雙胎腦癱高危兒1 例早期干預治療的療效分析

邢莉莉

（中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（漢口院區(qū)），湖北 武漢）

0 引言

小兒腦癱是腦性癱瘓的簡稱，通常是指嬰兒非進行性腦損傷或胎兒腦發(fā)育異常所導致的中樞性運動障礙。由出生前到出生后1 個月內各種原因引起的，臨床上以運動發(fā)育和姿勢異常、肌張力異常等為特征，常伴有智力、感覺、行為、交流等障礙。我國腦性癱瘓發(fā)病率為千分之二。隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們對小兒腦癱的高危因素有了更深刻的了解。多（雙）胎容易發(fā)生早產，而對于多（雙）胎來說，早產、宮內生長遲緩、顱內出血、窒息是圍生期的高危因素。多（雙）胎腦癱的發(fā)病率較單胎高了許多。多胎妊娠的未成熟兒分娩概率是單胎妊娠的7 倍，腦癱發(fā)病率是腦癱的5 倍，雙胎兒腦癱發(fā)病率高達1%～1.5%[1]。腦癱大大增加了家庭和社會的負擔。故針對雙胎，加強腦癱的早期防治干預具非常重要的意義。本例雙胎通過早期藥物治療、物理因子治療、運動治療等干預，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此雙胎為1 男1 女，產婦產前有過胎監(jiān)不合格情況，吸氧保胎4 d，此雙胎為37 周足月剖宮產，男嬰體重2720 g 女嬰體重3190 g，Apgar 評分均為8-8-9。產后均無缺氧性癥狀和搶救史。男嬰出生后吸吮力差、驚跳反射頻繁、易哭鬧、尖足、拇指內扣、四肢肌張力高，出生后33 d 頭顱MRI 提示：雙側基底節(jié)T1高信號范圍增大、雙側額頂葉皮層線條樣短T1信號；雙側額顳部腦外間隙增寬，診斷：輕度新生兒缺血缺氧性腦病，建議隨訪復查。女嬰出生后較安靜、頭喜后仰、四肢肌張力低下，出生后33 d 頭顱MRI：雙側額顳部腦外間隙增寬，建議隨訪復查。根據Gesell 發(fā)展量表測評結果，此雙胎均低于正常發(fā)育水平。根據Vojta 姿勢反射評估情況，此雙胎患兒出現(xiàn)腦發(fā)育異常的相關癥狀，因此診斷此雙胎均為腦癱高危兒。對此雙胎行早期干預治療，通過康復訓練將患兒腦癱風險降到最低。

1.2 方法

1.2.1 早期干預方案

根據此雙胎基本情況，發(fā)現(xiàn)異常為1 個月余，2 月齡制定并實施早期干預。針對Vojia 姿勢反射評估異常，頭顱影像學檢查提示異常。在早期靜脈滴注營養(yǎng)腦細胞藥。在1 歲以內定期檢查神經運動系統(tǒng)的發(fā)育狀況，發(fā)現(xiàn)異常即做相應的系列干預治療。治療方法包括：物理因子療法（采用腦循環(huán)治療儀、中頻電療儀、痙攣肌治療儀）、運動療法、藥物水療。同時注重家庭早期干預健康教育指導，進行系統(tǒng)、規(guī)范、標準的早期干預健康教育，包括認知、語言、情感社交能力和生活自理能力方面，此外進行新生兒撫觸、嬰兒操和主動運動訓練等。

1.2.2 藥物治療

從雙胎患兒出生45 d 開始，給此雙胎患兒靜脈輸入營養(yǎng)神經性藥物，即取10% 葡萄糖注射液100 mL+ 單唾液酸四已糖神經節(jié)苷脂鈉針20 mg/支，靜脈輸入，1 個療程為10 d，1 個療程完畢后須間隔10 d，再繼續(xù)下一個療程的治療。此雙胎男嬰間歇性完成3 個療程治療，女嬰完成1 個療程治療。

1.2.3 物理因子治療

從雙胎患兒出生55 d 開始，每周接受6 次物理因子治療（腦循環(huán)治療儀、中頻電療儀、痙攣肌治療儀），維持時間為l h，連續(xù)治療30 d 為1 個療程，男嬰共治療6 個療程，女嬰治療3 個療程。當停止物理因子治療期間，其他的康復治療繼續(xù)進行。

1.2.4 運動療法

采用Bobath、Vojta 法進行綜合性治療。此雙胎患兒＞3個月月齡后，每日來院，接受連續(xù)性＞1 h 肌肉按摩+大運動針對性訓練。針對男嬰，根據小兒神經發(fā)育的先后順序進行誘導反射性的促進及移動，抑制、解除雙下肢的痙攣，達到矯正患兒異常姿勢，降低肌張力的目的，建立正常抬頭、坐、四點爬行、站立、行走、精細運動的發(fā)育。針對女嬰，加強四肢的肌肉力量，使其跟上正常發(fā)育的水平。通過上述綜合性運動療法，從而來促進此雙胎患兒的平衡能力及協(xié)調能力的建立，幫助他們提高生存質量。

1.2.5 藥物水療

選用橢圓形木桶，水溫控制在37 ℃左右，注水量控制在50 L 左右。夏季注意通風散熱，避免中暑，冬季藥浴應做好保暖措施。中藥藥浴的組方：伸筋草30 g、丹參30 g、桃仁20 g、蘇木30 g、紅花15 g、當歸20 g、透骨草30 g、雞血藤30 g、木瓜30 g、防風20 g、艾葉30 g、熟地30 g。水煎4000 mL，與木桶中40 L 溫水攪勻，將水溫調整至37 ℃。為避免患兒溺水，在其頭部套入頸圈。藥物水療每天1 次，15 min/次，3 個月為1 個療程。此雙胎患兒均完成2 個療程治療，同時配合規(guī)范的康復訓練。

1.2.6 家庭康復訓練

指導患兒家長掌握新生兒撫觸方法，運用撫觸刷對其進行感覺刺激，可行觸覺、聽覺、視覺等信息刺激，觸覺主要包括嬰兒按摩體操、捏脊、撫觸等；抱患兒在瑜伽球上進行保護性反射促通，訓練平衡，進行前庭運動刺激。運用肌效貼調整男嬰拇指內扣異常姿勢。指導家長協(xié)助雙胎患兒進行其上肢擊鼓訓練，降低男嬰上肢肌張力，增加女嬰雙上肢力量訓練。家庭康復訓練可為運動功能訓練提供了扎實的基礎，還促使患兒建立良好情緒，提高其智能水平。

2 療效觀察

對雙胎患兒定期進行Gesell 發(fā)育商測試，比較治療前后Gesell 發(fā)育量表中大運動、精細運動、語言能力、應物能力、應人能力五大能區(qū)發(fā)育商（DQ）評分，根據評分高低來評價治療效果，表1 為男嬰與女嬰不同月齡發(fā)育商比較。

病情程度判斷標準：根據Gesell 量表測定的發(fā)育商結果進行判斷，85 分以上為正常，75～85 分為邊緣狀態(tài)，75 分以下為異常。從表中可看出，此雙胎腦癱高危兒在進行早期干預治療后，發(fā)育商測試分均呈持續(xù)上升趨勢。

男嬰4 月齡頭顱MRI 顯示：雙側額顳部腦外間隙增寬，建議隨訪復查。此前頭顱MRI 顯示雙側基底節(jié)T1高信號范圍增大、雙側額頂葉皮層線條樣短T1信號異?，F(xiàn)象已經消失。女嬰后期未做頭顱MRI 跟蹤檢查。

表1 不同月齡Gesell 發(fā)育商比較（分）

3 結果

此雙胎患兒持續(xù)性早期干預治療療效顯著。男嬰六月齡尖足情況消失，七月齡拇指內扣緩解。女嬰四月齡頭喜后仰癥狀消失，七月齡獨坐，八月齡自由爬行，四肢有力量。經治療后Gesell 發(fā)展量表評分均持續(xù)性上升,其中女嬰九月齡發(fā)育商達到正?；純核?，提前結束早期干預治療。男嬰12月齡發(fā)育商達到正?；純核?，結束早期干預治療。后期跟蹤隨訪，此雙胎分別在13 月齡、14 月齡具備獨立行走能力。上述情況表明，對該雙胞胎腦癱高危兒實行早期綜合性干預治療顯效，趕上了正常幼兒發(fā)育水平。

4 討論

臨床實踐表明，雙胎是腦癱的高危因素。早期發(fā)現(xiàn)并制定針對性腦癱高危綜合康復方案，從而進行有效干預，對腦癱高危兒發(fā)育有著非常重要的作用。多方面研究顯示，早期干預可使腦癱發(fā)生率明顯降低。嬰兒生后2 年內為大腦生長發(fā)育的高峰期，相較出生時2 歲時腦重為其3 倍。新生兒腦重約為370 g，成長至6 個月，腦重約為700 g，妊娠初3 個月至生后1 歲，為人腦中神經細胞增殖期，神經細胞過了此期不可再生或復制[2]。干預治療的年齡越小，有效率越高，預后效果越好，尤其是在3 個月之前即開始超早期的干預治療。早期治療可有效抑制患兒原始反射，相對容易矯正異常姿勢，可顯著改善患兒運動功能，并避免重度痙攣癥及其他相關并發(fā)癥的發(fā)生。

無論是醫(yī)護人員還是患兒家長，都要對腦癱高危兒發(fā)育充滿信心。在干預治療腦癱高危兒同時，醫(yī)護人員也要認真關注腦癱高危兒家長的心理健康狀況，并采取具有針對性的干預措施，如為其提供必要的醫(yī)療信息、做好心理疏導等，使家長積極配合醫(yī)生進行家庭的早期干預治療。將院內和院外早期干預治療結合起來，使對患兒的干預治療貫穿患兒的早期發(fā)育階段。

黎惟廣等[3]對MRI 基底節(jié)區(qū)顯示異常信號的新生兒進行了跟蹤隨訪研究，研究結果表明，T1WI 上高信號可持續(xù)數月以上，6 個月未恢復正常者，逐漸由均勻變?yōu)椴痪鶆蛐盘枺蚋咝盘栕兊托盘?，原部位T2WI 變高信號。若6 個月頭顱MRI 基底節(jié)T1高信號恢復正常，所跟蹤的患兒均未見腦性癱瘓發(fā)生。若12 個月頭顱MRI 基底節(jié)T1高信號未恢復正常的患兒，所跟蹤的患兒均發(fā)生腦性癱瘓。本案例中男嬰在出生33 d 頭顱MRI 顯示雙側基底節(jié)T1高信號，而4 月齡時復查頭顱MRI 顯示基底節(jié)T1高信號消失，12 月齡發(fā)育商測試結果正常，未發(fā)生腦性癱瘓，與上述研究結果相符。

綜上所述，對雙胎腦癱高危兒加強早期干預，對腦癱有防治作用，可顯著提高患兒生存質量，為健康生長發(fā)育提供了強有力的保障。