手工吻合空腸間置術(shù)聯(lián)合完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)18例分析

鄧龍廉, 恩日樂(lè)圖, 張豆豆, 王騰祺

(1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué), 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010110;2. 內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 胃腸外科, 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾, 015000)

完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(TLDG)患者5年生存率、總生存率與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相當(dāng)，但在緩解術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的成熟和腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，近年來(lái)在完全腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)已成為流行趨勢(shì)[1-2]?？漳c間置術(shù)(JI)是胃癌根治術(shù)后的一種可行的消化道重建術(shù)式，具有減少術(shù)后并發(fā)癥和提高術(shù)后生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)[3-4]。但空腸間置操作相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)難度大，耗時(shí)長(zhǎng)[5], 若再行手工吻合會(huì)進(jìn)一步加大手術(shù)難度，故手術(shù)醫(yī)生常選用器械吻合完成重建，但相較于手工吻合而言，器械吻合在某些方面尚存在局限之處。鑒于此，本團(tuán)隊(duì)采用手工吻合方式完成空腸間置消化道連續(xù)性重建18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月1日—2020年12月31日在內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院確診遠(yuǎn)端胃癌并接受TLDG聯(lián)合手工吻合空腸間置術(shù)(HJIA)治療的18例患者的臨床資料，采用描述性研究方法進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)確診遠(yuǎn)端胃癌者; ② 成功完成TLDG聯(lián)合HJIA治療者; ③ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 新輔助放化療者; ② 腫瘤局部侵犯嚴(yán)重，切除困難者; ③ 胸、腹部CT及術(shù)中探查等檢查發(fā)現(xiàn)肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。18例患者中，男13例，女5例，年齡45～74歲，平均(62.72±9.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.19～26.57 kg/m2, 平均(22.18±2.84) kg/m2。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者已知情同意。

1.2 方法

本研究所有患者均由同一名具有1 000例以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行TLDG與HJIA操作。

TLDG方法: 患者取平臥分腿位，全身麻醉，患者左側(cè)為術(shù)者、右側(cè)為第一助手，扶鏡手則位于患者兩腿之間。術(shù)野周圍皮膚常規(guī)碘伏消毒、鋪單，腹腔鏡套管按照“5孔法”放置，臍下緣切口約10 mm, 經(jīng)此垂直插入氣腹針充入CO2形成人工氣腹，壓力維持在14 mmHg左右為宜。隨后將1個(gè)10 mm Trocar從該處置入作為腹腔鏡觀察孔，并于右上腹、右側(cè)腹各置入1個(gè)5 mm Trocar作為輔助操作孔，直徑12 mm的主操作孔Trocar從左上腹放入，最后在左側(cè)腹放置1個(gè)5 mm Trocar。以腹腔鏡探查肝、膽囊、脾臟、腸系膜根部及腹盆腔，觀察有無(wú)其他臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及盆腔、腹腔種植播散轉(zhuǎn)移。以腹腔鏡肝臟拉鉤系統(tǒng)懸吊左半肝葉，充分顯露胃小彎側(cè)及食管下段。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端切除、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，離斷遠(yuǎn)端胃，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，將標(biāo)本置入無(wú)菌標(biāo)本袋中，待完成空腸間置重建后，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取出小標(biāo)本，以擴(kuò)大臍下緣切口的方式取出體積大的標(biāo)本。

HJIA消化道重建方法: ① 選取距Treitz韌帶(屈氏韌帶)下方15～25 cm處以遠(yuǎn)約10 cm的帶血管蒂空腸作為間置空腸，游離其兩側(cè)腸管及系膜并犧牲近端部分空腸，可使隨后上提間置空腸段時(shí)其兩側(cè)系膜無(wú)張力，從而保證無(wú)張力吻合; 隨后助手提起橫結(jié)腸，術(shù)者以超聲刀在其系膜無(wú)血管區(qū)切開長(zhǎng)4.0 cm左右的裂孔，并將間置空腸上提至殘胃與十二指腸間，以直線切割閉合器斷掉空腸間置兩端的游離腸管，準(zhǔn)備吻合。② 空腸間置手工吻合，用超聲刀分別離斷、切除口側(cè)間置空腸段器械吻合釘及殘胃小彎側(cè)的3.0 cm器械吻合釘。將吻合端向兩側(cè)適度牽拉，將吻合口由前、后、左、右四壁近似牽拉成前、后兩壁，吻合時(shí)首次進(jìn)針的位置大約在吻合口10點(diǎn)鐘方向，遵循“針間距、進(jìn)出針間距離與胃腸壁相等”的原則，按照“從左至右，上進(jìn)針下出針，先后壁再前壁”的順序，以3-0可吸收倒刺線對(duì)口側(cè)空腸與小彎側(cè)行端端手工全層連續(xù)縫合1圈，為保證吻合效果，再僅對(duì)漿肌層進(jìn)行加固性縫合2圈。用超聲刀分別離斷、切除肛側(cè)空腸間置器械吻合釘及十二指腸殘端器械吻合釘，以3-0可吸收倒刺線對(duì)肛側(cè)空腸與十二指腸殘端行端端手工全層連續(xù)縫合1圈，再加固縫合2圈肌漿層，手工縫合技術(shù)要點(diǎn)同前。③ 空腸與空腸殘端行端端吻合，以3-0可吸收倒刺線對(duì)空腸、空腸殘端行端端手工全層連續(xù)縫合1圈，漿肌層加固縫合2圈，技術(shù)要點(diǎn)同前。④ 消化道重建完成后，注意觀察3個(gè)吻合口情況，當(dāng)確定吻合可靠，吻合口無(wú)狹窄、出血、消化液外溢，間置空腸管無(wú)血運(yùn)障礙及張力吻合、間置空腸的系膜無(wú)明顯受壓后，再以3-0 PROLENE線關(guān)閉各系膜裂孔。⑤ 關(guān)閉系膜裂孔，以3-0 PROLENE長(zhǎng)線進(jìn)行縫合，每進(jìn)出1針后，均用持針器鉗夾著離針尾1 cm左右的縫線將頭端縫線從戳卡處牽出，第一助手提住縫線，術(shù)者繞線打結(jié)。打結(jié)以縫線尾端距縫合處2 cm為宜。

隨訪方法: 隨訪形式以門診隨訪、電話隨訪、微信隨訪等為主，獲悉患者術(shù)后胃腸排空情況、術(shù)后健康狀況、生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪時(shí)間截至2021年1月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)中指標(biāo): 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)中縫合所需耗材費(fèi)用; ② 術(shù)后一般指標(biāo): 首次術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、首次術(shù)后通氣時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間; ③ 圍術(shù)期并發(fā)癥: 參照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估圍術(shù)期并發(fā)癥[6], 吻合口并發(fā)癥包含吻合口狹窄、吻合口漏、吻合口出血等，其他并發(fā)癥包括術(shù)后胃癱、腸梗阻、肺部感染等; ④ 術(shù)后病理學(xué)檢查情況: 病灶切緣情況、腫瘤位置、TNM分期、脈管及神經(jīng)侵犯、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量。⑤ 隨訪和生存情況: 完成隨訪的患者例數(shù)、生存狀況、術(shù)后胃腸排空情況、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

18例患者均順利完成TLDG聯(lián)合HJIA治療，均未術(shù)中輸血，手術(shù)時(shí)間為(324.33±57.94) min, 術(shù)中出血量為20.00(20.00, 100.00) mL, 術(shù)中耗材費(fèi)用為(2 876.40±531.43)元人民幣。

2.2 術(shù)后一般情況

18例患者的首次術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間為5.00(2.00, 6.00) d, 首次術(shù)后通氣時(shí)間為2.50(2.00, 3.00) d, 術(shù)后住院時(shí)間為12.00(10.00, 16.25) d, 住院總費(fèi)用為(61 376.66±16 631.70)元人民幣。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥

18例患者中，共發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥3例(16.67%), 其中吻合口相關(guān)并發(fā)癥1例(5.56%)、其他并發(fā)癥2例(11.11%), Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果為Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)1例。1例患者發(fā)生十二指腸吻合口狹窄，予以禁食水、保肝降酶、下小腸減壓管減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)、空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療，經(jīng)復(fù)查上消化道造影確定各吻合口無(wú)狹窄，患者于術(shù)后51 d出院; 1例患者發(fā)生術(shù)后胃癱，予以禁食、胃腸減壓、洗胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，于術(shù)后30 d順利出院; 1例患者發(fā)生肺部感染合并乳糜漏，予以抗感染、低脂飲食、引流等治療后，于術(shù)后23 d順利出院。

2.4 術(shù)后病理學(xué)檢查情況

術(shù)后送檢標(biāo)本的石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果顯示, 18例患者標(biāo)本的上切緣、下切緣均為陰性。腫瘤位置均為小彎胃竇側(cè); TNM分期為ⅠA期1例, ⅠB期6例, ⅡA期3例, ⅡB期1例, ⅢA期3例, ⅢC期4例; 僅侵犯脈管者10例，僅侵犯神經(jīng)者4例，同時(shí)侵犯脈管、神經(jīng)者4例。18例患者的腫瘤直徑為(3.71±1.92) cm, 清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(29.50±9.65)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為1(0, 5.50)枚。

2.5 隨訪和生存情況

18例胃癌患者全部完成隨訪，隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月。4例患者隨訪時(shí)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潴留(3例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn), 1例于術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn))，但4例患者均無(wú)臨床癥狀。所有患者隨訪期內(nèi)均無(wú)胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況發(fā)生，生存狀況可。

3 討 論

在全球范圍內(nèi)，胃癌的發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別排名第5位和第4位，在中國(guó)，胃癌的發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中均排名第2位[7-8]。目前，手術(shù)仍舊是治療乃至治愈胃癌的主要辦法，而遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是治療遠(yuǎn)端胃癌的首選術(shù)式[9]。遠(yuǎn)端胃切除后的常用重建方式有Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)和Roux-en-Y重建[10]。腫瘤體積過(guò)大時(shí)，若采用B-Ⅰ吻合，由于無(wú)法確保充足的殘胃體積與十二指腸吻合，可導(dǎo)致殘胃-十二指腸吻合口張力過(guò)大，增加術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能性[11-12]。B-Ⅱ吻合不受腫瘤大小限制，吻合口張力也較小，更適用于體積大、位置靠近幽門部的腫瘤，但由于其改變了正常的消化道結(jié)構(gòu)，術(shù)后易發(fā)生反流性胃炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥[11, 13-14]。Roux-en-Y兼具B-Ⅰ和B-Ⅱ的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)總耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中失血多，術(shù)后可能出現(xiàn)Roux滯留綜合征[11, 15-17]。JI是一種符合腸道生理結(jié)構(gòu)的重建方式，能有效拮抗膽汁、胰液反流，還能使餐后膽胰液分泌同步，避免或減輕術(shù)后吸收不良綜合征[18]。為了縮短JI術(shù)中時(shí)間，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于選用器械吻合。但相較于器械吻合，手工吻合在某些方面具有優(yōu)勢(shì): ① 成本更低; ② 腔鏡視野下可進(jìn)行更細(xì)致的操作，確保吻合確切可靠; ③ 手術(shù)操作空間更大，可做到無(wú)張力吻合，從而避免對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的損傷; ④ 更有可能保證良好的吻合口血供[19]。

本研究中患者的手術(shù)時(shí)間與NINOMIYA S等[20]報(bào)道的器械吻合的手術(shù)時(shí)間相近，表明手工縫合并未顯著延長(zhǎng)TLDG聯(lián)合JI的手術(shù)時(shí)間。本研究患者術(shù)中出血量較其他研究[20-21]報(bào)道的出血量明顯減少，這可能得益于手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，故術(shù)中能做到止血及時(shí)且充分。與本中心既往行TLDG聯(lián)合器械吻合空腸間置所需重建費(fèi)用相比較，術(shù)中HJIA重建所需耗材費(fèi)用明顯減少，提示手工吻合的經(jīng)濟(jì)性較好。本研究中，術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示均為R0切除，說(shuō)明由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行TLDG聯(lián)合HJIA治療是可以保證切緣安全性的。

評(píng)判完全腹腔鏡手術(shù)是否可行的重要指標(biāo)之一是安全性。本研究18例患者中，發(fā)生吻合口并發(fā)癥1例，總體并發(fā)癥發(fā)生率與日本學(xué)者NINOMIYA S等[20]報(bào)道結(jié)果基本一致，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均與既往器械吻合相關(guān)報(bào)道[12, 15, 22-24]中的結(jié)果基本相當(dāng)，一定程度上說(shuō)明TLDG的安全性尚可。本研究中，患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率較低，與術(shù)中縫合時(shí)仔細(xì)對(duì)合黏膜、肌層和嚴(yán)格遵循進(jìn)出針距離、針間距與縫合腸壁三者盡可能相等的原則有關(guān)，這與馬欣俐等[25]報(bào)道的手工縫合經(jīng)驗(yàn)相似。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，4例患者在無(wú)早飽、腹脹、嘔吐等癥狀的前提下復(fù)查胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留，發(fā)生率約為22.22%(4/18), 低于LEE J等[26]報(bào)道的食物潴留發(fā)生率35%。分析原因，一方面可能是本科室充分推行加速康復(fù)外科理念，一定程度上降低了患者出院后發(fā)生胃潴留的可能性，即使發(fā)生胃潴留癥狀也較輕微，另一方面為本研究納入樣本量較少，存在一定的偶然性可能。相關(guān)臨床研究[27-28]指出，術(shù)前充分健康宣教、縮短胃管留置時(shí)間、術(shù)后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)及進(jìn)食等措施的應(yīng)用，可促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

手工吻合為本研究的一大亮點(diǎn)，本團(tuán)隊(duì)對(duì)手工縫合方式進(jìn)行了探索及優(yōu)化: ① 首針10點(diǎn)位縫合法，即首次進(jìn)針的位置在吻合口10點(diǎn)鐘方向，術(shù)中將吻合端向兩側(cè)適度牽拉，使得吻合口由前、后、左、右四壁近似牽拉成前、后兩壁，前壁、后壁的比例大約為2∶1, 然后自吻合口后壁遵循“從左至右，上進(jìn)針下出針，先后壁再前壁”的順序?qū)δc腔全層進(jìn)行連續(xù)縫合; ② 遵循嚴(yán)格的垂直進(jìn)針、三等距縫合原則，即縫合過(guò)程中嚴(yán)格垂直于腸(胃)壁進(jìn)針、出針，盡可能使進(jìn)針點(diǎn)與吻合口的邊距、每針之間的針距與縫合腸壁厚度相等，進(jìn)而使吻合口切緣對(duì)合良好，瘢痕小，愈合快，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低。

綜上所述，對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌患者而言，由腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟的醫(yī)生實(shí)施TLDG聯(lián)合HJIA治療是可行的，術(shù)中采用優(yōu)化的手工吻合方式可更好地暴露手術(shù)視野，幫助術(shù)者縫合。但本研究屬描述性研究，樣本來(lái)源單一，研究設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，其實(shí)際安全性評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步開展大規(guī)模的臨床對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。