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    微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值*

    2021-08-26 01:45:32
    關(guān)鍵詞:足踝融合術(shù)創(chuàng)傷性

    徐 棟

    寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院骨科,山東 寧陽(yáng) 271400

    足踝部作為連接小腿與足部的負(fù)重關(guān)節(jié),創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic arthritis)發(fā)病率較高,病理變化為軟骨退變、增生和骨化,可以出現(xiàn)酸脹疼痛、功能受限、關(guān)節(jié)變形等臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的保守治療難以緩解其疼痛及改善足踝功能[2]。開(kāi)放手術(shù)一度成為治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法,但具有出血多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已成為治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的新方法。為此,本研究回顧分析對(duì)比關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的治療結(jié)果,探討微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2017年2月—2019年5月寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院收治的43例足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者,全部患者均接受單側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù),其中23例接受關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)(微創(chuàng)組),20例接受開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(開(kāi)放組)。微創(chuàng)組中男15例,女8例,年齡50~75歲,平均年齡(61.5±5.3)歲;病損部位:左踝10例,右踝13例。開(kāi)放組中男13例,女7例,年齡51~75歲,平均年齡(61.8±5.8)歲;病損部位:左踝9例,右踝11例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①有踝關(guān)節(jié)慢性損傷史或外傷史,表現(xiàn)為不同程度的疼痛、背伸、腫脹或關(guān)節(jié)畸形,診斷明確;②入組前患者經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效;③X線檢查觀察到關(guān)節(jié)間隙變窄或消失,關(guān)節(jié)邊緣粗糙并形成骨贅,軟骨下骨關(guān)節(jié)面硬化、損壞嚴(yán)重且有骨質(zhì)增生;④病例及隨診資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患者有手術(shù)禁忌證,如活動(dòng)性、感染性疾病,嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全;②鄰近關(guān)節(jié)有骨性強(qiáng)直不宜行關(guān)節(jié)融合術(shù);③患者存在認(rèn)知功能障礙,無(wú)法配合完成手術(shù)治療;④健側(cè)踝關(guān)節(jié)有強(qiáng)直者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病部位及程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    1.2.1 微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 患者保持仰臥位,術(shù)前標(biāo)記踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志及血管、神經(jīng)走行,全組采用硬膜外麻醉,患肢于手術(shù)床邊懸空,以踝穴的前內(nèi)、前外頂角作為手術(shù)入路,保持踝關(guān)節(jié)固定在跖屈位,手術(shù)的過(guò)程中持續(xù)灌洗等滲鹽水。置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔,采用刨削器徹底清理內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面,包括增生水腫滑膜、碎裂的軟骨、骨贅及軟骨下硬化骨,顯露脛骨遠(yuǎn)端及內(nèi)外踝,軟骨下骨刨削1~2 mm,直至確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位及良好咬合,確保踝關(guān)節(jié)處于中角直立位,用2枚克氏針交叉貫穿脛距關(guān)節(jié)固定,使用套管將修整的自體髂骨置入踝關(guān)節(jié)融合部實(shí)施填充,術(shù)中X線透視鑒定導(dǎo)針位置正確,然后沿克氏針攻入2枚0.7 cm空心螺釘加壓固定,逐層縫合切口完成關(guān)節(jié)融合術(shù)。

    1.2.2 開(kāi)放組踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 患者平臥位,全身麻醉,選擇踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口,逐層分離切開(kāi),于骨膜下剝離腓骨,至踝上6~7 cm處將腓骨斜行切斷并下翻,顯露踝關(guān)節(jié),同微創(chuàng)手術(shù)清除異常組織,并修整骨端。若頸距關(guān)節(jié)接觸不嚴(yán)密,應(yīng)將削除外踝穴、內(nèi)踝穴的軟骨面,使距骨背側(cè)的圓頂和脛骨遠(yuǎn)端穹窿滿意接觸。通過(guò)傳統(tǒng)脛骨滑移技術(shù),在脛骨下段取4.0 cm×2.5 cm大小的脛骨皮質(zhì)板形成骨槽。然后置踝關(guān)節(jié)處于中立位,在與脛骨骨槽垂直對(duì)應(yīng)的距骨體及頸部鑿一隧槽,尺寸與脛骨骨板相對(duì)應(yīng)。上下翻轉(zhuǎn)脛骨骨板,鑲嵌于脛骨與距骨的骨槽中。在足底部將1枚彎型交鎖髓內(nèi)釘穿入,使得頸距關(guān)節(jié)固定,維持踝關(guān)節(jié)跖屈0°~10°,將截骨時(shí)修整下來(lái)的自體骨及異體骨填充踝融合部,用螺釘固定脛腓聯(lián)合,術(shù)畢時(shí)拍攝X線片,確定踝關(guān)節(jié)為中角直立位,將切口關(guān)閉,完成手術(shù)。兩組手術(shù)完成后均采用石膏固定,術(shù)后6周內(nèi),利用雙拐輔助活動(dòng)并避免負(fù)重,術(shù)后第7周起足趾有限負(fù)重,至3~6個(gè)月后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重,石膏固定3個(gè)月,術(shù)后定期隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo)

    對(duì)比兩組患者術(shù)后1天及7天的疼痛評(píng)分差異,術(shù)后6個(gè)月和1年的骨性融合率差異,兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年三個(gè)時(shí)點(diǎn)的美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分的變化,評(píng)分越高,表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,其中骨性融合率計(jì)數(shù)組間比較采用χ2檢驗(yàn),而疼痛評(píng)分、AOPFAS評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若P≤0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較

    微創(chuàng)組患者術(shù)后1天和7天的疼痛評(píng)分分別為(4.18±1.10)分和(1.55±0.52)分,均低于開(kāi)放組的(5.54±1.15)分和(3.45±0.58)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

    表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

    組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后7天微創(chuàng)組23 4.18±1.10 1.55±0.52開(kāi)放組 20 5.54±1.15 3.45±0.58 t-3.959 -11.327 P <0.001 <0.001

    2.2 兩組術(shù)后骨性融合情況比較

    微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月的骨融合率高于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),兩組術(shù)后1年的骨性融合率相同。見(jiàn)表2。

    表2 兩組骨性融合情況對(duì)比[n(%)]

    2.3 兩組AOFAS評(píng)分比較

    兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);微創(chuàng)組術(shù)后1年的AOFAS評(píng)分明顯高于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表3。

    表3 兩組圍手術(shù)期AOFAS評(píng)分對(duì)比(±s)

    表3 兩組圍手術(shù)期AOFAS評(píng)分對(duì)比(±s)

    組別 n 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年微創(chuàng)組23 41.61±3.62 66.76±4.29 77.55±5.70開(kāi)放組 20 41.42±4.15 65.52±3.34 66.49±4.55 t 0.160 1.046 6.977 P 0.873 0.302 <0.001

    3 討 論

    足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要病因是關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、創(chuàng)傷和承重失衡。病程過(guò)長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨變性、壞死等損傷[4]。主要表現(xiàn)為活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)畸形等,最終出現(xiàn)活動(dòng)性骨痛、關(guān)節(jié)攣縮、頑固性疼痛及活動(dòng)受限[5],病理基礎(chǔ)為軟骨增生骨化、關(guān)節(jié)退變等[6]。對(duì)足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括藥物治療、理療、矯正畸形等,但療效不確定[7];手術(shù)治療方法包括踝關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形、全踝關(guān)節(jié)置換等術(shù)式,值得注意的是全踝關(guān)節(jié)置換雖然在緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面具有一定優(yōu)勢(shì),但費(fèi)用昂貴、手術(shù)指征嚴(yán)格,且有神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨折、假體松動(dòng)及脫位等并發(fā)癥,限制了臨床應(yīng)用。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)方法,但可以終止病變,解除局部疼痛,效果可靠,費(fèi)用較低[8],尤其適用于踝關(guān)節(jié)面增生嚴(yán)重、畸形明顯及對(duì)線不良的病例[9]。缺點(diǎn)在于需要逐層切開(kāi)行外踝截骨,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。目前,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)鏡輔助下和開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是兩種主要且成熟的手術(shù)方式[10-11]。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合屬于微創(chuàng)手術(shù),僅在前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)開(kāi)窗進(jìn)入,在處理關(guān)節(jié)面時(shí)使用電動(dòng)刨削器清除軟骨及軟骨下骨質(zhì),能夠較完整地保留各骨輪廓,利于骨端解剖對(duì)位和良好關(guān)節(jié)融合角度,有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間,具有創(chuàng)傷小、活動(dòng)早、疼痛輕、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的最佳術(shù)式[12]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)逐漸成熟,在創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)患者中運(yùn)用廣泛,并表現(xiàn)出極佳的治療效果[13]。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有切口小、術(shù)后感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),患者術(shù)后預(yù)后情況良好[14]。

    本研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后,微創(chuàng)組術(shù)后1天和7天的疼痛評(píng)分為(4.18±1.10)分和(1.55±0.52)分,均低于開(kāi)放組的(5.54±1.15)分和(3.45±0.58)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,效果顯著;微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月的骨性融合率為82.61%,明顯高于開(kāi)放組的35.00%的融合率;微創(chuàng)組術(shù)后1年AOFAS為(77.55±5.70)分,明顯高于開(kāi)放組的(66.49±4.55)分。說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)治療足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎能夠減少創(chuàng)傷程度、快速康復(fù),具有較高的實(shí)用價(jià)值。但是微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有一定的局限性,如受關(guān)節(jié)鏡角度限制以及嚴(yán)重畸形的病例難以糾正踝關(guān)節(jié)對(duì)線不良等。同時(shí),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度較大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),手術(shù)技術(shù)要求高,不利于臨床推廣。而開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有創(chuàng)傷大、疼痛重、早期骨性融合率低、延遲活動(dòng)等弊端,因此對(duì)于活動(dòng)量大的人群不太適用[15]。不過(guò)對(duì)于晚期病例,由于踝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重,開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)仍是首選術(shù)式。值得注意的是,術(shù)前應(yīng)制定周密的術(shù)式計(jì)劃,術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)中立位,避免植骨塊植入后引起足下垂或足內(nèi)外翻畸形;復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識(shí),避免血管、神經(jīng)損傷。

    綜上所述,微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較開(kāi)放式手術(shù)在提高早期骨性融合率及改善足踝功能方面更具優(yōu)勢(shì),并可降低術(shù)中出血量,縮短手術(shù)和住院時(shí)間。本研究病例數(shù)較少,無(wú)法較好地清除混雜因素,尚需要今后大樣本的對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證,為微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)提供更加科學(xué)的理論依據(jù)。

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