體外沖擊波治療慢性非特異性頸痛的研究進(jìn)展

王蕊，郭華平，勾麗潔通信作者

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 背景

20世紀(jì)80年代，體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)首先應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，徹底改變了泌尿系結(jié)石的治療方案，成為泌尿系結(jié)石的首選治療方式。1986年，ESW首次被應(yīng)用于傷口愈合的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低能量的ESW可以促進(jìn)傷口愈合。隨后在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其具有促進(jìn)成骨的作用，體外沖擊波逐漸應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)疾病[1]。沖擊波按傳遞形式可分為聚焦式、水平聚焦式、發(fā)散式、平波式。聚焦式和水平聚焦式多用于成骨障礙性疾病及位置較深的骨軟骨損傷，發(fā)散式?jīng)_擊波多用于慢性軟組織損傷性疾病、位置較深的骨軟骨損傷及緩解痙攣，平波式多用于位置表淺的軟組織損傷、傷口潰瘍和瘢痕[2]。

頸痛定義為頸部區(qū)域(從上頜骨線到肩胛骨脊柱)的與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，可能伴有頭部、肩膀、和/或手臂的疼痛。頸部疼痛可分為四級(jí)[3]，1級(jí)：?jiǎn)渭冾i部疼痛，沒(méi)有主要結(jié)構(gòu)的病變，不影響或輕微影響日常生活；2級(jí)：頸部疼痛，沒(méi)有主要結(jié)構(gòu)的病變，顯著影響日常生活；3級(jí)：頸部疼痛伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；4級(jí)：頸部疼痛，存在主要結(jié)構(gòu)病變(除外骨折、椎骨脫位、脊髓損傷、感染、腫瘤或全身性疾病)。

非特異性頸痛定義為頸部和/或肩部的疼痛和不適，伴或不伴有手臂的疼痛。大多數(shù)情況下，無(wú)法確定頸痛確切的病理解剖學(xué)原因，因此，在沒(méi)有特定的病理跡象(例如炎性風(fēng)濕病，骨質(zhì)疏松癥，癌癥或神經(jīng)根病)時(shí)，大多數(shù)頸痛被歸類為非特異性頸痛[4]。病程超過(guò)l2周即為慢性。研究表明，超過(guò)80%的人在其一生中都會(huì)經(jīng)歷頸部疼痛和相關(guān)疾病，成人頸部疼痛的年發(fā)病率約為30%-50%[5]。在2010年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，頸痛的致殘率在所有疾病中位居第四，且頸部疼痛呈高復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，工作效率下降，并產(chǎn)生高昂的醫(yī)療保健費(fèi)用。

目前治療非特異性頸痛的方法有很多，包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖電治療、干針療法、激痛點(diǎn)注射、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療等，但是在有效性和安全性等方面都存在各自的弊端。因此近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)體外沖擊波治療慢性非特異性頸痛進(jìn)行了相關(guān)研究。本文對(duì)有關(guān)體外沖擊波治療慢性非特異性頸痛的研究成果進(jìn)行歸納總結(jié)，為體外沖擊波在慢性頸痛的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 體外沖擊波治療慢性非特異性頸痛的臨床應(yīng)用

沈桂生[6]等人選取80 例頸肩腰腿痛患者分為單獨(dú)放散式?jīng)_擊波治療組和放散式?jīng)_擊波聯(lián)合循經(jīng)取穴治療組進(jìn)行了3次沖擊波治療，并比較了治療前后的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，兩組患者治療后的 VAS 評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫法強(qiáng)的研究表明頸肩腰腿痛的患者經(jīng)過(guò)放散式?jīng)_擊波治療后評(píng)價(jià)，治愈率及有效率均優(yōu)于常規(guī)封閉組[7]。JavadManafnezhada[8]等人的研究表明，沖擊波可以緩解非特異性頸痛患者的疼痛，提高疼痛壓力閾值(PPT)，改善頸椎功能障礙指數(shù)(NDI),但其療效與干針療法無(wú)差異。也有研究顯示，雖然體外沖擊波療法治療慢性非特異性頸痛有效，但單一療法存在局限性，研究表明聯(lián)合治療組治療后的VAS及NDI均低于對(duì)照組[9]，且聯(lián)合治療組隨訪3個(gè)月后，療效依然維持[10]。

1.1 非特異性頸痛的發(fā)生機(jī)制

非特異性頸痛沒(méi)有明確的病因，也找不到疼痛相關(guān)的病理改變。非特異性頸痛是一種癥狀，而不是一種疾病。研究表明頸椎周圍肌肉的勞損和退變、肌力和耐力的下降與疼痛癥狀之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性[11]。頸部疼痛與頸部肌肉疲勞互為因果，疼痛可不同程度地限制頸部肌肉的活動(dòng)，造成肌肉功能退化；而肌肉收縮能力下降又可直接影響頸部脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，造成椎間小關(guān)節(jié)及其周圍韌帶組織和椎間盤損傷，從而加重疼痛[12]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，退變與非特異性疼痛相關(guān)，但關(guān)聯(lián)不大。非特異性疼痛還與以下模式有關(guān)：外周疼痛發(fā)生器模式、神經(jīng)生理學(xué)模式、機(jī)械負(fù)荷模式、體征和癥狀模式、運(yùn)動(dòng)控制模式、生物-心理-社會(huì)模式[13]。Carlos Bernal-Utrera[14]等人認(rèn)為非特異性慢性頸部疼痛復(fù)發(fā)的潛在機(jī)制尚不清楚，但可能與頸部肌肉本體感受的缺失和改變有關(guān)。

1.2 體外沖擊波的機(jī)制研究

沖擊波有著周期短、頻譜廣、短時(shí)可達(dá)到高峰壓的特點(diǎn)，可直接到達(dá)人體的深部組織，通過(guò)峭化-撕裂效應(yīng)、空化-內(nèi)爆效應(yīng)、空化-生化效應(yīng)誘導(dǎo)組織微創(chuàng)傷間接刺激重新修復(fù)、還具有改善局部微循環(huán)、解痙、鎮(zhèn)痛作用[15]。

馮小軍[16]等人的研究表明，體外沖擊波不僅改善了患者的疼痛感，而且提高了患者椎旁肌肉的耐疲勞性，而使得患者因疾病對(duì)日常生活和工作的長(zhǎng)期影響得到明顯改觀。

吳炳杰[17]認(rèn)為體外沖擊波的機(jī)械作用類似于推拿，可引起局部緊張的肌纖維壓縮與膨脹，從而起到松解粘連，改善軟組織彈性，降低肌張力的作用；此外，沖擊波的化學(xué)效應(yīng)促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，空化效應(yīng)可以擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，利于修復(fù)。

2 體外沖擊波治療慢性非特異性頸痛相關(guān)疾病

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為非特異性疼痛包括以下一些普通診斷：肌筋膜綜合癥、肌肉勞損、肌肉痙攣[13]。

2.1 體外沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征

肌筋膜疼痛綜合征(MPS)是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的疼痛原因。據(jù)估計(jì)，其患病率為12%。MPS的特征是存在被稱為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(TrPs)的區(qū)域，與骨骼肌繃緊帶的過(guò)敏性斑點(diǎn)相關(guān)。這是一個(gè)很小的局部肌肉收縮區(qū)域，很難觸及，會(huì)在肌肉受壓，拉伸，超負(fù)荷或收縮時(shí)疼痛。MPS的確切病理生理和病因仍然未知。目前有文獻(xiàn)提出肌筋膜疼痛是神經(jīng)肌肉功能障礙的復(fù)雜形式，涉及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常[18]。

慢性非特異性頸痛具有潛在的促成因素，隨著病程的延長(zhǎng)，多有肌筋膜激痛點(diǎn)的存在，好發(fā)于上斜方肌[19]。Ki Deok Park[18]等人的研究表明沖擊波可以緩解上斜方肌肌筋膜疼痛綜合征患者的疼痛，改善功能障礙及活動(dòng)度，提高壓力閾值。且高能量的沖擊波在應(yīng)用后立即顯著增加皮膚微循環(huán)的參數(shù)，從而導(dǎo)致更高的組織氧飽和度，靜脈充盈壓力和血流速度，與低能量和安慰劑相比，這會(huì)導(dǎo)致更高的組織灌注和更高的氧飽和度，療效更佳。

Lee[20]等比較了本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，沖擊波和激痛點(diǎn)注射對(duì)斜方肌觸發(fā)點(diǎn)的治療效果，發(fā)現(xiàn)體外沖擊波能更好的緩解患者的功能障礙和疼痛。JavadManafnezhada[8,21]等人的研究表明，沖擊波可以緩解肌筋膜疼痛綜合征患者的疼痛，提高疼痛閾值，但其療效與干針療法無(wú)差異。金冉[22]等人的一項(xiàng)Meta分析表明，體外沖擊波組與激痛點(diǎn)注射組VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性，體外沖擊波組較其他治療組(電針、推拿按摩、牽伸訓(xùn)練)可以更有效地緩解疼痛；體外沖擊波組與安慰劑組差異無(wú)顯著性意義，但結(jié)合森林圖中黑色菱形的重心偏移程度可知治療效果更傾向于體外沖擊波組。沖擊波治療可以緩解肌筋膜疼痛綜合征患者的疼痛，增強(qiáng)肌肉力量，改善日常生活活動(dòng)能力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且與其他訓(xùn)練結(jié)合效果更佳[9]。

沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征的機(jī)制如下：(1)能量危機(jī)假說(shuō)和沖擊波的機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，體外沖擊波可以促進(jìn)灌注，幫助血管重構(gòu)，促進(jìn)結(jié)締組織恢復(fù)，向激痛點(diǎn)周圍的血液供應(yīng)三磷酸腺苷，以及深層作用到受傷區(qū)域時(shí)，可改變鈣流入引起的疼痛信號(hào)傳遞；(2)一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明ESWT緩解慢性疼痛是由于周圍神經(jīng)中神經(jīng)纖維的選擇性損失所致；(3)早在1989年研究沖擊波改善顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙時(shí)就發(fā)現(xiàn)沖擊波可以改善穩(wěn)定性，結(jié)合訓(xùn)練效果更佳。沖擊波可以限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中不必要的運(yùn)動(dòng)并提供穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[18]。

沃春新[23]等人進(jìn)行了動(dòng)物試驗(yàn)，試驗(yàn)后沖擊波組的肌纖維形態(tài)接近正常，考慮體外沖擊波可以通過(guò)降低病變肌筋膜自發(fā)電活動(dòng)、提高痛閾值、促進(jìn)損傷肌筋膜的修復(fù)發(fā)揮治療作用，其機(jī)制可能與降低脊髓神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)及P物質(zhì)(SP)水平有關(guān)。

2.2 體外沖擊波治療軟組織損傷

張惠義[24]選取了80例骨關(guān)節(jié)慢性疼痛及軟組織損傷的患者，對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉，試驗(yàn)組應(yīng)用沖擊波治療，結(jié)果表明體外沖擊波治療效果優(yōu)于鎮(zhèn)痛藥物組。江丹[25]等人對(duì)比了中頻與沖擊波治療軟組織損傷的療效，發(fā)現(xiàn)在治療1周后兩組的VAS評(píng)分無(wú)差異，而治療4周后沖擊波組的療效優(yōu)于中頻組，原因是中頻組隨著治療次數(shù)的增加，機(jī)體適應(yīng)性也提高，效果逐漸減弱；而沖擊波組抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，促進(jìn)炎癥吸收及軟組織修復(fù)，可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.3 體外沖擊波緩解肌肉痙攣

體外沖擊波療法主要應(yīng)用于治療腦卒中和腦癱引起的痙攣,也可以緩解疼痛導(dǎo)致的肌肉痙攣。沖擊波輸入到人體通過(guò)不同介質(zhì)時(shí)，會(huì)在交界面產(chǎn)生不同程度的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，在不同密度組織之問(wèn)產(chǎn)生梯度差及扭拉力，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理的效應(yīng)。沖擊波可以抑制慢性痙攣肌的纖維化，并改善其黏彈性。體外沖擊波還可能通過(guò)對(duì)肌腱的振動(dòng)刺激降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，誘導(dǎo)一氧化氮合成，減弱疼痛防御反射來(lái)緩解痙攣。還有學(xué)者認(rèn)為沖擊波可能引起神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)傳導(dǎo)的瞬態(tài)功能障礙[26-27]，從而緩解肌痙攣。

3 結(jié)語(yǔ)

體外沖擊波療法是一項(xiàng)安全、非侵入性、不良反應(yīng)相對(duì)較少的治療技術(shù)，其用于非特異性頸痛的前景值得期待。雖然單一的沖擊波療法對(duì)慢性非特異性頸痛有效，但結(jié)合其他療法效果更佳。

目前雖然有大量文獻(xiàn)研究頸痛，但針對(duì)體外沖擊波療法治療非特異性頸痛的研究較少，尚需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效；目前的研究大部分只關(guān)注疼痛的改善，沒(méi)有研究肌肉耐力等指標(biāo)，且大部分應(yīng)用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)等主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)；僅少量文獻(xiàn)研究了沖擊波的即時(shí)效應(yīng)及遠(yuǎn)期療效。此外，非特異性頸痛的機(jī)制及分子，細(xì)胞和組織學(xué)研究等方面也還需要更深入的研究。