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    多臟腑論治小兒遺尿癥

    2021-01-08 11:31:31蔡珊鄧瑞楊昆
    關(guān)鍵詞:遺尿氣化膀胱

    蔡珊,鄧瑞,楊昆

    (成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

    0 引言

    2014 年發(fā)布了《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[1],將兒童夜遺尿定義為年齡≥5 歲的兒童平均每周至少2 次夜間不自主排尿,并持續(xù)3 個(gè)月以上。兒童遺尿疾病具有治療周期長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),作為一個(gè)困擾兒童及父母的一個(gè)亟待解決的問題,它不但影響兒童的身體健康,甚至嚴(yán)重影響其心理健康[2],伴隨整個(gè)生長發(fā)育過程,因而從古至今一直受到廣泛關(guān)注,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜,其主要致病因素包括遺傳因素、心理因素、發(fā)育遲緩、膀胱失約等,目前公認(rèn)為抗利尿激素分泌障礙為主要原因, 治療上除了心理干預(yù)、行為誘導(dǎo)、飲食療法等外,藥物上以DDAVP為一線用藥[3],輔以M 受體拮抗劑、β3-腎上腺素能受體激素劑等。但是,雖然目前的現(xiàn)代醫(yī)療手段,為兒童遺尿提供了新的治療途徑,但是見效緩慢,且不良反應(yīng)多,患者依從性差,而祖國醫(yī)學(xué)在長期的經(jīng)驗(yàn)積累下,已經(jīng)建立了相對完善的辯證診治體系,更顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢,越來越多的被大眾所接受。

    兒童遺尿癥多被稱為“遺溺”、“尿床”、“夜尿”等。在我國很早就有記載,可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《靈樞·九針論》就有“膀胱不約為遺溺”的記載,指出遺尿的病位在膀胱,病機(jī)為膀胱約束不利。古往今來,也有許多醫(yī)家對其展開論述,隋·巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》則謂:“遺尿者,此由膀胱有冷,不能約于水故也……腎主水,腎氣下通于陰,小便著,水液之余也,膀胱為津液之府,既冷氣衰弱,不能約水,故遺尿也。”根據(jù)中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”及“整體觀念”,一臟失衡,他臟必然受累,故而遺尿的主要原因雖與腎與膀胱虛寒導(dǎo)致膀胱不約有關(guān),也與肺、脾、心、肝等臟腑密切聯(lián)系。例如《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。說明腎、脾胃、肺的關(guān)系。

    1 腎與膀胱

    腎為先天之本,主司二便,尿液的形成,主要責(zé)之于腎臟的氣化功能以及膀胱的開闔功能,腎氣不固,下元虛冷,溫煦無能,故見遺尿?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》“膀胱者,州都之關(guān),津液藏焉,氣化則能出矣”說明遺尿的病位在膀胱,腎與膀胱相表里。腎主水,對于維持體內(nèi)的津液的運(yùn)行及調(diào)控起著重要的作用,腎臟功能失常,升清泌濁功能也無法正常發(fā)揮,故而濁中之濁的尿液失于調(diào)控,可見夜間遺尿,加之小兒遺尿常伴隨先天稟賦不足,有研究發(fā)現(xiàn),許多患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲、腦核磁異常等問題[4]。翟妙琴等[5]認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎與膀胱,治療上溫腎固澀、縮尿止遺。治療組采用桑螵蛸散合桂甘龍牡湯加減治療小兒遺尿癥,對照組采取西藥尿多靈,結(jié)果對照組為(7.58±3.63),中藥組為(11.87±3.54),可見中藥組 GCS 評分明顯高于對照組。蘇婧等[6]也認(rèn)為小兒遺尿多由于小兒腎氣不足,膀胱氣化無力所致,故常用五苓散加減,以助氣化,約膀胱,俾氣化行,陽氣通,則遺尿自止。

    2 脾胃

    脾土五方位對應(yīng)中央,亦稱“中土”,是為萬物之本,功可灌四傍,乃后天之本,當(dāng)以后天滋養(yǎng)先天,主運(yùn)化,性喜燥惡濕,而能制水。現(xiàn)今,小兒多喂養(yǎng)不當(dāng),后天失于調(diào)養(yǎng),脾氣虛則運(yùn)化失常,水津無以上布,水津不可上達(dá)而下輸,故而多見遺尿?!端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲人于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”,脾作為水液代謝的樞紐,既能運(yùn)行津液直達(dá)周身臟腑器官,亦能平衡制衡水液的分布。李君[7]治療小兒遺尿癥則認(rèn)為,腎雖為先天之本,但本病日久,尚且需要后天脾胃的滋養(yǎng),治療以健脾益氣為主,輔以固腎開竅為治則,自制固泉比遺丸,方中以太子參、白術(shù)、砂仁益氣健脾;山萸肉、小茴香溫腎補(bǔ)陽;益智仁溫補(bǔ)脾腎,固精氣,縮小便;山藥健脾補(bǔ)腎;遠(yuǎn)志配石菖蒲養(yǎng)心開竅治療小兒遺尿。桂金貴[8]以為現(xiàn)兒童易感受溫?zé)嵝皻猓识诉z尿外,多可伴見口臭、納谷不馨等脾胃癥狀,故而遺尿總以補(bǔ)益脾腎為本、清利濕熱為標(biāo),輔以茯苓、薏苡仁等品。

    3 肝膽

    肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),主導(dǎo)人體的情志活動(dòng),小兒“陽常有余,陰常不足”,“肝常有余”,加之小兒多性情急躁,容易引動(dòng)肝火,蘊(yùn)結(jié)下焦,熱迫膀胱,發(fā)為遺尿。明·李時(shí)珍所著《本草綱目·百病主治藥上·溲數(shù)遺尿》云:“肝遺熱于膀胱則遺尿?!币脖砻?,肝熱容易下移膀胱,導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。丁櫻教授[9]認(rèn)為肝經(jīng)循少腹聚會(huì)陰,肝經(jīng)之熱最易下行膀胱。王付[10]指出,實(shí)證遺尿當(dāng)責(zé)肝膽與濕熱(痰熱)。濕熱(痰熱)內(nèi)蘊(yùn),壅塞氣機(jī),三焦氣化不利,水液下蓄膀胱,至夜而遺,可以黃連溫膽湯化裁。肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣血不得宣通,子病及母,腎氣化失司,膀胱開闔失度,可以柴胡疏肝散化裁。氣郁化熱、肝熱下遺、膀胱開合失度者,可以龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散化裁。吳鞠通在《溫病條辨》中說:“中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也?!笨梢?,中焦火熱,肝氣郁滯日久,必然導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢,腎臟氣化不利,進(jìn)而發(fā)展為遺尿。正如”《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》所述:“火性急速,逼迫而遺”。

    4 肺與大腸

    肺主一身之氣,只有肺氣調(diào)暢,各臟腑才能功能正常,維持人體的生命活動(dòng);肺為水之上源,腎為水之下源,肺氣的宣發(fā)、肅降及腎氣的蒸騰、氣化,能夠調(diào)節(jié)全身的水液代謝。倘若肺臟功能失調(diào),水道失于調(diào)控,津液布散失司,故而影響腎臟氣化及排泄水液功能,治療上多開上源以利下流。五行中,肺屬金,腎屬水,二者為母子關(guān)系,金水相生,相互依存。例如《景岳全書·遺溺》所云:“凡治小便不禁者,古方多用固澀,此固宜然,然固澀之劑,不過固其門戶,此亦治標(biāo)之意,而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎,而腎上連于肺,若肺氣無權(quán),則腎水終不能攝,故治水者必須治氣,治腎者必須治肺……庶得治本之道,而源流如度?!庇谧餮蠼淌赱11]認(rèn)為本病腎虛是根本,但是不可忽略肺治,且肺為嬌臟,地處高位,易受外邪等侵襲,強(qiáng)調(diào)肺氣通調(diào),肺腎同治,其遣方用藥上多采用麻黃、杏仁、柴胡、石膏、前胡等,其麻黃尤為常用,主入肺、膀胱經(jīng),是上宣肺氣,下溫煦膀胱的一味代表藥,被廣泛應(yīng)用于治療本病。清·沈金鰲說:“肺主氣以下降生水,輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主,故溺不禁也?!蹦擞醚a(bǔ)氣升陽,佐以固澀之法,補(bǔ)中益氣湯、縮泉丸加減?,F(xiàn)代臨床觀察采用麻黃湯對比甲氯芬酯治療小兒遺尿癥,結(jié)果麻黃湯組明顯優(yōu)于另一組[12]?,F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為麻黃中所含的麻黃堿能提高大腦皮層和皮質(zhì)下中樞的興奮性,從而減弱睡眠深度[13]。

    5 心與小腸

    心位居上而屬陽,從火,腎位居下屬陰,從水,心火下移,資助腎陽,溫煦腎陰,而使腎水不寒。而腎水上升,資助心陰,滋養(yǎng)心陽,使心火不亢。故而水火相濟(jì),二者相互促進(jìn),相互抑制,才能使腎氣正常發(fā)揮其氣化溫煦作用,膀胱正常開闔,尿液得以正常排泄?!痘钣仔臅吩疲骸斑z溺者,乃心腎傳送失度,小腸膀胱關(guān)鍵不能約束。有睡夢而遺者,有不知而遺者,皆是下元虛冷所致”。可見心腎不交,膀胱失于固攝,可見夜尿等癥。宋鐵玎[14]認(rèn)為小兒腎常不足,腎水無法上濟(jì)于心,君火獨(dú)亢,故治療中常加用茯苓、蓮子寧心安神,遠(yuǎn)志安神定志,以求心腎相交,互助互用。黃建業(yè)教授[15]認(rèn)為心主神,是人體精神思維活動(dòng)的主宰,而“遺尿?yàn)樗兴?,不論是夢中尿床或睡不醒尿床,均與心不能控制排尿功能有關(guān)”,故黃老認(rèn)為小兒遺尿與心有關(guān),治療上創(chuàng)造性的提出了補(bǔ)心固澀法、清心寧神法、交通心腎法,并配合外治等方法,取得了良好效果。

    除了內(nèi)治法體現(xiàn)了小兒遺尿多臟腑論治的優(yōu)勢,中醫(yī)在各種外治法,例如推拿、針灸、穴位貼敷等對于多臟腑論治也有明顯的成效。王紹潔教授[16]認(rèn)為本病主要病機(jī)在腎脾肺三臟,除了內(nèi)服中藥,并采用的撳針療法治療小兒遺尿癥,選取腎俞、太溪、關(guān)元、三陰交、脾俞、足三里為基礎(chǔ)穴。肝經(jīng)濕熱加用太沖。心腎不交則 配以神門,對于依從性不高的患兒進(jìn)行埋針可改善和提高遺尿患兒的生活質(zhì)量。薛明新教授[17]通過辯證使用推、揉、摩、捏推拿手法,主推腎脾經(jīng),輔以健脾通便,揉及針刺三陰交調(diào)理肝脾腎三陰經(jīng)脈,在臨床中取得了明顯的效果。隨之,中醫(yī)藥發(fā)展的逐漸成熟化,對小兒遺尿的研究也越發(fā)深刻,多方式治療小兒遺尿癥受到更多專家學(xué)者的重視,并得到了臨床醫(yī)生的多方驗(yàn)證。

    對于小兒遺尿癥的治療,父母也應(yīng)重視心理療法及行為療法,逐漸讓患兒養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣,睡前避免飲用水、牛奶等,定時(shí)休息,同時(shí)鼓勵(lì)兒童自覺排便,積極應(yīng)對排便引起的身體及心理的不適,家長也可以引導(dǎo)患兒的注意力,這些都是緩解小兒遺尿癥的有效途徑。

    小兒遺尿癥雖然主要?dú)w屬于腎與膀胱,但卻不拘于腎、膀胱,從歷代醫(yī)家的遣方用藥看來,小兒遺尿癥與五臟密切相關(guān),小兒具有心肝常有余、肺脾腎常不足的生理病理特點(diǎn),當(dāng)多臟腑論治,隨癥辨證,再根據(jù)辨證結(jié)果有所側(cè)重適當(dāng)配合針灸、穴位貼敷等均能取得不錯(cuò)的療效。

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