關節(jié)鏡下改良入路治療成人中重度臀肌攣縮癥的方法和療效*

楊明，李金平，熊杰鵬，丑克，何志勇，沈楓，余敏，金一，朱衛(wèi)，高曙光，李良軍

（1.南華大學附屬長沙中心醫(yī)院 骨科，湖南 長沙410000；2.中南大學湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙410008）

臀肌攣縮癥（gluteal muscle contracture，GMC）是臀部的肌肉及其筋膜組織變性、攣縮，進而影響髖關節(jié)內收、內旋等功能，導致患者出現(xiàn)特有步態(tài)和體征的臨床癥候群[1]。在我國，隨著苯甲醇作為肌肉注射溶劑在2005年被禁用于臨床及臀部肌肉注射使用的減少，目前新發(fā)的GMC 病例越來越少，與2000年前后文獻中大量報道的兒童GMC 病例不同，現(xiàn)存病例主要為既往遺留下來的成年患者。對于成年GMC 患者的手術療效現(xiàn)少見大宗病例報道。相對傳統(tǒng)的開放手術，采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術治療GMC[2]，已在臨床廣泛開展，并取得了良好的療效[3-6]。然而該術式在既往的臨床應用中，較少見針對中重度GMC 患者關節(jié)鏡下松解手術技巧和療效的報道。對于攣縮嚴重的患者，手術醫(yī)生普遍存在對關節(jié)鏡下松解療效及安全性的擔憂。因此，筆者回顧性分析了自2013年起采用關節(jié)鏡下改良入路治療成人GMC 的病例，共288例患者，其中中重度病例120例（240 髖），均取得良好療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月－2019年12月在南華大學附屬長沙中心醫(yī)院采用關節(jié)鏡下治療GMC患者288例，參照賀西京等[7]對GMC 的等級評估標準：Ⅱ級（中度）101例，Ⅲ級（重度）19例。120例中重度患者中，男55例，女65例，全為雙側GMC，年齡18～42歲，平均28.6歲。

1.2 分級標準

Ⅱ級（中度）患者符合：行走時可不表現(xiàn)出“八字步”，但上下樓或跑步時“八字步”明顯；同時屈膝、屈髖90°雙膝無法并攏，不會蹺“二郎腿”；臀部外上方塌陷，有明顯“尖臀”畸形，Ober征陽性。Ⅲ級（重度）患者符合：行走時呈明顯的“八字步”，跑步困難，自己穿褲襪有困難，下蹲時髖關節(jié)被迫外展外旋，呈“蛙式腿”，Ober征強陽性，髖關節(jié)必須在強力極度外展位才能同時屈膝、屈髖達90°；臀部萎縮明顯，有嚴重的“尖臀”畸形；骨盆變窄、變長，股骨頸干角增大[7]。

1.3 關節(jié)鏡入路的改良

多數文獻中報道的關節(jié)鏡入路在大轉子及臀部外側呈縱向排列[8]，分別位于臀部近端和遠端，兩入路之間的連線大致與攣縮帶平行，手術時需先在皮下進行較大范圍的分離，以便制造出操作腔隙，并尋找攣縮帶。該入路對于攣縮嚴重、范圍較大的患者，可能會因為皮下分離范圍較廣而出現(xiàn)術后傷口積液、積血等并發(fā)癥[9]。筆者對此進行了改良，采取的兩個入路分別位于股骨大轉子頂點的前方和后方，兩入路的距離約為膝關節(jié)鏡鞘管的長度，兩入路連線大致與攣縮帶垂直。見圖1。

圖1 改良入路標記Fig.1 The modified approach’s marking

1.4 手術方法

采用椎管內麻醉，側臥位，兩側手術分次消毒、鋪巾和手術。術前需仔細查體，根據不同屈髖角度檢查髖關節(jié)內收程度，了解攣縮帶的大致范圍和攣縮的程度。標記臀肌攣縮帶的范圍、股骨大轉子的解剖輪廓和手術切口，將含有0.01%腎上腺素、生理鹽水、羅哌卡因的混合液約30 mL注射于臀肌攣縮帶與皮下組織之間，可減少出血，保持術中視野清晰，并減輕術后疼痛。先于股骨大轉子后方入路切開1.0 cm 切口，置入鈍性關節(jié)鏡鞘管，沿臀肌攣縮帶與皮下筋膜之間從前方入路穿出，無需向上下方進行皮下廣泛鈍性分離，以便減少出血。使用刨削刀和等離子刀清除臀肌攣縮帶表面的脂肪組織，注意及時止血，清除至僅顯露出攣縮帶上表面即可，盡量減少皮下筋膜和脂肪組織的刨削和分離，減少損傷和出血。關節(jié)鏡監(jiān)視下用等離子刀沿攣縮帶上表面的前緣至后緣做一橫向切斷（圖2A和B），前方一般松解至可見闊筋膜張肌肌纖維（圖2C），后方松解至可見臀大肌肌纖維（圖2D）。術中務必在髖關節(jié)伸直至屈髖90°范圍內進行髖關節(jié)內收、內旋活動，檢查髖關節(jié)有無任何屈髖角度的內收受限和彈響，絕大部分患者此時髖內收明顯改善。如果此時髖關節(jié)內收仍有明顯受限，可在大轉子近端增加一輔助入路，探查臀中肌內的散在攣縮帶，可選擇性切斷臀中肌內的散在攣縮帶，但應避免損傷臀中肌在股骨大轉子的肌腱附著，以免導致術后髖外展肌力下降。極少數嚴重病例的臀小肌和髖關節(jié)囊存在攣縮，此時采用鏡下松解十分困難，本組病例有2例術中改為切開松解。注意及時止血，保持視野清晰。術后放置引流，采用側臥位或冰袋壓迫止血。術后12～24 h 拔除引流管，可以下地練習走一字步、并膝下蹲和翹二郎腿等。術后注意觀察傷口滲血、滲液情況及皮下有無瘀斑。

圖2 關節(jié)鏡下所見Fig.2 Arthroscopic views

1.5 評價指標

采用劉玉杰等[10-11]制定的GMC 功能量化評分表評價手術前后療效，該表共包含15 個測量項目：走路時外八字步、蹺二郎腿、并膝下蹲活動、髖關節(jié)彈響、臀部形態(tài)、臀部皮膚是否有酒窩、凹陷和深溝、上下樓梯受限、髖關節(jié)疲勞感、髖關節(jié)摩擦感或疼痛、端坐時的姿勢、側臥位雙下肢伸直兩膝能否靠攏、仰臥位下肢伸直時兩腿相交時腳踝能否搭在一起、跑步是否受影響、立定跳遠能否完成、跨欄運動是否受影響。該評價量表較全面地涵蓋了GMC 的疾病特征，具有良好的信度和效度。記錄手術時間、住院時間、術后引流量、神經血管損傷、傷口并發(fā)癥。調查患者的主觀滿意度。

2 結果

本組120例（240 髖）成人中重度GMC 患者，102例得到隨訪。單側關節(jié)鏡下松解手術時間10～30 min，平均18 min，術中單側出血約2～10 mL，術后單側引流量平均40 mL，平均住院時間4 d。2例切口皮下血腫并瘀斑，2例局部皮下積液，均經過保守治療痊愈，無神經血管損傷、傷口感染、髖外展肌力減弱等并發(fā)癥。術后隨訪2～72 個月，平均36 個月。在獲得隨訪的102例患者中，所有患者髖關節(jié)內收內旋活動度均較術前明顯改善，100例（98.0%） 能并膝下蹲，98例（96.1%） 能翹二郎腿，末次隨訪時患者GMC 功能量化評分均較術前明顯提高，由術前的（55.0±10.0）分提高到術后的（90.0±5.0）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術療效非常滿意97人，滿意5人。典型病例見圖3。

圖3 典型病例（28歲男患者）Fig.3 Typical case（A 28-year-old male patient）

3 討論

劉玉杰等[12]2003年首先報道關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻汽化治療注射性GMC，被認為是GMC 手術治療史上的一次革命性變化。相對于傳統(tǒng)切開手術，關節(jié)鏡下進行GMC的微創(chuàng)松解具有以下優(yōu)勢[4，6，13-14]：①關節(jié)鏡監(jiān)控下手術，視野清晰，可以清晰地辨認血管和神經，且工作區(qū)遠離坐骨神經、臀上和臀下神經的解剖部位，可避免損傷；②不廣泛剝離肌肉組織，創(chuàng)傷小，不干擾無攣縮帶的肌纖維組織，鏡下可精確止血，可有效地防止局部血腫形成；③術后組織反應輕，疼痛輕，有利于早期功能鍛煉和康復；④切口小，符合審美要求。

既往關于GMC 手術療效的報道中，以兒童和青少年患者多見。劉玉杰等[12]2003年最先對關節(jié)鏡下GMC 松解術進行報道，18例手術患者的平均年齡為14.00 歲。袁平等[15]報道的病例平均年齡為9.45 歲。崔俊成等[16]報道的病例平均年齡16.32 歲。而國內隨著苯甲醇作為肌注溶媒退出歷史舞臺和臀部肌肉注射的減少，目前GMC患者大多為既往遺留的成年患者。而多數GMC 患者隨著年齡的增長和病程的延長，會導致一定程度的骨性發(fā)育異常，如：骨盆傾斜、骨盆致密帶[17]及髂骨走形方向改變呈矢狀[18]、骨盆變窄、變長、股骨頸干角增大等[7]。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)，有部分成年患者存在假性長短腿、脊柱代償性側彎等改變，導致步態(tài)異常。成年患者術前也普遍對年齡較大時行手術治療的效果表示擔憂。本組患者全部為成年患者，年齡最小18 歲，最大42 歲，平均28.6 歲。隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均取得了良好的療效，其中3例年齡超過40 歲的患者，術后髖關節(jié)內旋內收功能基本恢復正常。因此，筆者認為，成年GMC 患者行關節(jié)鏡下松解術也可以取得良好療效。

不同患者的臀肌攣縮部位、范圍、深度等有所不同。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對關節(jié)鏡下松解療效影響最大的是攣縮嚴重程度。國內很多學者對GMC 的分型和嚴重程度進行過研究和探討，但是觀點不一，并沒有哪一種分型方法在臨床上得到了廣泛接受和應用[19]。劉國輝等[20]對1 280例行開放手術的GMC患者進行了總結，分為兩型（典型類型和特殊類型）和三度（輕度、中度和重度）。賀西京等[7]對210例GMC 患者行切開手術治療，發(fā)現(xiàn)GMC患者嚴重程度有較大差異，應根據不同的嚴重程度采用不同的治療方法，該學者根據患者病變嚴重程度將GMC 分為三度，并進行了詳細描述。賀西京等[7]分度描述詳細，概括較為全面，被引用相對較多，本文的嚴重程度判斷標準采用的即是該分度。劉玉杰等[21]根據關節(jié)鏡手術治療GMC 的需要，將攣縮帶分為三型：I 型索條狀攣縮，Ⅱ型扇形攣縮，Ⅲ型混合型攣縮。李智勇等[19]也報道了GMC 的關節(jié)鏡下分型，并分析了關節(jié)鏡下手術治療各型的療效，分型為：闊筋膜張肌攣縮型，闊筋膜張肌合并臀大肌攣縮型、混合型。筆者發(fā)現(xiàn)，中重度GMC大多為闊筋膜張肌合并臀大肌攣縮型或混合型，此時松解的范圍和深度相對較大，手術難度增加。既往的關節(jié)鏡下松解手術報道中，大部分未將輕度攣縮和中重度攣縮病例分開，對于手術療效的判斷可能存在偏倚。筆者對102例中重度GMC患者采用改良入路關節(jié)鏡下松解攣縮帶治療，并結合術后積極康復鍛煉，也可取得良好療效。

筆者采用的關節(jié)鏡手術入路有所不同。大多數文獻中報道的關節(jié)鏡兩入路在大轉子及臀部外側呈縱向排列[6，8-9]，分別位于臀部近端和遠端，兩入路之間的連線大致與攣縮帶平行，手術時需先進行較大范圍的皮下組織游離，以便制造出足夠的操作腔隙。且文獻報道，需要游離的腔隙范圍至少在5 cm×6 cm 范圍以上[4，6，12]。對于攣縮嚴重、范圍較大的患者，游離范圍更大，可能會因為皮下分離范圍較廣而出現(xiàn)術后傷口積液、積血等并發(fā)癥[4，6，12]，同時大范圍的術中皮下游離，容易導致創(chuàng)面滲血，從而影響術中操作視野，增加手術時間。筆者進行了改良，采取的兩個入路分別位于股骨大轉子頂點的前方和后方，切口長約0.5～1.0 cm，兩入路之間的距離常規(guī)約為膝關節(jié)鏡鞘管的長度，兩入路連線大致與攣縮帶垂直。筆者在手術時，無需進行廣泛的皮下組織游離，僅使用關節(jié)鏡鞘管從后側入路沿著攣縮帶上表面穿刺，并從前方入路穿出，皮下游離的范圍大至為一個關節(jié)鏡鞘管的長度和寬度。通過前后方入路交換入鏡和操作器械，可橫向切斷闊筋膜、髂脛束和臀大肌前部等攣縮結構，少數患者需加做大轉子頂點近端入路，探查松解臀中肌內的攣縮帶。術中通過不同屈髖角度，醫(yī)師可檢查髖內收內旋功能的改善程度和辨別彈響是否消失，從而對攣縮組織和部位做出準確判斷。少數患者除了闊筋膜、臀大肌、臀中肌存在攣縮外，臀小肌和髖關節(jié)囊也存在攣縮，此時進行關節(jié)鏡下松解將存在困難，必要時術中可能需要加做小切口進行開放松解。本組病例中有2例術中鏡下松解闊筋膜、臀大肌和臀中肌淺層攣縮帶后，內收仍有明顯受限，改為切開手術，選擇性松解了臀中肌深層、臀小肌攣縮帶和部分攣縮的髖關節(jié)囊后，取得了滿意療效。

綜上所述，本文通過對102例雙側中重度GMC病例的隨訪，發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下改良入路治療GMC 在成年中重度患者中能取得良好的療效。改良關節(jié)鏡入路具有皮下游離少、傷口并發(fā)癥少、松解范圍廣、術后疼痛反應輕、恢復快和切口美觀等優(yōu)點。術前術中通過體格檢查明確攣縮帶的部位和深度，在術中切斷攣縮帶時，需避免傷及正常肌纖維，徹底止血，松解后保證髖內收內旋功能基本正常或大幅改善，術后需積極康復鍛煉，以上是治療成功的關鍵。