趙凱教授垂黃清脈沖劑治療冠心病經(jīng)驗采擷

楊洋，葉曉輝，趙凱通信作者)

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750003；2.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710100；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院,寧夏 銀川 750003)

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病[1]。CHD是現(xiàn)代社會死亡率升高的主要原因,其患病率、病死率逐年增加,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)藥通過臨證加減而靈活運用,能夠全方位調(diào)節(jié)人體陰陽氣血,臟腑氣機(jī),祛邪而不傷正,在治療CHD方面發(fā)揮了重要作用，故被廣泛應(yīng)用。

1 病因病機(jī)

CHD在中醫(yī)古籍中沒有明確的命名，根據(jù)CHD臨床表現(xiàn)常將其歸屬于中醫(yī)“真心痛”、“心卒痛”、“喘息心痛”、“怔忡”、“胸痹”、“驚悸”、“厥心痛”、“痰飲”、“水腫”、“ 脈痹”等范疇。中醫(yī)對于CHD的認(rèn)識最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴づK氣法時論》言：“心病者，胸中痛，脅下痛，膺肩背胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。漢代張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》言:“夫脈當(dāng)取太過不及, 陽微陰弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其陰弦故也”,認(rèn)為心陽不足致陰寒內(nèi)生,下焦陰實之邪上乘陽位,邪正相搏,陽氣不通,故發(fā)為胸痹心痛。清代王清任《醫(yī)林改錯》言:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管;血中無氣,必停留而瘀……血盈則暢,血虧則遲……肝屬木, 木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”,認(rèn)為氣滯血瘀是本病的致病因素?？傊嗅t(yī)認(rèn)為CHD的病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛主要包括氣虛、陽虛，標(biāo)實主要為氣滯、寒凝、血瘀等。

2 辨治特色

2.1 中西結(jié)合

現(xiàn)代研究表明：動脈粥樣硬化是心血管疾病共同的病理改變,其病理特征表現(xiàn)為動脈血管壁脂類物質(zhì)堆積,逐漸形成斑塊,導(dǎo)致動脈管腔狹窄甚至堵塞,影響局部甚至全身組織血供不足而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[2]。1999年Ross[3]等提出了動脈粥樣硬化的“損傷反應(yīng)”學(xué)說, 此后越來越多的研究提出動脈粥樣硬化過程是一個血管損傷后的炎癥反應(yīng)過程。與此同時，研究發(fā)現(xiàn)多種原因引發(fā)的炎癥細(xì)胞激活,使斑塊內(nèi)炎癥持續(xù)浸潤,粥樣斑塊消蝕、裂解,導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[4], 與“熱毒內(nèi)蘊”[5]類似，如Madpd等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病局部斑塊的溫度比周圍正常血管更高，溫度升高與巨噬細(xì)胞數(shù)量上升緊密相關(guān)。

導(dǎo)師依據(jù)“心為火臟”的中醫(yī)理論，結(jié)合西醫(yī)動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)學(xué)說與中醫(yī)熱毒的關(guān)系，綜合現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味的飲食習(xí)慣，多靜少動的生活方式，提出冠心病患者多因水濕精微運化失調(diào)，濕聚成痰，痰濕郁久化熱、熱灼血結(jié)而成瘀致病，認(rèn)為冠心病的發(fā)病與熱毒內(nèi)蘊密切相關(guān)。

2.2 清法為主

中醫(yī)藥治療冠心病多以行氣、活血、益氣、溫陽為主。導(dǎo)師認(rèn)為痰、熱、濕三邪為冠心病致瘀之主邪。因此在治療上主張以清法為主。中醫(yī)清法是清廣義之邪，清致病之邪氣及因邪而生的各種病理產(chǎn)物，即清外來之邪及內(nèi)生邪毒。導(dǎo)致CHD的一切因素都可以認(rèn)為是毒邪，以痰、熱、瘀三邪為主。而清法不僅可以清除血管腔內(nèi)瘀滯的邪毒，在傳統(tǒng)活血化瘀的基礎(chǔ)上增加了升清、降濁之效，清除瘀滯邪毒的同時，又修復(fù)了血管腔內(nèi)的損傷，祛邪與修復(fù)并用，打破了常規(guī)活血化瘀法只祛邪的局限。這與西醫(yī)有關(guān)治療CHD的觀點不謀而合，有其一定的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論。清法主要是采用清熱燥濕、清熱解毒、清熱軟堅、清瀉祛毒、清濁化毒、清瘀蕩毒等藥物以消除病邪的治療方法，并非是單一的清熱解毒。使邪去則瘀無所致，毒去則損無所因。

2.3 上焦清心

心為火臟，主血脈，以陽氣為用，燭照萬物，凡脾胃之腐熟運化，腎陽之溫煦蒸騰，以及全身的水液代謝、汗液的調(diào)節(jié)等均需心陽的作用。心陽為陽氣之源，心的陽氣能推動血液循環(huán)，使之生機(jī)不息[7]。但是，或因事繁勞心，或因思慮用腦，容易造成心火亢盛，灼血成瘀。因此，導(dǎo)師認(rèn)為中醫(yī)藥治療冠心病清心火尤為重要，避免心火亢盛，熱毒內(nèi)蘊心絡(luò)。清心之味首推“苦”，因此，導(dǎo)師自擬“垂黃清脈沖劑”用藥以苦寒涼為主。以苦參為君藥。苦參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其味苦、性寒,入心經(jīng)，具有清熱燥濕的功效，故可清心火，解熱毒。另一方面，苦參具有利尿的作用，且心與小腸相表里，可通過利小便的作用，使心火有所出路。現(xiàn)代研究也表明，氧化苦參堿具有對抗急性心肌缺血損傷，改善心肌細(xì)胞功能，減輕心肌細(xì)胞水腫等功效，因此在心血管疾病治療方面具有一定功效[8]。另外，臣以丹參，該藥最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》, 性微寒、味苦,可歸為脾、腎、肝、心經(jīng)，具有清心除煩、涼血消癰、調(diào)經(jīng)、活血化瘀等功效。與苦參相伍，清心瀉火，活血祛瘀。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：丹參中的有效成分能夠抑制氧自由基的形成,同時可將自由基清除,因此可降低丙二醛和過氧化氫含量,并促使超氧化物歧化酶活性提升,從而穩(wěn)定細(xì)胞膜,抑制脂質(zhì)過氧化,避免炎癥損傷內(nèi)皮細(xì)胞,又能促使白細(xì)胞介素減少,達(dá)到有效抑制炎癥反應(yīng)的目的[9]。

2.4 中焦疏肝

根據(jù)中醫(yī)五行生克關(guān)系及未病先防、既病防變的治病原則，導(dǎo)師在治療冠心病時，考慮到心為肝之子，子病及母，且肝主疏泄，藏血，清大腸、小腸之氣，若肝氣疏，氣血暢，則五臟六腑功能運行正常，主張清心養(yǎng)肝。因此，方用垂盆草作為另一君藥。垂盆草，甘、酸、涼，歸肝、膽、小腸經(jīng)，能清熱解毒，利濕?！短鞂毐静荨分^其“利小便，敷火瘡腫痛，湯火癥；退濕熱，兼治淋癥?！?現(xiàn)代藥理研究表明，垂盆草有一定抑菌作用而且對實驗性肝損傷有保肝降酶作用，還能顯著抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)[10]，用之可清邪護(hù)肝解毒。此外，臣以水蛭，水蛭，咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥之功能。現(xiàn)代藥理研究證明，水蛭具有較強的抗凝血作用，對血小板聚集有明顯的抑制作用，抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)，降低血脂，消退動脈粥樣硬化斑塊，抗心律失常，能使心電圖 T 波 ST 段明顯改變[11]。

2.5 下焦泄熱

“垂黃清脈沖劑”用大黃作為組方的又一君藥，意在引熱下行，使熱毒從下焦得以所出。大黃性苦寒，歸胃、大腸、脾、肝、心包經(jīng)，具有逐瘀通經(jīng)、涼血解毒、瀉熱通便之功?！侗静荨分^其“蕩滌腸胃，推陳致新”，而且“調(diào)中化食，安和五臟”，為推陳致新，安和五臟之圣品?，F(xiàn)代藥理研究證實大黃及其有效成分能夠抗冠狀動脈痙攣、抗血栓形成從而發(fā)揮抗心肌缺血作用。大黃蒽醌衍生物能顯著抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性,降低血壓, 減輕心臟后負(fù)荷, 起到心肌保護(hù)作用[12]。是治療CHD的重要藥物。

2.6 寒熱并調(diào)

趙凱教授通過多年臨床經(jīng)驗的積單純的以熱治寒，以寒治熱。在處方遣藥上主張寒熱并用，通過藥物的相累，認(rèn)為疾病大多錯綜復(fù)雜，很少有單純的熱證或寒證。因此，用藥也不會是互作用，最終使其各得其所，發(fā)揮減毒增效的治療作用。故見垂黃清脈沖劑以附子為佐藥。一方面，本方雖基于“心為火臟”的理論，針對心火易亢的病理特性，以清法為主要治法，重在清心火。但大量寒涼藥物的運用容易損傷人體陽氣。附子味辛，甘，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛的功效。用在此方，意在反佐清熱太過，損傷陽氣；一方面，附子通行十二經(jīng)脈，可助余藥各歸其經(jīng)，更好的發(fā)揮療效。

3 驗案舉隅

患者沈某某，女，60歲，2019年4月15日初診。患者心前區(qū)憋痛4年余，近2周加重。就診所見：心前區(qū)憋悶，時有刺痛，頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、眼前黑矇感，伴惡心嘔吐，無頭痛，納食正常，入睡困難，多夢，時有噩夢，二便調(diào)，舌淡紅有裂紋苔黃膩，脈細(xì)滑。胸部CT軸位平掃示：主動脈及冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)。頸部血管彩超示：無名動脈多發(fā)斑塊（狹窄率＜50%）。導(dǎo)師中醫(yī)辨病辯證分析：患者中老年女性，心前區(qū)憋悶、刺痛，中醫(yī)辨病胸痹。頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、眼前黑矇感，伴惡心嘔吐，考慮脾失健運，痰濁上蒙清竅所致。入睡困難，多夢，時有噩夢，考慮心腎不交所致。舌淡紅有裂紋苔黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨證：痰熱瘀結(jié)證。病機(jī)：脾失健運，聚濕生痰，郁久化熱，痰熱互結(jié)。治以清心瀉肝，活血祛瘀。藥用：苦參、丹參、垂盆草、大黃、附子、柴胡、黃芩、黃芪、當(dāng)歸、龍骨、茯苓、桂枝、干姜、三七、炙甘草，7劑，每日1劑，早晚溫服。

2019年4月22日復(fù)診，心前區(qū)憋悶明顯減輕，頭暈未作，腰背酸痛，睡眠改善，二便調(diào)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。藥用：苦參、丹參、垂盆草、附子、柴胡、黃芩、酸棗仁、茯神、茯苓、桂枝、姜半夏、薤白、水蛭、葛根、路路通、炙甘草，7劑，每日1劑，早晚溫服。

2019年4月29日隨訪，諸癥均明顯改善，納可，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。

按

本例患者，冠心病病史4年余，就診時心前區(qū)刺痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。導(dǎo)師處方以苦參、垂盆草、大黃為君藥，意在清心瀉火，活血祛瘀。臣以黃芪、丹參、柴胡、黃芩、葛根、路路通、水蛭、炮山甲，輔助君藥，引藥歸經(jīng)，益氣活血通絡(luò)。佐以茯苓、澤瀉、瓜蔞、姜半夏化痰祛濕，桂枝、干姜、薤白，化氣行水，運用附子反佐寒涼藥物的寒涼之性太過。患者伴有睡眠障礙，方用酸棗仁、茯神、石菖蒲、首烏藤安神定志?？v觀全方，以清新瀉火為主，兼以溫陽化氣，祛痰除濕，看似治法矛盾，實則各司其職，最終達(dá)到陰陽平衡，邪去病愈的目的。

4 討論

冠心病作為常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅國民健康。中醫(yī)學(xué)在冠心病的治療中發(fā)揮了日益重要的作用，對于中醫(yī)藥治療冠心病的作用機(jī)制研究越來越多。趙凱教授將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病發(fā)病機(jī)制的研究相結(jié)合，認(rèn)為熱毒是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵因素，心為火臟，心火易亢，煉液成痰，痰火互結(jié)，最終致瘀。此觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)學(xué)說具有一致性。垂黃清脈沖劑組方側(cè)重清瀉心肝之火，兼以祛濕活血化瘀，臨床療效明顯，有關(guān)該方對冠心病炎癥因子的作用機(jī)制的研究也在進(jìn)行中，我們期望該方的臨床應(yīng)用，能為中醫(yī)認(rèn)識與治療冠心病提供更多的診療思路。