王威副教授運用疏肝和胃法治療胃食管反流病臨床經(jīng)驗

方小美，王威

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

0 引言

胃食管反流病為臨床上常見病，其發(fā)病率在我國約為0.5%[1]。是指有胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等一系列癥狀，引起食管黏膜損傷，嚴重可發(fā)展至糜爛性食管炎及Barrett食管出血等癥狀。在臨床上西醫(yī)治療首選PPI類藥物，短期內(nèi)效果尚可，但停藥后易反復(fù)[2]，且副作用大，需長期服用藥物，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)從辯證論治方面，通過調(diào)五臟，平陰陽方面，治療效果顯著，可以縮短療程，減輕副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

胃食管反流病在中醫(yī)里屬于“嘈雜、吐酸、食管癉”等范疇。其病機主要是氣機升降失調(diào)，胃氣上逆[3]，其治法主要是疏肝和胃為法。王威王威，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)二十余載，在治療消化系統(tǒng)疾病特別是胃食管反流病方面有其獨特的見解及心得體會，認為本病有虛實之分，虛主要責(zé)之于脾胃虛弱，導(dǎo)致升降功能失司，故見氣機逆亂，夾酸上逆；實多為肝郁氣滯，橫逆犯胃導(dǎo)致痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物生成，使氣機逆亂，出現(xiàn)反酸、胸脅滿悶，咽喉不適等臨床癥狀。本病發(fā)病病位在食管，但與肺肝脾胃等臟腑功能關(guān)系密切，脾胃虛弱，肝郁犯胃是本病發(fā)病的關(guān)鍵，其治療上注重疏肝和胃、制酸消痞，通常采用四逆散合半夏厚樸湯加減，療效明顯。

1 胃食管反流病的病因病機

在中醫(yī)里面胃食管反流病的病機在內(nèi)經(jīng)中有“邪在膽，逆在胃，膽……故曰嘔膽”的記載。王師認為胃食管反流病有虛實標本之分，其本在于脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃升降功能失司，脾不升清，胃不降濁，故可見氣機逆亂，夾酸上泛，引起反酸癥狀，逆亂之氣壅滯于胸中，可導(dǎo)致胸骨堵悶感、腹脹等癥狀；其標是肝郁氣滯，氣機郁滯胸中，日久化熱，可見燒心、胸部滿悶等不適。實責(zé)多為肝郁氣滯，橫逆犯胃、胃失合降，氣行則濕化、氣行則血行、氣滯則濕聚，凝結(jié)成痰濕、淤血、濕熱等病理產(chǎn)物?！堆C論》有云：“木之性主疏泄，……而水谷乃化”。木疏則土健，土運則木達，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，則橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機阻滯，不通則痛，若脾胃虛弱，則肝之故臨床運用中王師善于運用疏肝和胃法，促進肝胃發(fā)揮正常的生理功能，使肝疏脾健，則氣機調(diào)達，脾胃健運。

2 疏肝和胃為治療大法

在中醫(yī)學(xué)里面脾居中焦，主運化主升清，脾主升提，維持機體內(nèi)臟的正常位置，防止內(nèi)臟下垂的功能，脾臟五味對應(yīng)甘味，肝臟五味對應(yīng)酸味，酸勝甘，適量即可，過猶不及，五味過之，五臟正常生理功能遭到破壞，臟腑往往表現(xiàn)出肝氣郁結(jié)，氣滯心胸，橫逆犯胃，出現(xiàn)泛酸、燒心、胸部滿悶不舒等表現(xiàn)，心理因素的影響也是胃食管反流發(fā)病的因素之一，對應(yīng)中醫(yī)學(xué)上的情志因素，肝主疏泄，這一功能主要表現(xiàn)在消化、情志、水道三個方面，肝的疏泄功能正常，氣機通暢，則心情舒暢、不亢不郁、在消化方面則協(xié)助脾胃升降、消化食物，吸收精微。在水道方面則水道能通利，津液出入循其常道，使氣和血達，氣血運行正常，則不淤不滯。五行中脾屬土，肝屬木，木克土，若氣郁傷肝，郁久化火，太過則木橫逆犯土，犯胃傷脾，導(dǎo)致胃失合降，胃氣上逆。通過對病理狀態(tài)下肝胃的辯證進行用藥治療，隨證加減，以協(xié)調(diào)肝胃之氣血陰陽，建立正常的肝胃生理狀態(tài)，臨證運用疏肝和胃法治療胃食管反流病，常獲良效。

3 典型病案

劉某，女，53歲，2019年10月17日，初診，胸骨堵悶不適3年余，曾反復(fù)就醫(yī)，服用西藥治療，但效果欠佳，一經(jīng)停藥癥狀反復(fù)，既往糖尿病病史?？滔拢盒毓嵌聬灨校瑑擅{脹痛，情緒變化時明顯，反酸，自覺口中有酸水反流，偶有咳嗽，咽癢，口干口苦，未見吞咽困難等不適，寐差，飲食一般，大便稀，不成形，小便可，舌淡胖，苔白厚膩，脈細滑。電子胃鏡報告示：反流性食管炎(LA-A級)。中醫(yī)診斷：吐酸；西醫(yī)診斷：胃食管反流病。方用：四逆散合半夏厚樸湯加減。治以疏肝和胃、制酸消痞，藥用：柴胡15g，白芍10g，半夏10g，厚樸10g，枳殼10g，浙貝母6g，蘇梗10g，白術(shù)15g，生姜10g，甘草10g，海螵蛸15g，蟬蛻6g。7劑，水煎服，日一劑，150mL，分兩次溫服。二診，2019年10月24日，胸骨堵悶感緩解、反酸癥狀較前減輕，咳嗽、咽癢明顯好轉(zhuǎn)，仍覺兩脅脹常嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。守上方，加入合歡花15g，茯苓15g，薄荷6g。患者病已三年，正氣漸虛，酌加茯苓培元固本，仍感兩脅脹，故加合歡花解郁安神，理氣開胃。三診，2019年11月01日，胸骨堵悶感、反酸、咽癢等癥狀消除，時有咳嗽，去海螵蛸、蟬蛻，連續(xù)治療1個月，囑暢情志、調(diào)飲食善后。后隨訪2個月未有復(fù)發(fā)。

按語：此病例為中年婦女，平素患者情緒波動較大，因反復(fù)就醫(yī)，心情焦躁，現(xiàn)患者以“胸骨堵悶不適3年余”為主訴，其病位在食管，與脾胃肺肝密切相關(guān)，病理因素有痰濕、氣滯、血淤、濕熱等。王師治以疏肝和胃為主，首重理氣，輔以降逆抑酸，兼顧水濕、痰飲、淤血等病邪，辨病與辨證相結(jié)合。足厥陰肝經(jīng)，屬肝，絡(luò)膽，向上穿過膈肌，分布于脅肋部，氣機郁滯，經(jīng)脈舒布不利，不通則痛，故見兩脅脹痛，方中以柴胡疏肝解郁，散開氣郁；胃不和則臥不安，神志被擾，故見寐差，蘇梗、白術(shù)寬中健脾祛濕；厚樸、枳殼調(diào)氣疏肝，下氣消積；王師認為本病的發(fā)生，與胃內(nèi)容物反流至食管，灼傷食管黏膜有關(guān)，應(yīng)運用抑酸護胃的藥物，降低胃液對食管黏膜的侵襲，故在藥方中加入海螵蛸、浙貝母降逆制酸和胃，臨床上也可適當加入煅瓦楞子。有藥理實驗得出結(jié)論，海螵蛸含有豐富的碳酸鈣等成分，可有效中和胃酸，具有保護胃黏膜的作用[5]。王師認為此藥長期使用有損胃氣，故中病即止，不可功伐太過?；颊吲加锌人浴⒀拾W等不適，故以蟬蛻、半夏利咽降逆、此病關(guān)鍵也在氣郁，凝痰而生，半夏與厚樸兩藥合用，一降一升，消散咽中痰氣交結(jié)導(dǎo)致的咽部不適感，諸藥合用，共譜疏肝和胃、制酸消痞之功，二診中患者胸部堵悶感、反酸、咽癢不適癥狀均好轉(zhuǎn)，但情緒仍低落，常嘆息，口干口苦，脈弦細，屬肝郁明顯，故加合歡花、薄荷安神解郁，理氣開胃，守上方連續(xù)治療1月，囑患者暢情志、調(diào)飲食，后隨訪未再發(fā)。

4 臨證體會

四逆散方為《傷寒論》經(jīng)方，第318條：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。解析：熱壅氣郁結(jié)，血行受阻可導(dǎo)致四逆，其人或咳者，可波及于肺也，或心悸者，可波及于心也；或小便不利者，可波及于腎也；或腹中痛、或泄利下重者，波及于胃腸也，應(yīng)宜四逆散主之。本方為大柴胡湯去黃芩、生姜、大黃、半夏、大棗加甘草組成。柴胡、枳實、芍藥屬于解熱行氣藥、柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹部攣痛，另以甘草可調(diào)和諸藥緩急迫。故此方可治療氣郁熱壅、胸脅滿悶、心下痞滿、腹部攣痛不適者，半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第5條：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。注釋：咽中如有炙臠，是指咽中似有炙肉黏著，咯之不出，咽之不下，即本人自覺的一種神經(jīng)癥，《千金要方》也謂：“胸滿，心下堅，咽中怗怗如有炙肉，吐之不出，咽之不下?！倍嘀秆屎聿课徊∽儯瑸槔锾摵?，痰氣郁滯所致，故以半夏厚樸湯主之。次證不限于婦人，男人亦有之，本方的應(yīng)用也并不局限于次證，若以咽中不利和胸悶滿為目的，也可適用于不定的神經(jīng)官能癥，且能取到良效，若口舌干燥，本方亦可加入石膏，清熱生津，他如咳嗽、傷風(fēng)證，適當加入桑白皮、瓜皮、杏仁亦有捷效。臨床運用中王師將四逆散方與半夏厚樸湯進行加減，四逆散方為少陽疏肝的經(jīng)典方，半夏厚樸湯為和胃化痰的主方，對于臨床上常見的因情志因素導(dǎo)致的咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀有良好的良效，兩方合用及以疏肝和胃法，并結(jié)合脈象，進行辯證論治。王師在治療胃食管反流病上，注重經(jīng)方的加減運用，臨床上若患者睡眠差，可適當加入龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，心下悸，加入茯苓安神定悸，口苦者加黃連、吳茱萸清肝降逆瀉火，綜上所述，王師在運用疏肝和胃法治療胃食管反流病形成了一套行之有效的臨床經(jīng)驗，在臨床運用中辨病和辯證、方證相結(jié)合，抓主癥且注意兼證，隨證加減，靈活運用經(jīng)方，傳承經(jīng)方。