xiǎn)，使治療過程更安全[5]。（2）左西孟旦治療：左西孟旦主要提升患者心肌收縮力水平來治療心力衰竭，見效時(shí)間較短，在治療AMI合并CS患者期間，藥物通過對患者鈣離子結(jié)合信息傳遞功能予以改變，與肌鈣蛋白結(jié)合，使患者心肌纖維蛋白保持穩(wěn)定，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)節(jié)心功能。用左西孟旦治療AMI合并CS生物利用度和半衰期水平均較高，藥物對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有較長的改善時(shí)間。但是臨床研究較少，臨床應(yīng)用于AMI合并CS方面的證據(jù)不足，一些研究顯示，AMI合并CS患者實(shí)施左西孟旦治療可使患者血壓下降，實(shí)際應(yīng)用仍有待研究[6]。（3）磷酸二酯酶抑制劑治療：米力農(nóng)是一種非兒茶酚胺類、非糖苷類的有變力和血管擴(kuò)張作用的磷酸二酯酶抑止劑。它對以下經(jīng)選擇病人有用：利尿劑治療后心衰持續(xù)，無低血壓以及可能從增強(qiáng)收縮力和降低后負(fù)荷中獲益。

3.3 再灌注治療

AMI再灌注治療包括溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(pereutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。據(jù)報(bào)道，AMI患者行PCI治療的比例不斷上升，溶栓治療率下降，CABG治療則保持在4%左右；AMI患者院內(nèi)CS發(fā)病率下降，而入院時(shí)CS發(fā)病率保持不變，提示早期血運(yùn)重建可降低CS發(fā)病率，入院時(shí)CS病死率從73.8%降至46.6%；院內(nèi)CS病死率從60.9%降至48.9%，提示AMI并發(fā)CS后早期血運(yùn)重建對降低病死率有一定效果。ALKK試驗(yàn)證實(shí)癥狀發(fā)生6h內(nèi)行PCI治療，患者病死率最低，在該研究中有約3/4的患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90min。

3.3.1 溶栓治療

溶栓治療越早，獲益越大，癥狀開始2h內(nèi)給藥能取得最佳效果[7]?，F(xiàn)在已經(jīng)明確，溶栓使抬高型心肌梗死病人的血栓性閉塞血管再通，恢復(fù)冠脈血流量可以減少心肌梗死的范圍，改善心肌功能，提高近期和遠(yuǎn)期存活率。GISSI試驗(yàn)的10年隨訪期中主要的降低病死率的效益是在出院前，因?yàn)槿芩ㄖ委熃M和對照組的存活率差異僅在癥狀開始后第1h內(nèi)治療的病人，而在出院時(shí)存活的病人中兩組的存活率無差異。

3.3.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

溶栓的治療有一定作用，因此使用廣泛。PCI治療AMI并CS的作用優(yōu)于藥物治療[8]。多項(xiàng)數(shù)據(jù)分析表明影響長期預(yù)后的因素包括年齡、左心室功能等。溶栓治療的時(shí)間與患者的生存率有很大關(guān)系，但是初期PCI治療的時(shí)間尚未形成統(tǒng)一意見，并沒有單獨(dú)分析AMI并CS患者。

Brodle等研究表明，CS患者再灌注時(shí)間越長，住院病死率越高，早期再灌注的重要性再次得到證明。

3.3.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

盡管手術(shù)中心心臟停搏和低溫等技術(shù)已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但是及時(shí)提供手術(shù)再灌注在邏輯上看是不大可能。因此，符合再灌注條件的抬高型心肌梗死病人的常規(guī)治療是接受溶栓藥物或PCI。然而，有下述指征之一的心肌梗死患者可以考慮做CABG：藥物溶栓或者PCI后還是有持續(xù)或反復(fù)的胸痛，導(dǎo)管檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈解剖有高危病變（如：左主干狹窄），或者有并發(fā)癥如室間隔穿孔，乳頭肌功能不全導(dǎo)致二尖瓣重度反流。持續(xù)重度心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人能從急診血運(yùn)重建中獲益。

3.4 機(jī)械循環(huán)輔助治療

3.4.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)

IABP的工作方式是使主動(dòng)脈內(nèi)球囊在心臟舒張期快速充盈和收縮期快速排空，以此改善冠狀動(dòng)脈血流灌注和冠脈微循環(huán)，減輕心肌缺血，降低心臟后負(fù)荷。IABP用于以下三類病人的治療：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及為完成冠脈造影進(jìn)行必要的循環(huán)支持以評估病變，進(jìn)行下一步的外科手術(shù)干預(yù)。（2）藥物治療無效的心源性休克。（3）其他治療無效的難治性缺血[9,10]。

3.4.2 體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)

ECMO原理是在血泵的驅(qū)動(dòng)下，從靜脈引出血液，通過人工膜肺氧合并清除二氧化碳，將氣體交換后的氧合血液經(jīng)動(dòng)脈回輸體內(nèi)（靜脈-動(dòng)脈模式），提供氧合和循環(huán)支持，以替代心肺功能，救治心源性休克患者。ECMO治療呼吸循環(huán)衰竭效果明顯，負(fù)面作用是患者的病死率較高，并發(fā)癥較常發(fā)生，循環(huán)輔助不夠充分，患者不易搬動(dòng)[11]。

3.4.3 心室輔助裝置

心室輔助裝置采用機(jī)械的方法部分或全部替代心臟做功以維持循環(huán)。左心室輔助裝置的臨時(shí)機(jī)械性支持可為頓抑心肌和冬眠心肌的恢復(fù)爭取時(shí)間。經(jīng)皮左室輔助裝置可經(jīng)左側(cè)股靜脈通過房間隔穿刺送入左心房。然后通過一個(gè)非搏動(dòng)泵將（氧合）血液從左心房送回至股動(dòng)脈。這個(gè)系統(tǒng)可以提供多達(dá)5L/min的血流。另一種經(jīng)皮裝置是一個(gè)跨主動(dòng)脈瓣放置的機(jī)動(dòng)化裝置，能持續(xù)將血流從左心室泵至主動(dòng)脈[12]。

4 心臟移植

Castells等在機(jī)械循環(huán)輔助下行心臟移植術(shù)，11例AMI后出現(xiàn)不可逆CS患者使用心室輔助裝置(AbiomedBVS2500)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長期存活7例，死于腦血管事件2例、死于多器官功能衰竭1例、死于膿毒血癥1例。因此，對于終末期患者，機(jī)械循環(huán)輔助對心臟移植具有一定的作用。

5 干細(xì)胞移植

心衰的重要因素之一是心肌梗死患者心肌細(xì)胞不可逆死亡。雖然現(xiàn)在不再認(rèn)為心肌細(xì)胞是終末分化細(xì)胞，但是由于細(xì)胞丟失量大，僅僅靠自身細(xì)胞本身難以代償心肌梗死造成的細(xì)胞丟失和間質(zhì)破壞，而且細(xì)胞增殖只是發(fā)生于灌注良好的梗死邊緣區(qū)。而傳統(tǒng)的治療方法并不能使缺失的心肌細(xì)胞再生。干細(xì)胞移植可能成為治療心肌梗死新的方法[13]。

6 預(yù)后

CS急性期患者病死率高達(dá)約50%，年齡、LVEF等都可能對病死率產(chǎn)生影響，早期血運(yùn)重建對年齡大的患者也非常有益[14，15]。AMI后早期血運(yùn)重建可減少CS的發(fā)生，發(fā)生CS后早期血運(yùn)重建可使病死率降低。心室輔助裝置改善血流動(dòng)力學(xué)的作用比IABP更理想，但其提高長期生存率的效果是否優(yōu)于IABP還需要研究。