中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘思路探析

白震寧，王海萍

（1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012； 2.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619）

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。氣道對多種刺激呈現(xiàn)高反應性，病理生理特征是廣泛可變的可逆性氣流受限，隨著病程的延長，可出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)的改變即氣道重塑。支氣管哮喘屬中醫(yī)學“哮病”范疇，其病理因素以痰為主，其發(fā)生是宿痰伏肺，遇誘因或感邪誘發(fā)，以致痰氣博結(jié)、壅阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆所致。本研究就中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘思路報道如下。

1 中醫(yī)學對支氣管哮喘的認識

《內(nèi)經(jīng)》中無哮病病名，但類似哮病的特征有散在的記載。如《素問·陰陽別論》曰：“……起則熏肺，使人喘鳴”，喘鳴即指呼吸急促而有痰鳴聲，雖泛指多種疾病所引起的癥狀，但亦包括哮病在內(nèi)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇：“咳而上氣，喉中有水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵鞔_指出哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”的治療原則，并將本病成為一個獨立的病名?！夺t(yī)學正傳》進一步對哮與喘做了明確的區(qū)別，指出：“哮以聲響言，喘以氣息言。”后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，一般統(tǒng)稱哮喘，簡名“哮病”“哮證”。哮病的病位主要在肺，涉及脾腎。其病理因素以痰為主，如朱丹溪所云：“哮喘專主于痰?！碧档漠a(chǎn)生主要由于肺不能布散津液，脾不能輸化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”。其發(fā)病機制主要歸納為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。

哮病發(fā)作期為內(nèi)伏之痰，遇感觸發(fā)，發(fā)作時痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺氣升降失常，以致于痰鳴吼響，氣急短促。發(fā)作時以邪實為主，可分為寒哮、熱哮、寒包熱哮，發(fā)作遷移不愈，正氣耗傷，則表現(xiàn)為虛哮。間歇期以正虛為主，哮病久發(fā)，氣陰兩傷，肺脾腎俱衰，故以正虛為主。大發(fā)作期正虛與邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。若腎虛氣損，不能攝納肺氣，氣浮于上，不能斂降，久發(fā)可演變?yōu)榉蚊洝?/p>

1.1 哮病發(fā)作期

哮病的治療應以發(fā)作時治標，平時治本為原則。發(fā)作時以邪實為主，治當祛痰利氣、攻邪治標，在分清輕、中、重的基礎上，應辨別寒哮、熱哮、痰哮，或寒包熱哮，而分別制定不同的治療方法。同時注意觀察其病機轉(zhuǎn)化，有無合并氣滯、血瘀的病理變化。若哮病持續(xù)不緩解，痰液黏稠，可形成“痰栓”，進一步加重痰瘀氣阻的情況，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、肺氣上逆的證候表現(xiàn)。在實際臨床中，在利氣化痰的基礎上加用活血化瘀之品?？商岣忒熜В钛鏊幙蓭椭麣饣邓幰赃_氣血暢行、肺氣宣統(tǒng)的目的。痰瘀阻肺不僅是哮病反復發(fā)作的根源，而且也是哮病遷延不愈，繼發(fā)肺氣腫、肺心病的重要病理基礎。

1.2 哮病緩解期

哮病反復發(fā)作，則由實轉(zhuǎn)虛，而虛實?？苫橐蚬霈F(xiàn)正虛邪實，而見痰氣瘀阻、肺腎兩虛、攝納失常之虛哮，治宜扶正祛邪兼施。平時以正虛為主者，當區(qū)別肺脾腎三虛，予補肺、健脾、益腎為法，在治療過程中，以腎虛為根本，緊緊抓住“腎為氣之根”和解決“腎不納氣”這個關(guān)鍵。用補腎療法防治本病，效果良好。補肺健脾可用玉屏風散、補肺湯、六君子湯等，常用中藥有人參、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮等。現(xiàn)代研究證實，補脾益氣藥能提高人體的免疫機能，增強新陳代謝。補腎的有效方藥有腎氣丸，常用的補腎滋陰中藥有熟地、女貞子、沙參、菟絲子、補骨脂、蛤蚧、五味子等。

中醫(yī)藥在哮病緩解期的治療中有獨特的優(yōu)勢，常見的有效方法有穴位貼敷療法、針灸療法、埋線、穴位注射等療法。其中以穴位貼敷及針灸療法在臨床應用更廣泛，療效更佳。穴位貼敷療法是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機結(jié)合，是一種融經(jīng)絡、穴位、藥物為一體的復合性治療方法。該療法療效顯著，且無創(chuàng)傷、無痛苦，無明顯不良反應。針灸療法是一種治療哮喘的傳統(tǒng)治療方法，有研究表明針刺能明顯減少支氣管肺泡灌洗液中白細胞與嗜酸性粒細胞數(shù)目，改善炎細胞浸潤，從而緩解哮喘的臨床癥狀。灸法包括普通艾灸、藥物灸、麥粒灸、熱敏灸、溫和灸等。

2 西醫(yī)學對支氣管哮喘的認識

目前支氣管哮喘的長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者受益。治療哮喘的藥物分為控制性藥物和緩解性藥物?？刂菩运幬镏饕委煔獾缆匝装Y，需要長期治療，又稱為抗炎藥；而緩解性藥物則按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，又稱為解痙平喘藥。目前臨床用于治療支氣管哮喘的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類藥物及抗膽堿能藥。糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的藥物，激素通過作用于氣道炎癥形成過程中的諸多環(huán)節(jié)，其可通過多種調(diào)節(jié)方式進行基因抑制及抑制相關(guān)炎癥因子表達而發(fā)揮抗炎作用［1］，分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）全身不良反應少，局部抗炎作用強，成為目前哮喘長期治療的首選藥物。β2受體激動劑主要通過激動氣道上的β2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少生物介質(zhì)的釋放，從而起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用。分為短效β2受體激動劑（shortacting beta2 agonist，SABA）和長效β2受體激動劑（long-acting beta2 agonist，LABA）。SABA 為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，SABA 應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。速效吸入型β2受體激動劑在哮喘的慢性治療中對哮喘癥狀及氣道高反應性的控制療效欠佳［2］。LABA 又可分為快速起效和緩慢起效，適用于哮喘反發(fā)作以及哮喘夜間或清晨發(fā)作或加劇的患者，對嗜酸粒細胞（eosinophils，EOS）釋放的炎性介質(zhì)也具有調(diào)節(jié)作用［3］。LABA 與ICS 聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。白三烯調(diào)節(jié)劑通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，并可有效降低中、重度或嚴重哮喘患者的糖皮質(zhì)激素用量［4］。常用的藥物有孟魯司特和扎魯司特。茶堿類藥物通過抑制磷酸二酯酶提高細胞內(nèi)CAMP 濃度，增強呼吸肌力量，有舒張支氣管和氣道抗炎作用。而較低濃度的茶堿應用時可體現(xiàn)抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用［5］。有口服、靜脈劑型，茶堿的不良反應較多，嚴重者可引起抽搐乃至死亡?？鼓憠A能藥通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力，從而舒張支氣管，減少黏液分泌，分為SAMA 與LAMA。但抗膽堿能藥對氣道炎癥及哮喘的速發(fā)、遲發(fā)相反應無明顯作用［6］，常用的有異丙托溴銨和噻托溴銨。

3 中西醫(yī)結(jié)合互補治療支氣管哮喘思路

3.1 哮喘急性發(fā)作期

哮喘急性發(fā)作期分為輕度、中度、重度、危重度4 個級別。輕度者給予吸入SABA，效果不理想可加緩釋茶堿片或短效抗膽堿能藥物。同時配合對證中藥湯劑。屬于寒哮者，治以溫肺散寒、化痰平喘，方用射干麻黃湯加減。屬寒包熱者，治宜解表散寒、清化痰熱，方用越婢加半夏湯或小青龍加石膏湯加減。中度者吸入SABA，聯(lián)合吸入SAMA及激素混懸液，可聯(lián)合茶堿類注射液，若效果差者應盡早口服激素，必要時吸氧。中藥除用上述對證方藥外，對屬熱哮者，治宜清熱宣肺、化痰定喘，方用定喘湯加減。屬于痰哮者，治宜滌痰除壅、利氣平喘，方用三子養(yǎng)親湯加葶藶子、厚樸、射干等。重度至危重度者，西藥持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合SAMA、激素混懸液以及靜脈給予茶堿類藥物及激素、吸氧，必要時補液、糾正酸堿失衡及機械通氣治療。中藥除按上述進行辨證論治外，對于辨證屬虛哮者，治宜補肺納腎、降氣化痰平喘，方用平喘固本湯。對于喘脫危證，治宜補肺納腎、扶正固脫，方用回陽救急湯合生脈散。

在急性發(fā)作期屬于熱哮若兼表寒外束、肺熱內(nèi)郁者，可加石膏配麻黃解表清里；肺氣壅實，痰鳴喘息不得平臥者，加葶藶子、地龍瀉肺平喘。

3.2 哮喘緩解期

支氣管哮喘在慢性持續(xù)期分為5 級，每級都按需使用短效β2受體激動劑，2 級以上分級根據(jù)病情使用控制性藥物，控制性藥物有ICS、LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、抗IgE 治療等。當哮喘達到控制之后并能維持至少3 個月以上，可考慮降級治療。哮病緩解期中醫(yī)治療應注意區(qū)別寒熱兼夾轉(zhuǎn)化、分虛實兼顧標本。支氣管哮喘臨床辨證論治要注意區(qū)別寒證與熱證的兼夾轉(zhuǎn)化，如感受外邪誘發(fā)者，寒哮久郁可以化熱而形成寒熱夾雜證或熱哮。熱哮遷延日久，陽氣漸衰，亦可轉(zhuǎn)而寒化，表現(xiàn)為寒哮。哮喘發(fā)作時以邪實為主，但亦有正虛者，或虛實夾雜者。緩解期以正虛為主，或虛實夾雜。臨床治療應注意標本兼顧，即發(fā)作時治標顧本，平時治本顧標。緩解期扶正治本，對于預防哮喘的發(fā)作具有重要意義，包括補土生金法、補脾益氣法、肺腎雙補法、脾腎雙補法等。

總之，哮病反復發(fā)作，從實轉(zhuǎn)虛。故治療大法，以發(fā)作時治標，平時治本為法，發(fā)作時攻邪，分清寒、熱、痰、瘀，有表證時兼以解表，平時治本，分別采用補肺、健脾、益腎的方法。同時注意分清陰陽，給予不同的治療方法。在臨床實際工作中可采用標本同治，宣、降、納并用的治療策略，治療效果較強而持久。

4 支氣管哮喘的中西醫(yī)結(jié)合治療切入點剖析

支氣管哮喘的中西醫(yī)結(jié)合治療是一個有機的整體綜合治療，不應是簡單的西醫(yī)加中藥的簡單的堆砌、疊加。臨床上治療支氣管哮喘中西醫(yī)各有優(yōu)勢。西醫(yī)往往控制哮喘癥狀較快，但長期運用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動劑等藥物有一定的不良反應。中醫(yī)治療哮喘，其控制癥狀雖不如西醫(yī)那樣迅捷，但其可以從整體進行調(diào)整，不僅可以減輕癥狀，而且可以消除病理產(chǎn)物，縮短療程，增強體質(zhì)，提高抗病能力，預防復發(fā)。因此努力探討中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘的臨床切入點具有重要的意義。

4.1 從患者的病情輕重來入手

支氣管哮喘患者的病情輕重分期決定著目前中西醫(yī)治療的側(cè)重點。若患者屬于重度至危重度急性發(fā)作期哮喘，患者呼吸困難顯著，生命體征不穩(wěn)，病情嚴重。無論從西醫(yī)解決患者的急危重癥的角度，還是依照中醫(yī)“急則治其標”的原則，都應馬上給予吸氧、生命支持、藥物治療。此時西藥應以解痙平喘、抗炎藥物的霧化吸入及靜脈給藥為主，配合一些化痰宣肺定喘的中藥，則可以較理想的控制病情，改善癥狀，減少并發(fā)癥和病死率。在患者急性發(fā)作期病情屬于輕中度者，則以中西并重的治療策略。在西醫(yī)治療的基礎上，給予清化痰熱、化痰泄?jié)?、降逆平喘的中醫(yī)治法，一般病情可以得到較快控制。到了哮喘慢性持續(xù)期，應給予抗炎藥物維持治療，必要時給予控制癥狀的藥物；而中醫(yī)在此期則有較明顯的優(yōu)勢，在標本同治的基礎上，給予宣、降、納并用的治療策略，并可給予如穴位貼敷、針灸按摩等中醫(yī)外治的治療方法，往往可以取得明顯的治療效果。

4.2 從患者的年齡、基礎狀況、基礎性疾病入手

人是一個有機的整體，部分患者往往在患有支氣管哮喘的同時，又合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎性疾病，或患者年歲大，身體狀況差等。此時在改善患者基礎狀況、緩解患者癥狀、調(diào)節(jié)患者免疫、促進患者逐漸康復等方面，中醫(yī)藥可發(fā)揮獨特優(yōu)勢。在基礎西醫(yī)治療的基礎上可給予健脾、補肺、益腎、固本培元、平調(diào)陰陽的辦法，從根本上益氣扶正，改善病情。

4.3 從脾胃論治支氣管哮喘的角度入手

“脾為生痰之源”。脾運失司在哮喘發(fā)病中起到重要的作用，脾健胃納正常，氣機升降有序，則肺氣宣發(fā)肅降才能如常。脾胃氣虛，肺氣不足，衛(wèi)外不固，痰濁內(nèi)生，導致哮喘發(fā)作，日久則又可加重脾胃氣虛?，F(xiàn)代醫(yī)學已明確，食管反流、食物過敏、腹壓增高均是引起哮喘發(fā)作或加劇的重要因素。所以從脾論治哮喘是中醫(yī)理論的特點，也是哮喘緩解期機體調(diào)整、免疫增強、防治復發(fā)的重要治法。治療方面可選用如異功散加平喘化痰藥物或參苓白術(shù)散加減，痰濁明顯則可選用二陳湯、三子養(yǎng)親湯等，脾虛明顯則用六君子湯。常用的中藥如黨參、白術(shù)、黃芪、白術(shù)、薏仁、陳皮、茯苓、半夏等。

4.4 從哮喘與瘀血的關(guān)系入手

丹溪云：“哮喘專主于痰。”可見痰對于哮病產(chǎn)生的重要性。痰濁郁久，會影響到脈絡，脈絡不通，血運不暢，可導致瘀血的產(chǎn)生。痰瘀阻肺，形成哮病“夙根”，因此無論在哮喘發(fā)作期或是緩解期，都可適當加用活血化瘀之品，做到“氣、痰、瘀”同治。常用活血養(yǎng)血藥物有當歸、川芎、丹參、桃仁等。實驗研究證實，活血化瘀類藥物能夠降低IgE 水平、拮抗血小板激活因子、改善微循環(huán)、舒張支氣管平滑肌，起到改善病情的作用。

4.5 從肺與大腸相表里理論入手

肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導、排泄，肺主肅降有序，則大腸傳導正常。痰濁壅肺而腑氣不通是哮喘常見的病理狀態(tài)，可適當加入通腑泄熱、潤腸通便之品，如大黃、瓜蔞、枳實、桃仁、火麻仁等，使腑氣通暢，肺氣得以肅降，哮喘得以更好控制。

4.6 從肺與肝的關(guān)系入手

在平時臨床治療中，往往容易忽視肝在本病發(fā)病過程中的作用。該類患者氣喘的產(chǎn)生主要源于肝郁氣滯、肝火上炎、肝陰血不足。臨證中在一般常用治療哮喘方法的基礎上配合以疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法，效果尚好。常用的各種方法有疏肝平喘法，藥用香附、郁金、枳殼等；清肝平喘法，藥用桑白皮、連翹、梔子等；養(yǎng)肝平喘法：藥用沙參、玄參、地骨皮、麻黃等。

4.7 從哮喘與免疫相關(guān)入手

典型的季節(jié)性哮喘與過敏因素密切相關(guān)，患者因體質(zhì)因素易于過敏，接觸塵螨、花粉、藥物等物質(zhì)后引起支氣管平滑肌痙攣和管腔變窄。此種異常改變與患者的免疫異常相關(guān)，故在臨床選用藥物時可選用抗過敏方劑，用藥包括銀柴胡、炒防風、五味子、甘草，以達到解痙平喘、抗過敏之功。治療哮喘時隨癥加用鉤藤、薄荷、蟬蛻等，上述藥物的藥理研究發(fā)現(xiàn)均有抗變態(tài)反應的作用。

4.8 從哮喘與激素依賴入手

糖皮質(zhì)激素是控制支氣管哮喘的主要藥物，其具有抗炎、抗免疫反應等作用，與平喘藥物聯(lián)合使用，效果良好。但使用時間過長，用量過大，可導致體內(nèi)激素分泌調(diào)節(jié)功能受損，哮喘反而更易于發(fā)作。激素依賴性哮喘，減撤激素困難，病情易于反跳。根據(jù)病情，分清虛實，進行辨證，恰當運用中醫(yī)藥治療，對控制哮喘，減撤激素效果較好。

哮喘急性發(fā)作期以肺腎陰虛、陰精虛衰的重證為主要表現(xiàn)，治療宜用回陽救逆固脫為法，可用參附龍牡湯加干姜；氣陰虛衰明顯者，治宜益氣救陰，可用生脈散加味，方用人參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、炙甘草等。哮喘慢性持續(xù)期患者肺脾腎虧虛之象明顯，可用腎氣丸或右歸飲加黨參、黃芪、炙甘草等，氣陰虛明顯者用生脈散和六味地黃丸滋陰補養(yǎng)肺腎。上述藥物堅持服用，可改善激素依賴，甚至部分患者在較短時間內(nèi)可逐漸減量至停用。

盡管近年來國內(nèi)外有指導臨床的支氣管哮喘的診療指南，但其治療效果仍有個體化差異，支氣管哮喘要取得更佳治療效果，仍需要依靠個體化的中西醫(yī)結(jié)合治療，個體化治療仍為治療支氣管哮喘取得較理想療效的主要途徑?，F(xiàn)代藥理學研究證實，中醫(yī)藥治療支氣管哮喘有較廣泛的藥理效應，可作用于支氣管哮喘的諸多病理環(huán)節(jié)，利用中醫(yī)整體辨證，個體化診療的治療思路和理念，結(jié)合西醫(yī)的微觀形態(tài)學和分子生物學及西醫(yī)的靶向治療可產(chǎn)生更好的整體治療效應。