在不同老年人群中進(jìn)行房顫篩查的現(xiàn)狀及進(jìn)展

丁昭鑫，楊淋，吳曉玲，譚文豪，楊文，鄧輝勝

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400010）

0 前言

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）簡(jiǎn)稱房顫，由William Harvey 首次命名，Sir Thomas Lewis 首次記錄心電圖形，其特點(diǎn)為正常P 波消失，f 波代之,頻率350-600 次/分,QRS 波節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則, RR 間期不勻齊,QRS 波形態(tài)多正常[1]。房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、乏力、活動(dòng)耐量下降，體征主要有脈律不齊、脈搏短促、頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊[2]。目前認(rèn)為肺靜脈的異常電活動(dòng)是房顫發(fā)生的重要機(jī)制[3]，而房顫的維持機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明，主要的理論假說(shuō)有：多發(fā)子波折返[4]、局灶激動(dòng)[5]、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)學(xué)說(shuō)[6]等。有研究估算，截至2010 年全球已有約3350 萬(wàn)房顫患者，年齡校正后男性發(fā)病率為0.5%、女性0.3%[7]；據(jù)胡大一等的研究顯示，2004 年我國(guó)的房顫患病率為0.65%[8]，幾年后張澍等的研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)的房顫患病率增長(zhǎng)到0.74%[9]。房顫的主要危險(xiǎn)因素有：年齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肥胖、睡眠呼吸暫停等[10]，因?yàn)槔夏耆硕嗪喜⒁陨隙鄠€(gè)危險(xiǎn)因素，所以老年人的房顫患病率明顯高于年輕人。指南[11]建議應(yīng)該在≥65 歲以上的老年人群中開(kāi)展房顫篩查。截至目前為止，進(jìn)行房顫篩查的工具已發(fā)展得十分豐富，有十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電儀、十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)動(dòng)態(tài)心電儀、多種含心房電極的心臟電子植入裝置（CIEDs）（如起搏器、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療）、單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄系統(tǒng)、具有房顫識(shí)別功能的自動(dòng)血壓檢測(cè)儀、可穿戴設(shè)備（智能手表、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、智能腕帶等）等?，F(xiàn)綜述房顫篩查在不同老年群體中的現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 在社區(qū)老年人群中進(jìn)行房顫篩查

Framingham 研究[12]是知名的房顫研究之一，研究者對(duì)5184 名受試者進(jìn)行30 年的隨訪發(fā)現(xiàn)他們之中的房顫患病率由50～59 歲的6.7% 穩(wěn)步上升至80～89 歲的36.2%。在我國(guó)，胡大一等人于2004 年進(jìn)行了房顫流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)30～60 歲患病率為2%，60～70 歲患病率為1.3%,70～80歲患病率為3.1%,80 歲以上患病率為7.5%，而房顫患者抗凝治療率僅有2.7%[8]。隨著對(duì)房顫研究的深入，發(fā)現(xiàn)老年人群更易患房顫，于是以老年人為目標(biāo)人群的房顫篩查研究也日漸豐富。房顫篩查較經(jīng)濟(jì)、方便、傳統(tǒng)的手段是進(jìn)行脈搏觸診，發(fā)現(xiàn)異常節(jié)律后再接受系統(tǒng)性檢查。Jaakkola J 等[13]人便循著這樣的思路，設(shè)計(jì)了一個(gè)對(duì)照試驗(yàn)，將173 名年齡≥75 歲的受試者與57 名醫(yī)療保健專業(yè)人員分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組予以脈搏觸診分辨是非為房顫節(jié)律的專業(yè)培訓(xùn)1 個(gè)月。結(jié)果顯示，老年受試者發(fā)現(xiàn)慢房顫（81.8%vs. 56.1%）和快房顫（91.9%vs. 80.7%）明顯優(yōu)于醫(yī)療保健組。該研究支持了可對(duì)老年人進(jìn)行房顫健康教育及相關(guān)技能培訓(xùn)，以達(dá)到自篩或互篩，提高房顫的診斷率、知曉率目的的預(yù)防策略。但是由于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員匱乏尤其是公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員，加之老年人學(xué)習(xí)能力較差，推行該方案存在一定難度。REHEARSE-AF[14]研究將1001 位65 歲以上社區(qū)老人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（每周利用AlivecorKardia 進(jìn)行兩次心電圖檢測(cè)）、對(duì)照組（常規(guī)隨訪），通過(guò)一年的觀察，實(shí)驗(yàn)組的房顫?rùn)z出率不僅明顯高于對(duì)照組，而且實(shí)驗(yàn)組受試者更樂(lè)于接受該方式進(jìn)行房顫篩查以及較常規(guī)方法明顯降低了房顫的診斷費(fèi)用。Marco Proietti 分析了在比利時(shí)進(jìn)行的為期4 年的基于手持式單導(dǎo)聯(lián)心電儀的房顫系統(tǒng)性篩查的研究數(shù)據(jù)，共有65747 位受試者，其中中位年齡為57 歲, ≥65 歲占50.4%,房顫總體發(fā)病率為1.4%, 其中老年患者占61.5%, 老年男性患者占35.8%，老年女性患者占25.8%，遺憾的是僅有5.4%的房顫患者進(jìn)行了抗凝治療[15]。該研究證實(shí)了可以利用基于手持式單導(dǎo)聯(lián)心電儀在社區(qū)中進(jìn)行房顫系統(tǒng)性篩查。Lown 等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，通過(guò)將Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 與AliveCor KardiaMobile、WatchBP等設(shè)備進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)更便宜、方便的Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 在老年人群中進(jìn)行房顫篩查更具優(yōu)勢(shì)。Nicole Lowres 等[17]進(jìn)行的SEARCH-AF 研究采取了一種頗為新穎的房顫篩查策略，他們選擇了1000 名到藥房買(mǎi)藥的顧客為研究對(duì)象，在他們買(mǎi)藥時(shí)利用AliveCor KardiaMobile 及心臟觸診進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查，該研究的房顫患病率為6.7%，首診房顫患病率為1.5%，華法林抗凝治療率為55%，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算出使用該篩查方案的增量成本效益率為每一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年將節(jié)省3142 歐元，預(yù)防一次卒中將節(jié)省15993歐元。REVEAL AF 研究[18]是一項(xiàng)持續(xù)了5 年的前瞻性、單臂、多中心研究，使用可插入式心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)房顫高危人群進(jìn)行18-30 個(gè)月的持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，主要終點(diǎn)是監(jiān)測(cè)到持續(xù)6分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的房顫。結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)期間持續(xù)6 分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的房顫?rùn)z出率為29.3%，30 天和6、12、24 和30 個(gè)月時(shí)的檢出率分別為6.2%，20.4%，27.1%，33.6%和40.0%。這提示在房顫和中風(fēng)高?；颊咧校斜匾M(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)，才能捕獲房顫蹤跡。在瑞典進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)75-76歲老年人的研究表明，使用手持式單導(dǎo)聯(lián)心電儀對(duì)老年患者進(jìn)行間斷而較長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)2 周）的房顫篩查，發(fā)現(xiàn)隱匿性房顫患病率為3.0%( 其中16.8% 從未進(jìn)行心電圖檢查)、該群體的總體患病率為12.3%[19]。Mena 等[20]人開(kāi)發(fā)了一種新型的單導(dǎo)聯(lián)心電儀及配套的軟件系統(tǒng)，可進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和心跳模式的自動(dòng)分類，以識(shí)別老年人的潛在心律失常。同時(shí)，該系統(tǒng)結(jié)合了可穿戴無(wú)線傳感器，移動(dòng)技術(shù)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，而且操作邏輯簡(jiǎn)單，界面簡(jiǎn)潔，使老年人也能輕松掌握如何使用。我國(guó)也有利用華為手表或手環(huán)搭配華為健康app 這樣的新策略在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展房顫篩查，共納入了187912 名受試者，其中≥65 歲的有3419 人（1.8%），總體房顫患病率為0.12%，而≥65 歲亞組中房顫患病率為1.7%，最后有80% 的“高風(fēng)險(xiǎn)”患者成功抗凝[21]。論證了基于智能設(shè)備的PPG 技術(shù)的連續(xù)家庭監(jiān)測(cè)可能是AF 篩查的可行方法。但該研究有一不足之處，即存在一定選擇偏倚，即只有會(huì)使用智能手機(jī)且還擁有華為手機(jī)及上述穿戴設(shè)備并且知曉該研究項(xiàng)目的人群才被納入。近年來(lái)，新上市了自動(dòng)化示波血壓計(jì)（AOBPM，具有房顫監(jiān)測(cè)功能），一篇納入13 篇診斷性試驗(yàn)[22]的薈萃分析顯示，這種AOBPM 診斷房顫的合并敏感性為0.91（95%CI，0.89～0.93%），合并特異性為0.96（95%CI，0.96～0.97%），異質(zhì)性為95.3%（χ2=299.26，P＜.001），匯總受試者工作特征（sROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.98（SE=0.005），Q 值 為0.94（SE=0.010）。我們有理由相信AOBPM 是一種有效的篩查工具，同時(shí)考慮到高血壓是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故在血壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)篩查房顫的策略是值得進(jìn)行推廣的。

2 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行房顫篩查

目前房顫篩查的主要方向集中在對(duì)社區(qū)人群的大規(guī)模篩查、對(duì)新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的房顫篩查的研究較少。美國(guó)曾在1985、1995、1997、1999 和2004 年對(duì)該國(guó)養(yǎng)老院的房顫發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)查，發(fā) 病 率 依 次 為2.8%（95%CI：2.3～3.4%），5.1%（95%CI：4.6～5.6%），5.8%（95%CI：5.3～6.3%），6.9%（95%CI：6.3～7.4%）和10.9% （95%CI：10.2～11.5%），房顫患病率的絕對(duì)年度線性增長(zhǎng)為+0.38%（P=0.022）[23]。可以看到養(yǎng)老院中的老年群體發(fā)病率比一般老年人群更高，值得研究者更多的關(guān)注。

3 在特殊老年人群中進(jìn)行房顫篩查

3.1 在老年卒中人群中的篩查

房顫最嚴(yán)重的危害為血栓脫落導(dǎo)致血栓栓塞，其中以大面積的缺血性腦卒中危害最大，為避免二次栓塞，在卒中人群中進(jìn)行房顫篩查顯得十分必要。王金晶等[24]將745 名無(wú)房顫病史的缺血性卒中老年患者分為實(shí)驗(yàn)組（n=277）和對(duì)照組（n=468），實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行連續(xù)4 天，每天3-4 次普通心電圖檢查，對(duì)照組則進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組房顫發(fā)病率為9.0%，而對(duì)照組發(fā)病率為3.8%。所以在老年卒中患者住院期間進(jìn)行頻繁心電圖檢查有助于房顫的檢出。陣發(fā)性房顫（PAF）或撲動(dòng)在遺傳性中風(fēng)患者中普遍存在，但陣發(fā)性房顫的檢出率不高，為了解決這一問(wèn)題，Khan 等[25]在卒中門(mén)診中篩選了467 名患者（平均年齡75.9±13），其中有92.5%的患者診斷為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），接受了IRhythm Technologies 公司生產(chǎn)的ZioXT（一種單導(dǎo)聯(lián)心電儀）的長(zhǎng)期連續(xù)心臟監(jiān)測(cè)（LTCM）。受試者的平均佩戴時(shí)間為12.1 天（共14 天），卒中患者陣發(fā)性房顫的發(fā)生率為5.9%（95%CI：3.5-9.2）。該方法利用心電監(jiān)測(cè)器與智能手機(jī)結(jié)合，再通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳到診斷中心，從而建立房顫診斷。該方案不僅可降低患者檢測(cè)費(fèi)用，并減少就診次數(shù)，擴(kuò)大篩查人群。同時(shí)該方案對(duì)篩查團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)難度不高，在卒中門(mén)診中應(yīng)用此方法在老年卒中患者中進(jìn)行房顫篩查是可行的。雖然現(xiàn)在出現(xiàn)了一些新的篩查硬件，但在醫(yī)院進(jìn)行房顫篩查主要靠動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），但現(xiàn)有的動(dòng)態(tài)心電圖診斷程序?qū)儆诎胱詣?dòng)診斷程序，從心電數(shù)據(jù)采集完成到形成診斷報(bào)告用時(shí)較長(zhǎng)。于是有團(tuán)隊(duì)研究了自動(dòng)分析動(dòng)態(tài)心電圖的程序，可大大加快形成動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告。Gr?schel S 等[26]納入了1043 名老年卒中患者，通過(guò)使用自研的自動(dòng)化心電圖分析程序與市售的心電圖分析程序相比，它們開(kāi)發(fā)的程序敏感性為96.8%、特異性為96%，市售的分析程序敏感性為75.8%、特異性為100%，兩種方法kappa 系數(shù)的一致性為中度(0.591)。D'Anna 等人[27]也開(kāi)發(fā)了自動(dòng)分析程序，并在急性卒中或TIA 的老年患者中檢驗(yàn)其可靠性。他們納入了322 名患者，所有人均在入院后行常規(guī)連續(xù)心電圖檢測(cè)，此后分別利用常規(guī)軟件（n=208）和他們自研的基于軟件算法的連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)自動(dòng)化分析軟件（n=114）進(jìn)行心電圖分析，結(jié)果顯示他們研發(fā)的軟件能發(fā)現(xiàn)更多新發(fā)房顫（15.8%vs10.1%，P＜0.001），且首次檢測(cè)到房顫的中位時(shí)間更短（10h VS 46.50h，P＜0.001）。隨著軟件算法的進(jìn)步，心電圖分析程序的發(fā)展趨勢(shì)必然朝著更智能、更高效、更可靠的方向發(fā)展，但目前仍需更多臨床實(shí)踐及臨床證據(jù)來(lái)實(shí)現(xiàn)這種發(fā)展。

3.2 在老年ICED 患者中的篩查

隨著科技進(jìn)步，CIEDs 較以前變得更便宜、電池壽命更長(zhǎng)、功能更多，越來(lái)越多的老年人也因?yàn)楦鞣N心臟疾患（如重度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房節(jié)綜合征、難治性心力衰竭、房顫）安置了CIED。由于市面上大多數(shù)CIED 設(shè)備都具有心電監(jiān)測(cè)功能，故可利用CIEDs 進(jìn)行房顫篩查。在一項(xiàng)對(duì)已安置有CIED 的老年人（n=276）使用新的自動(dòng)無(wú)線家庭監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行房顫監(jiān)測(cè)的研究中，有89%的數(shù)據(jù)成功傳輸至數(shù)據(jù)庫(kù)中，在監(jiān)測(cè)的12±2 個(gè)月中，有29 位患者（10.5%）出現(xiàn)了持續(xù)性房顫，80% 的患者偶爾發(fā)生房顫（＜30 天/ 年），房顫總時(shí)長(zhǎng)≥1 天的有83%[28]。沉默型房顫是臨床上較容易漏診的房顫類型，Lima 等[29]猜想是否可利用帶有遠(yuǎn)程監(jiān)控的起搏器來(lái)檢測(cè)房顫的發(fā)生。于是他們選取了300 例永久性起搏器（PPM）的老年患者，將他們隨機(jī)分為遠(yuǎn)程組（RG）和對(duì)照組（CG），所有患者均接受具有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的PPM，主要終點(diǎn)為房顫發(fā)生率，次要終點(diǎn)為房顫?rùn)z測(cè)時(shí)間和房顫天數(shù)。結(jié)果顯示：在平均15.7±7.7 個(gè)月的隨訪中，房顫的發(fā)生率為21.6%（RG=24%vs CG=19.3%，P=0.36）。但是，RG 中發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)的中位時(shí)間比CG 短（54 天vs 100 天，P=0.004），RG 和CG 中出現(xiàn)AF 的平均天數(shù)分別為16.0 和51.2 （P=0.028）。他們還提出沉默房顫的預(yù)測(cè)指標(biāo)有左心房直徑（比值[OR] 1.2； 95%CI=1.1～1.3%； P＜0.001）和舒張功能障礙（OR 4.8； 95%CI=1.6～14.0%； P=0.005）。CIEDs 的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)既高效又可靠，它的應(yīng)用可以通過(guò)盡早通知和精確測(cè)量房顫期間的房顫負(fù)擔(dān)和心室率，使快速抗凝決策和房顫的精確管理成為可能。

3.3 在心臟外科手術(shù)后的篩查

心臟手術(shù)后25-40% 的患者發(fā)生術(shù)后房顫（POAF）[30]，并與中風(fēng)和死亡率的顯著增加相關(guān)[31]。Lowres 等人[32]對(duì)42名（平均年齡69±9 歲，男性占80%）無(wú)房顫病史，且以穩(wěn)定的竇性心律出院的心臟外科手術(shù)術(shù)患者為研究對(duì)象，在他們出院后4 周內(nèi)每天利用AliveCor 單導(dǎo)聯(lián)心電儀記錄30 秒。發(fā)現(xiàn)出院后17 天內(nèi)有24%（95%CI=12.0～39.0%）發(fā)生房顫，其中80%的患者CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2，應(yīng)考慮給與抗凝治療。該方案為患者提供了一種無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、方便且可行的監(jiān)測(cè)心臟外科手術(shù)后是否發(fā)生房顫的方法，可以及時(shí)調(diào)整治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4 回顧與展望

目前，房顫篩查有便攜化、持續(xù)化、大眾化趨勢(shì)，但對(duì)某些高危人群的篩查仍存在一定不足。希望房顫篩查設(shè)備可以做到更小巧、穩(wěn)定性更好、續(xù)航更久、診斷更準(zhǔn)確，做到房顫監(jiān)測(cè)覆蓋面更寬，房顫管理更個(gè)體化、精準(zhǔn)化。