經(jīng)陰道與經(jīng)臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用比較

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 寧波315012）

隨著單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）技術(shù)的日漸成熟，該技術(shù)已在普外科、泌尿外科和婦產(chǎn)科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在婦科手術(shù)中，LESS 多選擇經(jīng)臍切口入路，稱為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）[1]。因其具有微創(chuàng)、無瘢痕理念和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到眾多女性的青睞。隨著越來越多簡易入路平臺(tái)和手術(shù)套管的開發(fā)，這些方式也可取得與單孔腹腔鏡專用設(shè)備相同的效果，能在減少患者手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，縮短醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線[2-3]。近年來，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）逐漸成為熱點(diǎn)，其中經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES）已應(yīng)用于婦科，主要包括異位妊娠、附件良性病變和輔助全子宮切除等[4]。2014年LEE等[5]首次將V-NOTES用于子宮肌瘤切除術(shù)，但因操作熟練度的關(guān)系，并未取得良好的臨床效果。2018年LIU 等[6]和BAEKELANDT[7]再次報(bào)道了V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)，表明V-NOTES在肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤中開展能獲得較好的治療效果。本文旨在探索V-NOTES 應(yīng)用于子宮肌瘤切除術(shù)的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2019年10月本院收治的子宮肌瘤患者92例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)）和對(duì)照組（TU-LESS子宮肌瘤切除術(shù)）。觀察組納入46例，23例因患者自身原因予以剔除，最終納入23例。對(duì)照組納入46例，2例因患者自身原因予以剔除，最終納入44例。觀察組患者年齡24～42 歲，平均（36.78±5.25）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.8～29.7 kg/m2，平均（23.87±2.32） kg/m2；肌瘤直徑4.5～7.5 cm，平均（5.86±0.80）cm。對(duì)照組患者年齡22～44 歲，平均（37.75±5.31）歲；BMI為18.6～26.3 kg/m2，平均（23.25±1.89）kg/m2；肌瘤直徑5.0～7.5 cm，平均（6.01±0.66）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

組別觀察組（n=23）對(duì)照組（n=44）t值P值年齡/歲36.78±5.25 37.75±5.31 0.71 0.480 BMI/（kg/m2）23.87±2.32 23.25±1.89 1.18 0.242肌瘤直徑/cm 5.86±0.80 6.01±0.66 0.80 0.425

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)B 超和盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）定位為子宮前壁單發(fā)肌瘤；②肌瘤直徑≤8.0 cm；③患者要求保留子宮。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①特殊部位肌瘤：宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤和子宮黏膜下肌瘤等；②有盆腹腔手術(shù)史或術(shù)前評(píng)估盆腔粘連嚴(yán)重的患者；③宮頸惡性病變或子宮內(nèi)膜惡性病變；④全身情況差不能耐受腹腔鏡的患者；⑤患者要求行傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)。

1.3 器械與設(shè)備

采用德國STORZ 高清腹腔鏡系統(tǒng)；顯示器為日本藝卓EIZO 高清LED 顯示屏，型號(hào)AHM100PS24；鏡頭為德國STORZ 的HOPKINS Ⅱ30 度超廣角腹腔鏡，型號(hào)：26003BA；切口保護(hù)套為中國江西康寧醫(yī)療器械有限公司的一次性皮膚擴(kuò)張器，型號(hào)：KN5；入路平臺(tái)為自制簡易Port：準(zhǔn)備醫(yī)用橡膠手套1 只，分別剪開中指、大拇指和小拇指的指套，中指處放入10 mm 的Trocar，余下兩指分別放入10 mm 的Trocar 和5 mm 的Trocar，最后予以4 號(hào)絲線打結(jié)固定。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 V-NOTES 手術(shù)方法術(shù)前30 min 予以頭孢呋辛1.5 g 靜滴，預(yù)防圍手術(shù)期感染，頭孢類過敏或皮試陽性者予以克林霉素0.6 g靜滴。采用全身麻醉，取膀胱截石位（頭低腳高約10°～15°）。充分暴露陰道及宮頸，鉗夾并下拉宮頸，于宮頸前壁膀胱陰道溝上方注入生理鹽水，形成水墊，在膀胱陰道溝上方1.0 cm 處的陰道黏膜上，做長約1.5 cm 的橫行切口，鈍性暴露切口至3.0 cm，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露膀胱反折腹膜，打開膀胱反折腹膜后進(jìn)腹，將腹膜及陰道前壁縫合吊線，置入切口保護(hù)套，連接自制簡易Port，氣腹壓力維持在14 mmHg。由下自上全面探查盆腹腔，分解盆腔粘連暴露術(shù)野，血管鉗上推腸管及大網(wǎng)膜，暴露子宮，進(jìn)一步確定肌瘤位置和個(gè)數(shù)，于子宮肌壁間注入垂體后葉素，待子宮體局部變白后，用單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層，切口方向盡量選擇與人體縱軸平行，用肌瘤鉆提起瘤體，切開瘤體假包膜，左手用肌瘤鉆盡量向上牽拉瘤體，右手用血管鉗下壓子宮，切除子宮肌瘤，用雙極電凝瘤體血管止血，要避免長時(shí)間電凝，以免影響子宮切口愈合，用1-0 號(hào)可吸收倒刺線兩層連續(xù)縫合切口創(chuàng)面，關(guān)閉瘤腔，使子宮的漿膜面充分對(duì)合。見附圖。滲血處局部電凝止血，徹底止血后，將瘤體放置于切口保護(hù)套正中位置，同時(shí)取下Port，瘤體在切口保護(hù)套內(nèi)用“削蘋果”的方法縮小體積后取出，用生理鹽水近距離沖洗，再馬上吸凈，最后采取頭高位使余血及沖洗液自然流出。去除切口保護(hù)套后，用2-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合，關(guān)閉腹膜，1-0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。術(shù)畢陰道填塞一塊黏膜碘有帶紗條壓迫止血，術(shù)后24 h取出。

附圖 V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)Attached fig.Myomectomy via V-NOTES

1.4.2 TU-LESS 手術(shù)方法采用全身麻醉，取膀胱截石位（頭低腳高約30°），臍窩內(nèi)縱行逐層切開皮膚、脂肪、腱鞘和腹膜進(jìn)入腹腔，長約3.0 cm，置入切口保護(hù)套，連接自制簡易Port，氣腹壓力維持在14 mmHg。肌瘤表面切口位置的選擇、挖除肌瘤和取出瘤體的方法同V-NOTES，必要時(shí)在右下腹放置氣腹針輔助排煙，采用0號(hào)可吸收線連續(xù)分層縫合，關(guān)閉腹膜和腱鞘，3-0 號(hào)可吸收線間斷縫合脂肪層，4-0號(hào)可吸收線進(jìn)行縫合。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1 天疼痛情況[采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)]、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后平均峰值體溫和住院費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)，未發(fā)生鄰近臟器損傷。觀察組中1例（1/23）出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)尿培養(yǎng)證實(shí)為泌尿系統(tǒng)感染所致。對(duì)照組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間（25.52±4.17） h 較對(duì)照組（32.72±3.06） h 短，觀察組術(shù)后第1 天NRS 疼痛評(píng)分（2.65±0.98）分較對(duì)照組（4.50±1.00）分低，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、平均峰值體溫和住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL 肛門排氣時(shí)間/h NRS評(píng)分/分住院時(shí)間/d 平均峰值體溫/℃住院費(fèi)用/元觀察組（n=23）對(duì)照組（n=44）t值P值64.21±7.70 61.61±7.69 1.32 0.193 69.34±35.62 67.95±30.08 0.17 0.866 25.52±4.17 32.72±3.06 8.06 0.000 2.65±0.98 4.50±1.00 7.23 0.000 4.96±1.02 4.52±0.90 1.82 0.074 37.28±0.32 37.09±0.41 1.93 0.058 15 431.09±923.30 15 828.05±699.55 1.97 0.053

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，V-NOTES 已在外科領(lǐng)域得到了廣泛開展，其術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、無體表瘢痕，且不增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。在國內(nèi)外，單孔腹腔鏡已被多學(xué)科應(yīng)用開展，且單孔腹腔鏡技術(shù)日漸成熟。因此，V-NOTES 也受到越來越多婦科醫(yī)生的關(guān)注。

3.1 V-NOTES在子宮肌瘤切除術(shù)中的可行性

子宮肌瘤是育齡期婦女的常見病之一，F(xiàn)EI 等[10]的研究指出，36 歲以上和對(duì)手術(shù)切口美觀在意的女性，會(huì)更傾向于選擇V-NOTES。子宮肌瘤的好發(fā)年齡為30～50 歲[11]，故V-NOTES 手術(shù)在子宮肌瘤患者中有較廣的受眾面。一項(xiàng)關(guān)于V-NOTES 的問卷調(diào)查顯示，女性對(duì)于V-NOTES 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用態(tài)度比外科手術(shù)更加積極[12]。本研究顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，主要因?yàn)榻?jīng)陰道操作距離瘤體更近，減少了對(duì)腸道的刺激；觀察組術(shù)后疼痛程度更輕，特別是肩頸部疼痛感輕于對(duì)照組。腹腔鏡術(shù)后的肩頸部疼痛主要是CO2氣腹對(duì)膈神經(jīng)刺激產(chǎn)生的不良影響，雖然兩組患者總手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但V-NOTES 較TU-LESS 降低了單孔腹腔鏡的操作難度，術(shù)中氣腹?fàn)顟B(tài)下腔內(nèi)操作時(shí)間相對(duì)減少，避免了CO2的過度蓄積，從而減輕了相應(yīng)部位的疼痛感；另外，陰道周邊組織由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)支配，皮膚切口對(duì)疼痛的敏感度相對(duì)較低。同時(shí)，V-NOTES 組術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。在具備以上優(yōu)勢的同時(shí)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明V-NOTES 有較高的安全性和可行性。GERNTKE 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，仍有不少女性對(duì)V-NOTES 存在擔(dān)憂和疑慮，主要包括對(duì)性生活和分娩的影響。POHLEN 等[13]研究證實(shí)，V-NOTES 應(yīng)用于普外科是安全可行的，且不會(huì)影響患者性生活的滿意度，使V-NOTES 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用具備了可行性。

3.2 V-NOTES的操作要點(diǎn)及優(yōu)勢

能成功開展V-NOTES的基礎(chǔ)是單孔腹腔鏡技術(shù)，操作中同樣要面對(duì)三角關(guān)系缺失和“筷子效應(yīng)”等難點(diǎn)。但是相對(duì)TU-LESS 而言，V-NOTES 腔內(nèi)器械長度短，腔外器械長度長，且女性陰道組織比臍部的彈性好，Port 的伸展面積較大，一般能達(dá)到4.0 cm 左右，加上聯(lián)合陰道支撐架的應(yīng)用，可大幅度降低單孔腹腔鏡的操作難點(diǎn)[5-14]。另外，V-NOTES 要求醫(yī)生有較好的陰式手術(shù)基礎(chǔ)，這是為了減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。V-NOTES 較傳統(tǒng)腹腔鏡顯示的是反向盆腔解剖[15]，要求醫(yī)生要全面掌握解剖知識(shí)，也使V-NOTES 的學(xué)習(xí)曲線更加特殊。通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)，專用的入路平臺(tái)與簡易的入路平臺(tái)術(shù)中排煙效果均一般，必要時(shí)可在下腹部或臍部增加氣腹針來輔助排煙，不會(huì)導(dǎo)致皮膚瘢痕形成，不影響V-NOTES 手術(shù)的無瘢痕理念。因0°鏡頭容易造成視覺盲區(qū)，術(shù)中一般應(yīng)用30°鏡頭，能更好地掌控視野[4]。KARL STORZ 公司的前部可彎曲鏡頭在V-NOTES 中也有應(yīng)用，但因其視覺慣性與常規(guī)鏡頭不同，且價(jià)格昂貴，在實(shí)際應(yīng)用中仍有局限性。

3.3 V-NOTES的術(shù)前評(píng)估

3.3.1 子宮肌瘤位置的評(píng)估以選取瘤體位置位于子宮中上段的患者開展V-NOTES 為宜。如瘤體位置過于靠下甚至位于子宮峽部，開展V-NOTES 的意義不大，且瘤體位置過低時(shí)，腔內(nèi)器械過短反而會(huì)增加操作難度，可選擇陰式子宮肌瘤切除；如瘤體位于子宮底部，可能造成部分視野盲區(qū)，增加術(shù)中鄰近臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同樣不宜選擇；子宮后壁肌瘤的V-NOTES 入路需切開陰道后穹窿，縫合均為反手操作，難度較大，故在操作不熟練時(shí)不做推薦。

3.3.2 子宮肌瘤大小的評(píng)估應(yīng)選擇直徑＜8.0 cm 的子宮肌瘤，最佳的選擇為5.0～7.0 cm，且肌瘤位置不宜過深，如瘤體基底部太貼近子宮內(nèi)膜層，會(huì)增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于縫合止血，易留死腔，造成腔內(nèi)出血血腫，這與TU-LESS 的術(shù)前評(píng)估基本類似[16]。

3.3.3 盆腔粘連程度的評(píng)估選取剖宮產(chǎn)次數(shù)≤1次的患者，且無其他腹部手術(shù)史，以減少盆腔粘連的發(fā)生率。有剖宮產(chǎn)病史的婦女，術(shù)前需詢問既往剖宮產(chǎn)的原因、術(shù)后體溫情況和術(shù)后切口愈合情況，應(yīng)注意有無盆腔疼痛的病史，另結(jié)合婦科檢查了解子宮活動(dòng)度，必要時(shí)通過術(shù)前三維彩超評(píng)估盆腔以及子宮周邊的粘連程度[17]。

3.3.4 患者一般情況的評(píng)估術(shù)前評(píng)估應(yīng)排除急、慢性下生殖道炎癥，以減少術(shù)后感染和切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。因產(chǎn)婦陰道彈性較好，V-NOTES入路會(huì)相對(duì)降低手術(shù)的難度，且容易被患者接受。傳統(tǒng)腹腔鏡的術(shù)前評(píng)估中，BMI是醫(yī)生選擇手術(shù)方式的影響因素，因?yàn)榉逝謺?huì)增加術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。但有研究[19]報(bào)道，肥胖不會(huì)增加V-NOTES 的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥和住院天數(shù)，解決了肥胖患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)較困難的限制。

3.4 V-NOTES子宮肌瘤切除手術(shù)的縫合技巧

V-NOTES 和TU-LESS 子宮肌瘤切除術(shù)的縫合技巧類似，關(guān)鍵在于能否連續(xù)、有效的止血，避免因二次操作而增加縫合難度。倒刺線應(yīng)用于腹腔鏡下操作，極大程度地降低了腔內(nèi)繞線打結(jié)的難度，且在縫合子宮切口時(shí)有較好的止血效果[20]。另外，棒球式縫合應(yīng)用于V-NOTES 子宮肌瘤切除術(shù)，具有同樣的優(yōu)勢，瘤腔底部進(jìn)針、腔外出針，縮短了肌層內(nèi)進(jìn)線的距離，在無助手幫助的情況下更容易出針；棒球式的半針縫合更容易拉緊縫線，止血效果更確切，但仍需避免暴力，防止表層組織切割而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[21]。棒球式縫合每次出針的位置需較進(jìn)針處后移5 mm，確?？p合范圍，出血多時(shí)，可在瘤腔底部先行大8字或連續(xù)縫合，能在止血的同時(shí)確保完全關(guān)閉瘤腔[22]。

TU-LESS 和V-NOTES 均是以傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展而來的單孔腹腔鏡技術(shù)，入路途徑的改變讓手術(shù)醫(yī)生及患者均有了更多的選擇。V-NOTES 是從傳統(tǒng)陰式手術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，不僅具有體表無瘢痕、術(shù)后疼痛感輕和術(shù)后排氣時(shí)間短等優(yōu)勢，更能彌補(bǔ)傳統(tǒng)陰式手術(shù)的不足，如：在經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中切除附件時(shí)，由于盆腔粘連導(dǎo)致附件區(qū)或盆腔其他區(qū)域無法充分暴露，使用V-NOTES 可減少中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)陰式手術(shù)改進(jìn)有一定的應(yīng)用價(jià)值。但無論是V-NOTES 還是TU-LESS，都無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。醫(yī)生需嚴(yán)格把握兩種術(shù)式的適應(yīng)證，對(duì)于多發(fā)性肌瘤及盆腔粘連嚴(yán)重的患者，傳統(tǒng)腹腔鏡仍有其自身優(yōu)勢，故把握手術(shù)適應(yīng)證是決定V-NOTES 子宮肌瘤切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵。另外，單孔腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線特殊、學(xué)習(xí)周期長，手術(shù)操作的熟練度同樣限制了該術(shù)式的開展，經(jīng)陰道單孔腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)仍有如何避免器械碰撞、提升縫合技巧、減少并發(fā)癥發(fā)生等相關(guān)問題需改進(jìn)。最后，針對(duì)有生育要求的患者，V-NOTES 是否存在遠(yuǎn)期影響及生育時(shí)機(jī)如何選擇，仍需更多的研究結(jié)果來證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前對(duì)患者的充分評(píng)估是開展V-NOTES 手術(shù)的基礎(chǔ)，需結(jié)合患者意愿提供個(gè)性化手術(shù)方案，醫(yī)生要提升LESS 技術(shù)、減少副損傷，這樣才能真正體現(xiàn)微創(chuàng)理念。