急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制及診療研究進(jìn)展*

董 磊 江新泉

1.公共衛(wèi)生學(xué)院，山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)科院），山東 泰安 271016；2.山東頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院檢驗科，山東泰安 271200

1 流行病學(xué)簡述

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種心肌急性缺血性壞死，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AMI患者通常存在一定程度的冠狀動脈病變病理學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)AMI發(fā)病時，患者表現(xiàn)為冠狀動脈血供急劇減少或中斷，進(jìn)而形成一種心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終形成心肌壞死，是冠心病中較為嚴(yán)重的一種［1-2］。流行病學(xué)研究顯示［3］，AMI的發(fā)病率在近30年來一直呈現(xiàn)增長趨勢，主要影響因素包括經(jīng)濟(jì)、社會以及人類生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變等，我國流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，2002—2017年AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢，從2005年開始，AMI死亡率呈快速上升趨勢，2013年農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率超過城市平均水平［4］；而另一項報告顯示［5］，我國高血壓患病人數(shù)比例大約在25%左右，高血壓作為AMI的危險誘因之一，代表著我國AMI的診治工作正面臨著更為嚴(yán)峻的形勢。而《中國心血管健康與疾病報告2019概要》的統(tǒng)計顯示，自2004年以來，AMI患者的住院費(fèi)用正在以36.46%的年均增長速率上升。2012年北京AMI患者的總住院費(fèi)用達(dá)6.9億元，校正通貨膨脹后，較2007年增加56.8%［6］，由此可見AMI給社會人口經(jīng)濟(jì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)外關(guān)于AMI的診治工作一直在有序進(jìn)行，本研究將介紹目前研究進(jìn)展以及最新研究思路等。

2 AMI的病因研究

目前認(rèn)為，動脈粥樣硬化及動脈栓塞是AMI的主要致病原因，其誘因及危險因素包括高血壓、飲食結(jié)構(gòu)不合理、應(yīng)激反應(yīng)、過度勞累、吸煙、酗酒等。

2.1 高血壓

高血壓是冠心病的主要危險因素，急性心肌梗死是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。高血壓促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化，是急性心肌梗死發(fā)生的重要獨(dú)立危險因素，對急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均產(chǎn)生不利影響。隨著血壓水平的升高，心肌梗死的危險性就會增加。

2.2 飲食結(jié)構(gòu)不合理

目前，臨床研究將AMI的發(fā)生原因總結(jié)為動脈粥樣硬化以及動脈內(nèi)栓塞等，而引起上述現(xiàn)象的首要影響因素則為飲食［7-8］；高脂食物攝入引起的血脂濃度上升是人體血栓形成的最主要原因，血脂濃度過高時，人體血液表現(xiàn)為高黏稠度，冠狀動脈狹窄形成的概率升高，一旦血栓形成，血液灌注量減少，心肌將形成大面積的缺血，引發(fā)心肌梗死［9-10］。而在Witham等［11-12］的研究報道中提到，高亮氨酸飲食對于AMI發(fā)生后的患者具有心肌損傷修復(fù)作用，目前該機(jī)制正在進(jìn)一步的研究中。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

極端情緒引發(fā)的AMI在臨床上常見，以中老年患者為主要發(fā)病群體，例如極度緊張、憤怒、悲傷等均可能發(fā)生AMI，這種機(jī)制被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)引起的短時間內(nèi)快速心肌缺血現(xiàn)象，在Margherita等［13-14］的研究結(jié)果中顯示，AMI患者在發(fā)作時的氧化應(yīng)激反應(yīng)十分明顯，這種應(yīng)激反應(yīng)還帶來了炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6等的升高，可能加重心肌損傷程度。

2.4 過度勞累

過度勞累主要指大量運(yùn)動、體力勞動之后出現(xiàn)的全身肌肉高度緊張的疲態(tài)，致使人心臟長時間處于高負(fù)荷運(yùn)作狀態(tài)，此時人體血液循環(huán)加速且耗氧量上升［15-16］，尤其在中老年患者群體中，過度勞累引起的AMI非常常見，主要是由于大多數(shù)患者可能存在有不同程度的冠狀動脈基礎(chǔ)性病變［17-18］。

2.5 吸煙

吸煙可以增加炎癥標(biāo)志物纖維蛋白原濃度和C反應(yīng)蛋白的濃度，從而增加了血小板聚集性、血細(xì)胞比容，并且降低纖溶活性，從而加速了血栓的形成；其次，吸煙降低了血HDL-C水平，導(dǎo)致胰島素敏感性降低，從而通過降低Vc濃度導(dǎo)致抗氧化能力下降而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)粥樣斑塊的形成，并且煙草中的尼古丁通過興奮交感神經(jīng)，增加心肌耗氧量，促使外周血管和冠狀動脈收縮，同時一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合導(dǎo)致血液攜氧能力下降，引起粥樣斑塊形成。

2.6 酗酒

酗酒使心率增快、血壓升高而增加心肌耗氧。也可與其他危險因素共同作用誘發(fā)冠脈痙攣而導(dǎo)致心肌梗死。

3 AMI的診斷研究進(jìn)展

生物標(biāo)志物對AMI具有十分重要的診斷價值，目前報道的生物標(biāo)志物除肌鈣蛋白外，還有其他可作為AMI患者病情評估的特異性標(biāo)志物。

3.1 C肽

在人體胰島素原分子中，用于連接胰島素A鏈、B鏈的連接肽即為C肽，是活性多肽中的一種，C肽通過與細(xì)胞膜上特異性受體相結(jié)合，可達(dá)到激活人體內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）與細(xì)胞鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（PP2B）的作用，從而使一氧化氮（NO）水平上升［19-20］。C肽可以證明是ST段抬高AMI后不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子，Narayan等［21］的研究表明在單因素分析中，C肽是死亡率（危險比高達(dá)5.98）的顯著預(yù)測因子；在多因素分析中，C肽表現(xiàn)出了相同的預(yù)測結(jié)果（危險比為3.03），同時C肽、N-末端前B型利鈉肽采用急性冠脈事件全球注冊評分進(jìn)行評價，在受試者工作特征曲線下面積之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這種結(jié)果在國內(nèi)外的多項報道中均得到了類似效果［22-25］。而關(guān)于C肽引起AMI的機(jī)制，研究顯示［26-27］，NO是一種依賴性血管舒張因子，其具備有明顯的誘導(dǎo)血管擴(kuò)張作用，且由于C肽性質(zhì)穩(wěn)定，在臨床檢測方法中容易被準(zhǔn)確檢測，因此其水平對AMI的發(fā)生存在一定診斷效能［28］。

3.2 心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）

Glatz等［29］最早報道了一種脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）的AMI診斷方法，其研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者體內(nèi)的FABP在其發(fā)病后發(fā)生了明顯上升現(xiàn)象，采用FABP作為AMI患者的診斷指標(biāo)具有敏感性，且靈敏度明顯高于肌紅蛋白，同時，F(xiàn)ABP的升高現(xiàn)象在AMI出現(xiàn)的早期就會發(fā)生上升，具備特異性，與臨床其他標(biāo)志物相似；不同的是，F(xiàn)ABP在AMI發(fā)生后的患者血漿中表達(dá)比肌紅蛋白升高發(fā)生時間更早，因此可以更早地檢測到AMI［30-31］。FABP用于診斷AMI的優(yōu)點(diǎn)在于，肌紅蛋白等診斷指標(biāo)大多是通過腎臟清除進(jìn)行自主清除，避免了患者合并有嚴(yán)重腎病時可能出現(xiàn)表達(dá)異常而導(dǎo)致的診斷結(jié)果偏差［32］。盡管FABP的檢測具有上述優(yōu)點(diǎn)，但也有研究提出了該指標(biāo)的檢測缺點(diǎn)，即FABP的檢測過程主要在單克隆抗體的血漿酶免疫傳感器檢測系統(tǒng)中進(jìn)行，檢測成本高、速度慢［33-34］。H-FABP是心肌脂肪酸代謝過程中所涉及的一種低分子量蛋白質(zhì)。H-FABP在人體心肌細(xì)胞、腎臟、大腦以及骨骼肌中均有所分布，其中在心肌細(xì)胞中分布最多［35］。研究顯示［36］，AMI發(fā)生時，人體血液中會釋放大量HFABP，使得其血液水平迅速升高。H-FABP是心肌細(xì)胞中含量非常豐富的細(xì)胞質(zhì)蛋白，是低分子量蛋白FABP家族的一部分［37-39］，該蛋白被認(rèn)為是細(xì)胞質(zhì)中關(guān)鍵的脂肪酸載體蛋白，從低分子量和胞質(zhì)位置的特點(diǎn)來看，H-FABP在細(xì)胞損傷發(fā)生后不久迅速從細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中，然而，H-FABP作為心肌梗死評估的心臟損傷標(biāo)記物，目前已有多篇報道研究對其診斷有效性進(jìn)行了評估。在Jacobs［40］等的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，AMI患者在心肌梗死形態(tài)學(xué)改變形成之前，H-FABP便會出現(xiàn)升高，因此認(rèn)為HFABP對AMI的早期診斷具有研究價值。而在Navarro等［41］開展的一項最新的實(shí)驗中使用了兩種不同的針對人H-FABP的單克隆抗體的組合對HFABP進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)H-FABP的診斷效能明顯更優(yōu)；但對于類似的結(jié)果，已有多項研究認(rèn)為，HFABP對AMI患者的診斷效能可能缺乏特異性，在其他冠狀動脈狹窄而引發(fā)胸痛的疾病當(dāng)中，H-FABP同樣可能出現(xiàn)升高［42-45］。

3.3 高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）

肌鈣蛋白T與上述兩種指標(biāo)類似，是早期臨床上對AMI患者進(jìn)行診斷的指標(biāo)之一。Meune等［46］臨床研究表明，AMI患者起病時其血清肌鈣蛋白T的中位水平顯著上升，甚至有的患者升高至大約83 pmol／L；但肌鈣蛋白T與成熟的診斷標(biāo)志物N末端腦鈉肽前體相比，并未顯著提高患者診斷結(jié)果，即使是將兩者結(jié)合起來采用聯(lián)合診斷的方法，整體診斷效能依舊未有明顯改變。同時，有類似的研究報道建立了肌鈣蛋白T與N末端腦鈉肽前體在AMI患者預(yù)后評估工作中的風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者所建立的風(fēng)險模型在確定的時間變量軸上并未表現(xiàn)出明顯的預(yù)測效果，而后者則表現(xiàn)出了明顯的預(yù)測效果，盡管如此，肌鈣蛋白T與N末端腦鈉肽前體并不能作為AMI患者早期診斷的特異性指標(biāo)［47-48］。hs-cTnT是一種約37KD的蛋白，該指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)的器官高度特異性［49］；研究顯示，hs-cTnT在AMI患者病起初期的升高跡象明顯，與肌鈣蛋白T類似，但不同的是，hs-cTnT主要以結(jié)合型在人體的心肌細(xì)胞中進(jìn)行表達(dá)［50］，正常的健康人體在未出現(xiàn)有心臟及周圍血管病變的情況下并不會在血液中分泌hs-cTnT，只有當(dāng)患者出現(xiàn)有心肌細(xì)胞膜缺血，心肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死后，hs-cTnT才會透過破損的心肌細(xì)胞膜而釋放入人體的血液循環(huán)，最終被檢出［51-52］。

除了生物標(biāo)志物外，目前臨床還會結(jié)合影像學(xué)技術(shù)對AMI患者進(jìn)行全面診斷，常用的有超聲造影、MRI等［53-55］，通常采用生物標(biāo)志物與影像學(xué)結(jié)合的方式綜合考慮得出診斷結(jié)論［56］。

4 AMI的治療研究進(jìn)展

4.1 疼痛管理

對于AMI的治療而言，患者入院后的疼痛管理是至關(guān)重要的，因為疼痛與交感神經(jīng)的激活有關(guān)，交感神經(jīng)會引起血管收縮，增加心臟的負(fù)荷［57］。通常，阿片類藥物（如嗎啡）是AMI患者入院即刻治療最常用的鎮(zhèn)痛藥［58］。然而，嗎啡的使用與給藥過程較慢，同時還存在延遲起效的缺點(diǎn)，加之部分患者可能存在口服抗血小板藥物的治療需求，嗎啡在AMI患者疼痛管理中的作用一直存在爭議，失敗的疼痛管理可能影響易感個體的最終療效［59-60］。

4.2 給氧

對于AMI發(fā)作后入院治療時間過長的患者，一般需要實(shí)施給氧治療，尤其是血氧飽和度＜90%的低氧患者［61］。但有證據(jù)表明，高氧可能對無并發(fā)癥的AMI患者有害，可能是由于高氧會造成心肌損傷增加［62］。因此，當(dāng)血氧飽和度＞90%時，不推薦常規(guī)氧療。同時，在患者氧療的過程中，應(yīng)隨時觀察機(jī)體反應(yīng)情況，動態(tài)調(diào)整氧療輸入量［63］。

4.3 建立緊急醫(yī)療系統(tǒng)

緊急醫(yī)療系統(tǒng)的建立對于AMI患者的治療尤為重要。一個高效的緊急醫(yī)療系統(tǒng)建立應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：①在轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)運(yùn)AMI患者的過程中，應(yīng)避免繞過系統(tǒng)的平行回路［64］。②救護(hù)車系統(tǒng)在AMI患者的早期管理中具有關(guān)鍵作用，它不僅是一種運(yùn)輸方式，而且是一種診療系統(tǒng)，為此，應(yīng)在救護(hù)車內(nèi)建立診斷設(shè)備，對于AMI早期診斷、分類和治療具有積極作用；研究報道認(rèn)為，緊急救護(hù)中心的所有救護(hù)車都應(yīng)配備心電圖記錄器、除顫器，同時，出勤時救護(hù)車內(nèi)還應(yīng)配備一名接受過高級生命維持訓(xùn)練的臨床工作人員［65-66］。③護(hù)理人員在緊急醫(yī)療系統(tǒng)所提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量決定了患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的診治效果；護(hù)理人員的培訓(xùn)需要涉及疾病識別、氧療、疼痛管理、生命支持等專業(yè)的培訓(xùn)［67］。④護(hù)理人員在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中實(shí)時記錄心電圖，并對其進(jìn)行解釋以及數(shù)據(jù)傳輸，以便冠狀動脈院內(nèi)護(hù)理單元的工作人員對心電圖進(jìn)行實(shí)時檢查與判斷，加快AMI患者的診斷效率［68］。⑤培訓(xùn)對于溶栓藥物的安全有效使用也同樣重要，由于院前給予患者溶栓藥物要求護(hù)理人員能夠初步判斷患者病情，在結(jié)合患者心電圖的基礎(chǔ)上給予患者適量溶栓藥物，能夠在一定程度上緩解患者缺血狀況，因此建議對護(hù)理人員進(jìn)行溶栓藥物使用的專業(yè)培訓(xùn)［69］。

4.4 再灌注治療-經(jīng)皮冠狀動脈介入

在AMI患者出現(xiàn)癥狀后的12 h內(nèi)，如果能盡可能快地確診，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是首選的再灌注策略［70］。目前臨床研究普遍認(rèn)為，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的AMI患者死亡率較低［71］。研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實(shí)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與溶栓相比較，治療速度更快，死亡率更低［72-73］。然而，在某些情況下，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并不能成為第一選擇，最典型的，對于嚴(yán)重的AMI患者，在其入院過程中若出現(xiàn)有病情進(jìn)展迅速、癥狀加重明顯的，溶栓治療應(yīng)是首選治療方法［74］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)的時間延遲性也一直是研究者們所提出的爭議點(diǎn)［75-77］。

5 總結(jié)與展望

AMI患者在我國臨床心內(nèi)科患者中屬于主要群體，隨著我國人口老齡化以及人口飲食結(jié)構(gòu)等因素的不斷變化，未來AMI患者的診治工作仍會充滿挑戰(zhàn)，而對于臨床工作者而言，所要完成的工作也會不斷增多。我國關(guān)于AMI患者的研究正在有序進(jìn)行中，相信在不久的將來，我國也將建立一套完整的AMI診治體系，改善患者生命質(zhì)量。