經(jīng)皮椎體重建治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥滲漏的研究進展

任守平，金鴻賓

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院骨傷科，天津300400； 2.天津醫(yī)院創(chuàng)傷中心，天津300202）

經(jīng)皮椎體骨水泥重建可迅速緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起的疼痛，防止長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量［1］，已成為OVCF最常用的治療方式［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP） 在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）的基礎(chǔ)上，用球囊預(yù)擴張使椎體撐開復(fù)位，為骨水泥的低壓灌注和均勻分布提供了條件。但是，骨水泥滲漏作為其主要并發(fā)癥［3－4］，仍然是影響療效的核心問題之一。本研究就近年來經(jīng)皮椎體重建治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥滲漏的相關(guān)文獻進行分析，以期臨床對該并發(fā)癥的預(yù)防有所裨益。

1 PKP 水泥滲漏的危險因素

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體重建最常見的并發(fā)癥，而且骨水泥肺栓塞、神經(jīng)損害等其他并發(fā)癥多數(shù)也是在骨水泥滲漏的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的［5］。滲漏輕者常無臨床癥狀，也無須特殊治療。但是，椎管內(nèi)、神經(jīng)根管及靜脈內(nèi)的嚴重滲漏可導(dǎo)致神經(jīng)受損、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥［6］。

文獻報道，骨水泥滲漏的發(fā)生率由4.8%～76%不等［7－8］，有研究將3034 例PKP 手術(shù)患者納入Meta分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏總發(fā)生率為7%［9］，但是僅有0.3%的滲漏病例出現(xiàn)了有癥狀的并發(fā)癥。另一方面，多數(shù)學(xué)者認為由于PKP 經(jīng)過球囊預(yù)撐開，椎體內(nèi)有比較規(guī)整的空腔形成，骨水泥灌注壓力降低，充填比較均勻，骨水泥滲漏的發(fā)生率要比PVP 明顯低［10］。

骨水泥滲出的途徑主要在椎體皮質(zhì)骨折裂隙、椎間靜脈、椎基靜脈和穿刺針道［11］。按照骨水泥滲漏的位置可分為椎管內(nèi)滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間靜脈血管滲漏和針道內(nèi)滲漏等類型［12］；其中以靜脈血管滲漏最為多見［8，13］。不難理解，椎體骨折越是嚴重越易發(fā)生水泥滲漏，尤其是椎體后方皮質(zhì)骨或終板有破損者滲漏風險越高［3，14］。研究結(jié)果顯示，椎體骨折的嚴重程度與骨水泥的注入量是發(fā)生滲漏的關(guān)鍵危險因素［15－16］。

2 骨水泥滲漏的預(yù)防

2.1 術(shù)前全面的分析評估

術(shù)前借助CT（computed tomography）、MRI（magnetic resonance imaging）、BMD（bone mineral density）影像檢查對骨折的類型、椎體周圍血管分布、椎體形態(tài)特征等進行全面分析、測量，制定針對性的操作方案對并發(fā)癥的預(yù)防起至關(guān)重要的作用［17］。同時，通過BMD 檢查準確了解患者骨質(zhì)疏松的程度，因為椎體骨密度越低，越容易出現(xiàn)椎體周壁和終板的破裂從而發(fā)生滲漏；同時，重度疏松所容納骨水泥的量也相應(yīng)增多［18］。對于椎體壓縮超過原高度一半、爆裂性骨折、或伴有附件骨折及已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者則不適合行經(jīng)皮椎體重建術(shù)［19］。

2.2 穿刺與撐開復(fù)位

不同個體、不同節(jié)段椎體以及不同骨折類型，其穿刺均有所不同。穿刺前對骨折椎體進行透視定位，在取得標準的正側(cè)位顯像基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)前測量分析，確定準確的穿刺點和進針角度，盡可能減少因X 線投照傾斜造成誤導(dǎo)而至穿刺發(fā)生偏差。目前，除上胸椎有人取經(jīng)橫突上緣椎弓根外側(cè)路徑穿刺外，胸腰段椎體穿刺針進針點位于正位椎弓根影的外上象限。進針后有兩個節(jié)點需要仔細觀察把控：一是當正位透視穿刺針針尖接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位透視針尖應(yīng)抵達椎體后壁；二是正位透視見針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與正中線之間時，側(cè)位透視應(yīng)針尖應(yīng)在椎體前中1/3 交界處（PVP 最佳灌注點），并在椎體上下終板的中間位置［20］。進針時力求穩(wěn)、準，一次成功，避免反復(fù)調(diào)整。確認穿刺準確無誤后置入工作套管，使套管尖端居椎體后緣骨皮質(zhì)前方3～5 mm，再插入手捻鉆擴孔深入，至椎體前1/3，然后置入球囊，使球囊的位置在椎體的前中部、接近中線位置。排盡球囊內(nèi)的空氣，C 臂監(jiān)視下緩慢進行擴張撐開復(fù)位。達到以下指征之一即停止擴張：骨折已復(fù)位；球囊與椎體周壁皮質(zhì)或終板接觸；球囊達到最大壓力（原則上不超過300 psi）；球囊達到最大容積（造影劑液體量不超過3 mL）。

2.3 骨水泥灌注技巧

2.3.1 骨水泥灌注的時機 傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥的缺點：黏度低易滲漏、聚合放熱、無生物活性不能被吸收降解、強度高與松質(zhì)骨差異大、毒性反應(yīng)以及過敏反應(yīng)等。PMMA 在20 ℃室溫下固化時間大致需要15 min，溫度越高固化時間越短。在與單體混合后的初期為粥狀，非常稀薄，流動性大，此時進行灌注極易流動擴散滲漏到靜脈及皮質(zhì)骨裂隙外等低壓力區(qū)。因此有學(xué)者嘗試利用溫度與時間對骨水泥聚合過程的影響，在不同溫度階梯下或分期調(diào)制骨水泥，用不同黏度的骨水泥進行分期灌注，取得了滿意的防滲漏效果。也就是先以少量粥狀期后期（拔絲期早期）高黏度的骨水泥灌注，透視下見骨水泥到達椎體皮質(zhì)骨時暫停注入，待所注入骨水泥聚合反應(yīng)1～2 min 后再以低溫狀態(tài)或新調(diào)制的低黏度骨水泥充分灌注完成椎體重建，以期達到封堵骨折裂隙、椎體內(nèi)靜脈血管從而降低滲漏風險的目的［21－22］。

2.3.2 骨水泥注入量 不同節(jié)段、不同個體胸腰椎椎體大小各不相同，骨折壓縮程度不同、椎體骨密度不同復(fù)位需要的骨水泥量差異較大［23］。Nieuwenhuijse MJ 等［24］通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，當平均骨水泥/椎體體積之比小于22%時，骨水泥/椎體體積比與骨水泥滲漏發(fā)生率不呈正相關(guān)性，但當超過該22%比值時，骨水泥滲漏的發(fā)生率會顯著上升。任虎等［25］研究也認為有無椎體后壁破壞和骨水泥注射量與滲漏密切相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，一是骨水泥注入量＞4 mL 時，滲漏率達72.1%；二是椎體壓縮率＞25.0%時，滲漏率達71.4%［8］。隨著注入量的增加灌注壓力隨之升高，彌散范圍則越廣，發(fā)生滲漏的可能性也越大［26］。但是在文獻中也有骨水泥注入量較大療效滿意的報道，李斌田等［27］在一組伴有椎體內(nèi)裂隙征的壓縮性骨折進行PKP的對比治療中，無裂隙組骨水泥的注入量平均在6.5 mL。

2.3.3 新型材料的應(yīng)用 由于PMMA 屬于低黏度骨水泥，從粥狀期聚合至較高黏度的拉絲期速度快、可操作時限短，且易受體溫影響。新一代的骨水泥不僅黏度提高，聚合熱反應(yīng)顯著降低，后期還可吸收骨改建。新型高黏度Cortoss 骨水泥是由雙酚A 甲基丙烯酸縮水甘油酯及其衍生物雙酚A 甲基丙烯酸乙氧基酯為樹脂基質(zhì)，加入生物活性陶瓷的復(fù)合而成。與傳統(tǒng)PMMA 相比，Cortoss骨水泥聚合過程中最高溫度較低、抗壓強度較大、抗彎模量降低。Cortoss 聚合過程中最高度為29.9 ℃，而PMMA 的峰值溫度可達62.3 ℃或更高。是近似于人體骨質(zhì)的生物活性材料，有較好的手術(shù)安全性［28］。

盡管PKP 用球囊擴張在一定程度上降低了骨泥滲漏發(fā)生率，但過度擴張撐開、大量注入骨水泥仍有發(fā)是滲漏、后期鄰椎骨折的高危。針對撐開復(fù)位的方法，近年開發(fā)了新一代擴張器，包括復(fù)位與固定分步操作的Kypho 球囊、Jack 擴張器，復(fù)位與固定一體化操作的Pillar 椎體支柱塊、Vesse1-X 骨材料填充系統(tǒng)和Catheter fabric 系統(tǒng)等。但目前還沒有廣泛應(yīng)用于臨床。

3 結(jié) 語

綜上，椎體周壁破壞、骨水泥用量增加、粥狀骨水泥注射和椎體重度壓縮骨折是導(dǎo)致骨水泥滲漏的主要危險因素。只要術(shù)前充分了解患椎特點，全面的分析評估，制訂合理的手術(shù)方案，術(shù)中精準穿刺，正確把握骨水泥的注射時間和注射量，可以最大限度地減少骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。