腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素

陳巧燕，張巍

（1.長治醫(yī)學(xué)院研究生院，山西 長治 046000;2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長治 046000）

0 引言

步入21 世紀(jì)后，我國慢性腎臟病的發(fā)病率呈上升趨勢，每年有大量患者接受腎臟代替治療[1]。腎臟代替治療主要包括血液透析和腹膜透析，其中腹膜透析以其高性價(jià)比、保護(hù)殘腎功能、操作簡單等特點(diǎn)，在腎臟代替治療中所在比例逐年上升。其實(shí)早在100 多年前，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)就開始應(yīng)用于尿毒癥的治療，并隨著則對溶質(zhì)和水動力學(xué)相關(guān)研究的不斷深入，腹膜透析漸漸地用于臨床治療[2]。在以葡萄糖為基礎(chǔ)的透析液標(biāo)準(zhǔn)化和開始留置導(dǎo)管后，1977 年臨床上開展了持續(xù)非臥床腹膜透析治療。腹膜透析作為一類廣泛應(yīng)用于臨床的腎臟代替治療模式，能夠有效清除患者體內(nèi)毒素，減輕毒素對機(jī)體器官的損傷。不過經(jīng)過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、引流不暢等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥輕者影響透析效果，嚴(yán)重者需要拔管重置或轉(zhuǎn)為血液透析，甚至可能威脅到患者的生命安全，因此，尋找腹膜透析有關(guān)危險(xiǎn)因素，及早預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥，是腹透醫(yī)師目前需要關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 腹膜透析簡介

腹膜透析的原理很簡單，就是利用人體自身腹膜半透膜的特點(diǎn)，兩個(gè)獨(dú)立的液體體系通過人體自身的腹膜進(jìn)行溶質(zhì)的交換和清除，將體內(nèi)多余的毒素排出體外，同時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。人體自身的腹膜、腹腔以及外界的透析液、透析管路、透析導(dǎo)管共同組成了一個(gè)完整的腹膜透析系統(tǒng)。腹膜透析的適應(yīng)癥廣泛，不僅可以用于治療各種急、慢性腎衰竭，還可以用于治療心力衰竭、急性藥物中毒、肝性腦病等等。

腹膜透析是ESRD 患者延續(xù)生命的主要治療方式之一，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷提升，越來越多ERSD 患者將腹膜透析作為其第一選擇。同時(shí)對于一些非計(jì)劃透析的患者而言，腹膜透析也是血液透析的一個(gè)安全可行的替代方案[3]。在我國香港地區(qū)超過半數(shù)終末期腎病患者選擇腹膜透析，同時(shí)在新加坡、韓國、越南等地區(qū)使用腹膜透析治療的人數(shù)也在年年攀升。伴隨腹膜透析進(jìn)行而出現(xiàn)的各類并發(fā)癥是影響腹透患者存活率及生活質(zhì)量的重要因素。腹膜透析并發(fā)癥包括：腹膜炎、出口及隧道口感染、引流不暢、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、心血管并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂等等。我國一家醫(yī)院調(diào)查了2002-2010 年期間681 例腹透患者，發(fā)現(xiàn)造成患者腹膜透析失敗的主要原因有透析超濾失敗、心血管事件、腹膜炎、導(dǎo)管及胸腔積液等并發(fā)癥，其中心血管并發(fā)癥、腹膜炎、感染、腦血管等并發(fā)癥甚至?xí)黾踊颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)[4]。腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥不僅會延長患者住院周期，增添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會影響患者生存質(zhì)量，因此針對并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素制定并實(shí)施預(yù)防措施，已經(jīng)成為延長腹膜透析患者透析年限的關(guān)鍵。

2 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

2.1 腹膜透析相關(guān)腹膜炎

2.1.1 發(fā)生率及原因分析

感染相關(guān)并發(fā)癥一直以來都腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥之一，而腹膜透析相關(guān)腹膜炎更是導(dǎo)致腹透患者反復(fù)住院、技術(shù)失敗甚至是死亡的主要原因[2]。腹透患者免疫力低、獲得外源性感染機(jī)會的增加是出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)腹膜炎的主要原因[5]。腹膜透析患者通?；加衅渌A(chǔ)疾病，如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等，大量毒素堆積在體內(nèi)無法排出，使得免疫細(xì)胞功能失調(diào)，腹膜防御功能降低，再加上自身的蛋白水平低、營養(yǎng)不良等因素，因此更容易出現(xiàn)腹腔感染[6]。此外，腹膜透析屬于一類侵入性治療措施，腹膜透析也會對腹膜造成一定的刺激，使機(jī)體釋放炎癥因子。同時(shí)治療過程中不規(guī)范的臨床操作，如接觸污染、消毒不徹底等均可加大腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生的幾率。胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腹瀉、便秘均是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎的原因之一。

通常，腹膜透析相關(guān)腹膜炎可以在使用抗生素之后可以治愈且預(yù)后較好，但是少數(shù)很難治愈。癥狀較輕者僅僅表現(xiàn)為腹痛，癥狀嚴(yán)重者還可導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管丟失、透析失敗、包膜性腹膜硬化癥甚至是死亡。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示腹膜透析相關(guān)腹膜炎導(dǎo)致患者死亡占腹透患者感染相關(guān)死亡率的18%，雖然只有少數(shù)腹膜炎患者會走向死亡，但腹膜炎卻是不少患者死亡的“積極因素”[3]。與此同時(shí)還有一部分的導(dǎo)管出口處感染和隧道口感染的患者最終也會發(fā)展為腹膜透析相關(guān)腹膜炎[6]。

2.1.2 診斷要點(diǎn)及治療措施

腹膜透析相關(guān)腹膜炎治療的關(guān)鍵是診斷，臨床醫(yī)生必須將腹透相關(guān)腹膜炎與外科腹膜炎精準(zhǔn)區(qū)分開來[5]。外科腹膜炎的患者常常是由急性膽囊炎、急性胰腺炎等原發(fā)病引起，一般具有特殊的體征。

而腹膜透析相關(guān)的腹膜炎是由于在透析過程中的接觸污染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、胃腸道感染、醫(yī)源性操作導(dǎo)致病原體進(jìn)入腹腔引起的急性感染性炎癥，主要的臨床癥狀腹水渾濁和腹部疼痛。診斷腹膜炎的至少需滿足以下3 點(diǎn)中的2 點(diǎn)：腹水渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)量超過100 / μl 和至少50%的多形核中性粒細(xì)胞，以及透析液的陽性培養(yǎng)物[7]。在治療之初，確診腹膜炎后可在確定病原體之前憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇的抗生素必須覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。然后根據(jù)透析液和微生物陽性培養(yǎng)物確定診斷具體是何種病原體，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。治療周期至少為2 周，重癥或特殊感染，如真菌感染，治療周期甚至更長。給藥方式包括腹腔給藥和靜脈內(nèi)給藥。因?yàn)楦骨唤o藥可以獲得更高的濃度以及更低的毒性，所以常常作為臨床給藥的首選[8]。在使用抗生素治療五天后腹膜炎癥狀依舊未得到明顯改善，即可診斷為難治性腹膜炎，一旦確診須盡早拔出導(dǎo)管，這樣做一方面可以保護(hù)腹膜功能，另一方面可以降低腹膜炎相關(guān)的死亡率。治療腹膜相關(guān)腹膜炎的宗旨是在解決炎癥的同時(shí)保持腹膜功能。在導(dǎo)管植入初時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施是當(dāng)今公認(rèn)的能有效降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的方法[7-11]。遵循無菌原則進(jìn)行腹透操作，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔干燥，妥善固定導(dǎo)管，及時(shí)治療導(dǎo)管出口處感染都是預(yù)防腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生的重要措施[9]。

2.2 出口、隧道感染

腹膜透析患者由于長期留置導(dǎo)管，可能在留置導(dǎo)管的皮膚出口處及隧道出現(xiàn)感染，這就是所謂的導(dǎo)管出口及隧道口感染。其主要表現(xiàn)為皮膚出口出現(xiàn)膿性分泌物和（或）肉芽組織增生，伴或不伴局部皮膚紅腫及皮溫升高，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身發(fā)熱等感染癥狀。出口處及隧道的分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌或超聲顯示導(dǎo)管周圍有暗性液區(qū)均可診斷導(dǎo)管出口處和隧道感染。腹膜透析患者發(fā)生導(dǎo)管出口處和隧道感染的原因很多主要有以下兩方面：（1）患者自身因素，如：患者自身營養(yǎng)不良，免疫力低下，個(gè)人衛(wèi)生觀念不強(qiáng)和不具備無菌觀念等；（2）外界因素：皮下隧道過短、滌綸套暴露、導(dǎo)管出口方向未朝下等。對于出口、隧道感染，一般先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染治療，隨后根據(jù)膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對性治療。通常首選口服抗生素治療，若未達(dá)到預(yù)期治療效果或病情嚴(yán)重者可考慮靜脈給藥。治療3 周以后癥狀仍未改善應(yīng)考慮拔管[12]。

2.3 心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥

近些年，腹透相關(guān)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率逐年上升，其占腹膜透析患者死亡的比例也越來越高。一項(xiàng)針對腹膜透析患者的隨訪的調(diào)查發(fā)現(xiàn)心血管并發(fā)癥占腹膜透析患者死亡的比例為總病死率的41.5%-57.0%[13]。評估患者是否出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)的心力衰竭及高血壓，需要排除患者在腹膜透析之前沒有相關(guān)病癥，確認(rèn)患者是在進(jìn)行腹膜透析治療一段時(shí)間后出現(xiàn)心血管疾病[13]。在進(jìn)行腹膜透析時(shí)機(jī)體持續(xù)處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，患者心血管負(fù)擔(dān)也隨之增加，因此發(fā)生充血性心力衰竭和高血壓等心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的幾率也相應(yīng)的增加。持續(xù)容量超負(fù)荷會導(dǎo)致機(jī)體做出相應(yīng)改變，患者血壓可能會代償性升高，高血壓會進(jìn)一步損害患者腎臟功能，隨后腎臟小血管及全身小血管出現(xiàn)玻璃樣變，加重患者心臟容量負(fù)荷，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。此外，患者的殘腎功能也會隨之腹透年齡的增長逐年降低，對水和毒素的清除能力也隨之下降，累積的毒素會損害血管內(nèi)皮功能，血壓調(diào)節(jié)能力下降，更加容易發(fā)生心血管并發(fā)癥[13,14]。

盡管我們還不清楚腹透患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的具體機(jī)制，但是能夠確定的是，我們應(yīng)該針對每個(gè)患者的病例特點(diǎn)制定個(gè)體化治療方案，改善心臟功能，積極控制血壓，在使用高滲透析液的時(shí)候減低流速，嚴(yán)格把控超濾量，同時(shí)積極控制機(jī)體的容量負(fù)荷和加強(qiáng)血壓管理都能夠有效減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低腹膜透析患者的死亡率[14]。

2.4 電解質(zhì)紊亂

電解質(zhì)紊亂可以由患者自身腎臟疾病所引起，也可能是腹膜透析 引起的并發(fā)癥。腹膜透析液經(jīng)由導(dǎo)管進(jìn)入腹腔內(nèi)，通常會在腹內(nèi)停留約4-6 小時(shí)，這段時(shí)間內(nèi)患者體內(nèi)積蓄的各種毒素及多余的水分、電解質(zhì)會經(jīng)由腹膜進(jìn)入透析液隨后被排出，進(jìn)而達(dá)到清除體內(nèi)多余代謝產(chǎn)物、 毒素和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的[14]。不過在某些情況下，透析液的濃度不當(dāng)或者透析速度不合適時(shí)，會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，最常見的為低鈉血癥、低鉀血癥，其原因可能與患者營養(yǎng)不良、透析時(shí)間、容量負(fù)荷過多、血漿白蛋白值、殘腎清除率、尿量等因素有關(guān)，因此在進(jìn)行透析時(shí)候應(yīng)該積極監(jiān)測電解質(zhì)變化。

2.5 機(jī)械性并發(fā)癥

腹膜透析相關(guān)機(jī)械性并發(fā)性包括導(dǎo)管堵塞、移位、引流不暢、透析液滲漏等，分析其原因多為導(dǎo)管受壓彎曲或尖端移位；血塊、纖維蛋白塊或大網(wǎng)膜、腹膜黏連包裹透析導(dǎo)管；患者便秘或膀胱充盈等引起的功能性引流障礙[15]。根據(jù)發(fā)生功能障礙的時(shí)間可以將其分為立即功能障礙和遲發(fā)功能障礙，前者發(fā)生在手術(shù)過程中，后者發(fā)生在開始透析后，其主要臨表為透析液注入及引流單向或雙向障礙。當(dāng)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管障礙時(shí)，可以通過腹腔鏡或X 線明確病情，而癥狀不明顯或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)該盡早行腹腔造影，造影結(jié)果顯示腹腔局部存在造影劑凝集現(xiàn)象即可診斷[19]。導(dǎo)管障礙的治療主要是對癥處理，首先檢查患者腹腔外導(dǎo)管是否發(fā)生扭曲、變形、受壓，這種情況可以通過手動糾正或改變體位處理。其次觀察導(dǎo)管內(nèi)是否有絮狀物，若有的話可以向?qū)Ч軆?nèi)注射尿激酶或肝素溶解導(dǎo)管內(nèi)纖維塊。還應(yīng)詢問患者是否存在尿儲留或便秘，膀胱充盈及結(jié)腸內(nèi)糞便積滯均可擠壓導(dǎo)管，導(dǎo)致引流不暢，給予排尿通便即可緩解癥狀。如若患者發(fā)生導(dǎo)管移位，首先可嘗試手法復(fù)位或爬樓梯訓(xùn)練，讓導(dǎo)管重新回到最低位，復(fù)位不良者可以通過X 線對導(dǎo)管位置再次進(jìn)行調(diào)整，上訴方法仍無法復(fù)位者可以重新置管。如懷疑大網(wǎng)膜或腹膜包裹導(dǎo)管則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療調(diào)整導(dǎo)管位置。

腹膜透析液滲漏是指患者腹膜的完整性遭受破壞后，透析液滲漏到腹腔以外的部位，如：胸腔、腹壁以及會陰部。發(fā)生透析液滲漏的主要原因有腹膜自身的缺陷、手術(shù)結(jié)扎不嚴(yán)密、透析液注入腹腔后腹壓過高、過早透析。為了避免發(fā)生腹膜透析液滲漏建議行腹膜切開手術(shù)時(shí)使用小號針進(jìn)行雙荷包縫合，術(shù)后保持大便通暢，盡可能早下床活動，置管一周后再行腹膜透析[16]。根據(jù)術(shù)后發(fā)生滲漏的時(shí)間為界可劃分為為早期滲漏（30 天以內(nèi)）和晚起滲漏（30 天后）。臨床上以早期滲漏多見，發(fā)生滲漏的部位不同，其臨床表現(xiàn)也有所不同。管周滲漏常常表現(xiàn)為出口潮濕伴腫脹，且滲漏也葡萄糖含量較高，使用尿糖試紙即可區(qū)分管周滲漏和皮下組織液滲漏。胸腔滲透常發(fā)生在右側(cè)，少量滲漏常無明顯臨床癥狀，出現(xiàn)呼吸困難意味著大量胸腔積液。

患者采取平臥位和使用高滲性透析液均可加重病情，建議患者采取仰臥位透析及使用低滲性透析液。會陰部的滲漏男女表現(xiàn)有所不同，男性變現(xiàn)為陰囊腫脹，女性表現(xiàn)為陰唇腫大。發(fā)生腹膜透析液滲漏后極易發(fā)生感染，因此可預(yù)防性使用抗生素，若反復(fù)發(fā)生滲漏或極易發(fā)生滲漏則應(yīng)停止腹膜透析改為血液透析。

2.6 其他并發(fā)癥

除上訴并發(fā)癥外，腹膜透析還有一些相對少見的并發(fā)癥，如：包裹性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等等[16-18]；也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在腹膜透析過程中出現(xiàn)并發(fā)睪丸交通性鞘膜積液、瘤樣鈣質(zhì)沉著癥、白內(nèi)障等罕見情況[19,20]，這些病例的報(bào)道雖在臨床上并不多見，但是可以為臨床醫(yī)師打開思路，也值得我們關(guān)注。

3 危險(xiǎn)因素

盡管由于技術(shù)的進(jìn)步，不管是腹膜透析患者的生活質(zhì)量還是及生存率得到的極大的提高，但是每年仍有不少患者因并發(fā)癥退出腹透，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血糖、殘腎功能、代謝綜合征、高CPR 等因素均是導(dǎo)致患者病情加重的危險(xiǎn)因素[21]。研究分析腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防措，也成為我們需要關(guān)注的重點(diǎn)。

3.1 血糖異常

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病腎病進(jìn)展為ESRD 的人數(shù)也越來越多，同樣的在接受腹膜透析患者中的糖尿病患者所占的比例也越來越高，在2013 年日本的一篇綜述中顯示在日本現(xiàn)有的透析患者中有43.8%是糖尿病患者[22]。但是ESRD 并糖尿病患者首次行腎臟代替治療通常不會將腹膜透析作為第一選擇，因?yàn)樘悄虿』颊咦陨淼拿庖吡Τ３１容^低下，更容易出現(xiàn)腹膜透析感染相關(guān)并發(fā)癥，從而影響透析效果[23]，同時(shí)透析液中大部分的葡萄糖都可以通過腹膜被重新吸收，一定程度上影響了患者糖代謝。控制血糖的方式有：使用不含糖或低糖的透析液、皮下注射或者腹腔使用胰島素、口服降糖藥。在腹腔使用胰島素不但會增加腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生，甚至還可能出現(xiàn)腹膜纖維增生、脂肪肝，因此目前現(xiàn)在臨床幾乎不再使用[24]。皮下注射胰島素仍然目前腹膜透析患者合并糖尿病的最重要控制血糖方式。DPP-4 抑制劑和GLP-1 激動劑在藥物控制血糖方面起著核心作用。使用DPP-4 抑制劑可顯著改善腹膜透析的患者的血紅蛋白（Hb）A1c 水平和高血糖[25,26]，所以GLP-1 激動劑可以顯著降低解釋腹膜透析治療的糖尿病患者的平均血糖水平[26]。不過由于PD 患者腎功能低于正常人，所以口服降糖藥的副作用也會增加，應(yīng)注意密切監(jiān)測。糖尿病腹膜透析患者的預(yù)后與其血糖控制水平密切相關(guān)，嚴(yán)格控制血糖不僅有利于降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，同時(shí)總體生存率、心血管并發(fā)癥發(fā)生率、住院率均會有所下降[27]。

3.2 殘余腎功能降低

殘腎功能不僅能除了起到清除毒素，調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡的作用外，還具體一定的分泌功能，臨床上常用腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate GFR)和尿量評估殘腎功能，殘余腎功能的GFR＞ 5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平可能反映營養(yǎng)狀況，而GFR＜5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平明顯更高。而較低的白蛋白水平會推進(jìn)腹膜炎的進(jìn)展,因此使用保護(hù)殘余腎功能的藥物是預(yù)防此危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵[28]。Han 等研究證明持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的殘余腎功能降低是腹膜炎的危險(xiǎn)因素[28]。尿量也是反應(yīng)殘腎功能的重要指標(biāo)，使用高滲透析液短時(shí)間內(nèi)快速降低尿量的同時(shí)也損害了殘腎功能，影響患者長期生存率；無尿的PD 患者的死亡率也明顯高于仍有尿的PD 患者。為了保護(hù)PD 患者殘腎功能，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性尿量減少的發(fā)生。

殘余腎功能不但能減少PD 患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)與患者生存率息息相關(guān)。殘腎功能低的PD 患者更容易發(fā)生高血壓、脂代謝紊亂、高尿酸血癥、高容量負(fù)荷等一系列癥狀。

3.3 代謝綜合征

上世紀(jì)50 年代就有了代謝綜合征（Metabolic syndrome MS）的概念，世界衛(wèi)生組織(WHO)于1998 年首次對代謝綜合征進(jìn)行了定義，代謝綜合征是指一組代謝異常的癥候群，其中高血糖、肥胖、高血壓、高血脂是MS 的特征性表現(xiàn)，只需滿足以下4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3 項(xiàng)及以上就可以診斷為代謝綜合征:第一，腹型肥胖，男性的腹圍≧90CM，女性的腹圍≧85CM；二，第血壓，收縮壓＞130mmHg 或舒張壓＞85mmHg；第三，血脂，甘油三酯1.7mm ≧ol/L，高密度脂蛋白＜1.04mmol/L；第四，糖代謝，空腹糖＞6.1mmol/L，糖負(fù)荷試驗(yàn)后兩小時(shí)＞7.8mmol/L[29]。

代謝綜合征的最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是內(nèi)臟脂肪增加，大量的游離脂肪酸進(jìn)入肝臟后經(jīng)由內(nèi)臟循環(huán)會導(dǎo)致極低密度脂蛋白含量的增加、高甘油三酯血癥、增加肝臟釋放葡萄糖進(jìn)入體循環(huán)，隨后出現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素抵抗，從多個(gè)方面刺激腎臟細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，如：胰島素樣生長因子1，降解細(xì)胞外基質(zhì)和促進(jìn)細(xì)胞纖維化，此外MS 還可以通過誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，促進(jìn)氧化應(yīng)激加重對腎臟微血管的損害[29, 30]。Liao 等人[31]發(fā)現(xiàn)，與無代謝綜合征的患者相比，患有代謝綜合征的非糖尿病腹膜透析患者(n=280)不管是在總生存期還是無心血管事件生存期方面都更差。同樣，與無代謝綜合征 (n=163)的患者相比，有代謝綜合征糖尿病的腹膜透析患者中的患者的死亡率相對更高。有研究人員認(rèn)為高BMI[32]可以減小患者的死亡率。然而，超重和肥胖是否對腹透患者死亡率的影響這一直都存在爭議。Zhou 等人發(fā)現(xiàn)，BMI 超過25 kg/m2的腹膜透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。在香港的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者的死亡率與肥胖相關(guān),但導(dǎo)致患者死亡的主要死亡病并非是是并發(fā)的糖尿病和心血管疾病[32]。而在非糖尿病患者中并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)很小。來自韓國的Kim 等研究人員[33]和來自印度的Prasad 等研究人員[33]發(fā)現(xiàn)在肥胖和正常BMI 患者中擁有相似的死亡風(fēng)險(xiǎn)，為什么會出現(xiàn)兩種不同的掛觀察結(jié)果還需要更多的臨床試驗(yàn)去探索發(fā)現(xiàn)，但可能與研究時(shí)長、糖尿病和心血管疾病的患病率以及肌酐清除率有關(guān)。BMI 不僅肥反映胖的，還反映了患者整體狀態(tài)，不能將體重與肌肉質(zhì)量或脂肪組織區(qū)分開來，也不能區(qū)分中央型肥胖和全身型肥胖。Ramkumar 等人[35]使用肌酐排泄作為肌肉質(zhì)量的反映，發(fā)現(xiàn)肌酐排泄的量比BMI 更能預(yù)測生存，這表明肌肉質(zhì)量對PD 患者的死亡率具有保護(hù)作用。MS 和CKD的發(fā)病密切相關(guān)，合并MS 的PD 患者發(fā)生PD 相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)會明顯高于無MS 的PD 患者，死亡率也顯著升高。

4 總結(jié)

隨著近些年來腹膜透析在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，腹透相關(guān)并發(fā)癥也越來越被人們重視。感染相關(guān)并發(fā)癥，尤其是腹透相關(guān)腹膜炎仍是腹膜透析并發(fā)癥中最為常見的一種，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，臨床上對于腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥一般采取內(nèi)科保守治療，內(nèi)科治療無效、難治或反復(fù)發(fā)作的患者可考慮撤管重置或轉(zhuǎn)為血透。對于危險(xiǎn)因素的要積極預(yù)防，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，樹立無菌觀念，注意早期臨床癥狀，診斷以高度懷疑為基礎(chǔ)，不應(yīng)耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，此外需要根據(jù)患者自身情況制定個(gè)體化治療方案。