腹股溝疝的臨床治療與進(jìn)展

胡曉宇，王春云，高雅，張永樂，蔡建輝

(1.華北理工大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院 胃腸外科，河北 石家莊 050051；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 婦產(chǎn)科，北京 100000)

0 引言

腹股溝疝在是指腹腔內(nèi)臟器官通過腹股溝區(qū)域的缺損從體表突出形成包塊。腹股溝疝發(fā)病率與性別年齡有關(guān)，年齡越大，腹股溝疝的發(fā)病率越高，女性一生中發(fā)病率約為3%，男性約為27%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，全球每年有多達(dá)2000萬患者接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療[2]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，特別是腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，腹股溝疝的手術(shù)方式越來越多，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對腹股溝疝的臨床治療與進(jìn)展進(jìn)行簡單綜述以促進(jìn)外科醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識以及相關(guān)治療方案的把握。

1 腹股溝區(qū)解剖及疝成因

1.1 先天性因素

腹膜鞘狀突未閉：在胚胎發(fā)育早期，睪丸隨著發(fā)育過程從腹膜后經(jīng)腹股溝管下降致陰囊，下降過程中的腹膜形成鞘狀突。絕大部分嬰兒出生后一年內(nèi)鞘狀突一般是可以完全閉合的。僅僅有一小部分嬰兒，出生后鞘狀突開放或者閉合不佳，此時鞘膜腔與腹腔相通，存在潛在的薄弱點。但鞘狀突未閉合并非都形成疝氣，只有腹腔內(nèi)的臟器擠入未閉合的鞘狀突內(nèi)才形成疝氣。腹股溝區(qū)的相對薄弱，嬰兒的哭鬧、長期慢性咳嗽、便秘、等增加腹腔壓力的情況，都是誘發(fā)腹股溝疝的主要因素。

1.2 腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的缺陷

腹股溝管是一個無肌肉保護(hù)的腹壁薄弱區(qū)，并且腹股溝管內(nèi)環(huán)僅有腹橫筋膜支撐，在腹壓足夠大時腹腔內(nèi)臟器就可能進(jìn)入腹股溝管形成腹股溝斜疝。大多數(shù)人不會發(fā)生腹股溝疝，是因為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的收縮可產(chǎn)生括約肌功能和腹橫筋膜的掩蓋作用來抵抗腹壓。腹部肌肉的老化萎縮，先天性肌肉發(fā)育不良，腹部肌肉手術(shù)損傷等因素，均導(dǎo)致其防衛(wèi)機(jī)制下降，成為腹股溝疝形成的危險因素。

1.3 膠原代謝異常

據(jù)文獻(xiàn)報道，腹橫筋膜中膠原蛋白和彈性蛋白成分的改變可使腹壁強(qiáng)度降低，成為腹股溝疝形成的危險因素[3-5]。腹橫筋膜中的膠原蛋白主要包括Ⅰ型膠原蛋白、Ⅱ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白。I型膠原蛋白是由比較粗大的纖維束組成，其穩(wěn)定性和強(qiáng)度較高，可以對抗較大的外力。III型膠原蛋白主要有細(xì)小薄弱的纖維束組成，主要維持結(jié)締組織的彈性以及延展性。腹橫筋膜的穩(wěn)定性受I型膠原蛋白和III型膠原蛋白的比例影響。I型膠原蛋白水平降低、III 型膠原蛋白水平升高都可能會影響腹橫筋膜穩(wěn)定性。腹橫筋膜的穩(wěn)定性和強(qiáng)度降低，在腹腔壓力瞬間或持續(xù)增加的情況下可能會誘發(fā)腹股溝疝的發(fā)生。

1.3.1 吸煙對膠原蛋白的影響。

香煙中含有毒性化合物，比如尼古丁，CO和氰化氫，這些有毒化合物會阻斷正常組織的氧氣供應(yīng)。脯氨酸和羥脯氨酸是膠原蛋白形成的原料蛋白，而氧分子是羥脯氨酸和脯氨酸在進(jìn)行羥基化的底物，因此吸煙會影響膠原蛋白的合成與降解。吸煙導(dǎo)致組織缺氧、增加炎癥反應(yīng)、膠原蛋白的合成減少、成纖維細(xì)胞的功能受到損害，很大程度上影響傷口愈合，甚至延遲或者不愈合。吸煙引起的這一系列病例生理變化，成為疝發(fā)生的危險因素。

1.4 后天性因素

腹內(nèi)壓增高是腹外疝發(fā)生、發(fā)展的危險因素之一[6,7]。腹內(nèi)壓增高常見于慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、前列腺增生、肥胖、泌尿系結(jié)石等急慢性疾病[8]。長期腹壓增高，可破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腹壁組織被拉長發(fā)生變性、變薄、變松弛，導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。老年人腹壁肌肉萎縮，腹壁組織松弛、變薄，特別是腹股溝區(qū)較年輕時更加薄弱，因此腹股溝疝發(fā)病率老年人顯著高于年輕人。同時肥胖、性別、手術(shù)切口愈合不良、遺傳因素等因素也與疝的發(fā)生密切相關(guān)。

2 腹股溝疝的手術(shù)方式

腹股溝疝的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療只適合1歲以下的嬰幼兒或者身體狀態(tài)差難以耐受手術(shù)治療的患者[9]。成年人手術(shù)是治療腹股溝疝唯一有效的方法，保守治療只能延緩病情的發(fā)展。腹股溝疝一旦發(fā)生嵌頓疝和絞窄疝均需采取急診處理解除嵌頓，以免造成嚴(yán)重后果[10]。目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

2.1 傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括有張力疝修補(bǔ)和低張力疝修補(bǔ)兩個時期。有張力疝修補(bǔ)術(shù)包括強(qiáng)腹股溝前壁的Ferguson手術(shù)和加強(qiáng)后壁的Halsted手術(shù)、Bassini法、Mcvay手術(shù)等經(jīng)典術(shù)式。Shouldice法是低張力疝修補(bǔ)術(shù)中最為經(jīng)典的術(shù)式，它通過雙重加固的疊瓦式縫合技術(shù)，從而達(dá)到減小張力加強(qiáng)腹橫筋膜的效果。傳統(tǒng)手術(shù)均存在不合理性，即將解剖結(jié)構(gòu)不同的組織進(jìn)行縫合，改變了組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，影響組織的正常愈合，延緩恢復(fù)時間，組織錯位縫合增加了切口張力，引起術(shù)區(qū)疼痛不適。

2.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)

1989 年美國教授Lichtenstein率先提出了無張力疝修補(bǔ)的理論，該理論被譽為20世紀(jì)疝外科歷史上的“里程碑”。Lichtenstein通過疝補(bǔ)片填充腹股溝管后壁，減少了組織縫合的張力，保留了正常的解剖結(jié)構(gòu)，且達(dá)到修復(fù)腹股溝疝的目的[11]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)時間快和術(shù)后并發(fā)癥少，適用于大多數(shù)腹股溝疝患者，但傳統(tǒng)的Bassini手術(shù)成本較低，仍然適合某些患者[12]。隨著補(bǔ)片材料的不斷發(fā)展更新，Rutkow等提出把一個錐形網(wǎng)塞和一成型補(bǔ)片結(jié)合在一起，將錐形網(wǎng)塞填塞疝環(huán)缺損，達(dá)到分散腹股溝管缺損區(qū)腹壓的目的。成型補(bǔ)片固定于腹股溝管后壁，加強(qiáng)腹股溝管后壁強(qiáng)度。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

隨著科技的迅速發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提升，法國Mouret醫(yī)生于1987年完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從此拉開了微創(chuàng)手術(shù)的序幕。微創(chuàng)技術(shù)從此得到了迅猛發(fā)展。1990年Ger等在腹腔鏡輔助下于獵犬身上行腹股溝修補(bǔ)，手術(shù)過程順利，取得了令人滿意的治療結(jié)果，該手術(shù)被視為 LIHR 的原型，成為世界首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[13]。30多年來，腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，腹腔疝修補(bǔ)術(shù)式也隨著技術(shù)的完善而不斷更新，目前主要的腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)方式包括腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intrapcritoneal onlaymesh，IPOM)、腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitonealprosthetic，TEP)及腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)[14]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)擁有恢復(fù)時間短，手術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，深受廣大外科醫(yī)生的青睞。TAPP與TEP手術(shù)原理相通，手術(shù)入路不盡相同。TEP是在腹膜前間隙中完成疝修補(bǔ)，不進(jìn)入腹腔，整個操作過程完全在腹膜前間隙完成，保持了腹膜的完整性，減少了腹腔干擾，避免了腹腔內(nèi)操作帶來的各種并發(fā)癥。但TEP術(shù)區(qū)解剖間隙小，術(shù)中操作空間受限，對術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長。TAPP是在腹腔內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中視野廣，解剖結(jié)構(gòu)清晰，可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在的病變及對側(cè)隱匿性疝。IPOM主要用于腹壁切口疝的修復(fù)治療。

2.4 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

自從達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人問世以來，為微創(chuàng)手術(shù)帶來了巨大的發(fā)展，也改善了疝外科手術(shù)的發(fā)展[15]。與傳統(tǒng)的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比，機(jī)器人輔助下的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有潛在的優(yōu)勢，最顯著優(yōu)勢的是增加了術(shù)野的高清化、可視化以及關(guān)節(jié)器械。這種優(yōu)勢可以使腹腔鏡疝修補(bǔ)更加精細(xì)，從而可以減少復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥[16,17]。盡管該技術(shù)在臨床上展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，但是高昂的手術(shù)費用以及機(jī)器人系統(tǒng)的低普及率限制該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。相信在不久的將來，機(jī)器人輔助下的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用會日益廣泛，造福廣大疝患者。

3 結(jié)論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腹股溝疝的手術(shù)方式越來越多，不同手術(shù)方式都有其自身的優(yōu)勢，沒有一種手術(shù)方式可以治療所有類型的腹股溝疝。對于每一個患者，我們應(yīng)根據(jù)其實際情況，選擇最佳的手術(shù)方式，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，得到最佳的治療效果。