經(jīng)尿道1.94μm銩激光前列腺剜除術(shù)對(duì)良性前列腺增生患者性功能的影響

（解放軍第99O醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店463000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是嚴(yán)重影響中老年男性健康及生活質(zhì)量的疾病。橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究表明，BPH總體患病率為43.68%，患病率隨年齡的增長(zhǎng)明顯增加[1]。BPH是導(dǎo)致尿頻和尿急等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的重要因素[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，BPH 相關(guān)的LUTS 是并發(fā)勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)治療BPH可以緩解LUTS，對(duì)改善患者性功能可能有積極的作用[5]。

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）為治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但因手術(shù)出血、包膜穿孔、術(shù)后尿失禁和性功能障礙等并發(fā)癥較多[6]，現(xiàn)多推薦應(yīng)用多種激光治療。1.94 μm 銩激光（Vela XL）是銩激光中最新的一代，波長(zhǎng)為1.94 μm，其組織氣化、切割及止血功能強(qiáng)大，經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP）為BPH 的微創(chuàng)治療提供了更加安全高效的選擇[7]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，旨在研究ThuLEP對(duì)男性BPH患者性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月－2019年6月解放軍第990 醫(yī)院泌尿外科收治的BPH患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。入組患者完成隨訪并獲得完整資料的有118例（98.33%），2例失訪（1.67%），最終對(duì)照組納入59例，觀察組59例。兩組患者年齡、前列腺體積、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 和術(shù)前殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)解放軍第990醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline data between the two groups （±s）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline data between the two groups （±s）

注：?為t值

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值PVR/mL 128.56±59.24 139.81±80.63-0.86?0.389年齡/歲67.54±3.74 66.73±4.77 1.03 0.305前列腺體積/mL 54.71±21.14 62.75±35.47-0.63 0.529 PSA/（ng/mL）3.41±2.46 3.67±2.59-0.57 0.567

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)排尿困難病史及彩超等相關(guān)輔助檢查，明確診斷為BPH；②術(shù)前有陰莖勃起及性生活者；③一般狀況良好，可耐受手術(shù)；④患者知情并同意參加研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①直腸指診、PSA增高及前列腺穿刺等檢查明確為前列腺癌者；②術(shù)前陰莖無(wú)勃起，近期無(wú)性生活者；③患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)性疾病者；④合并嚴(yán)重尿道狹窄等，影響手術(shù)操作；⑤拒絕簽署知情同意者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組采用硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，選用德國(guó)Wolf 25 Fr 激光膀胱鏡、德國(guó)Starmedtech Vela XL 120 W 1.94 μm 銩激光系統(tǒng)、600 μm 激光光纖，灌注液為生理鹽水。手術(shù)方法采取“三葉五步剜除法”。①用激光在5、7和12點(diǎn)，從膀胱頸部向精阜縱向切出深達(dá)包膜的3條溝；②用激光從精阜上緣橫向切開(kāi)尿道黏膜至包膜層，再用鏡鞘將中葉腺體逆行從包膜層鈍性剝離，剝離至剩少許組織與膀胱頸部連接時(shí)，用激光將腺體快速切割成0.5 cm左右的碎塊；③在左側(cè)葉遠(yuǎn)端，用激光弧形切開(kāi)尿道黏膜至包膜，再用鏡鞘將增生的左側(cè)葉腺體從包膜層逆行鈍性剝離至膀胱頸部，然后將腺體氣化切割成0.5 cm 左右的碎塊；④同樣方法剜除增生的右側(cè)葉，剜除過(guò)程中如有出血，用激光止血；⑤最后用沖洗瓶沖出組織碎塊。

1.3.2 對(duì)照組采用硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位。選用英國(guó)佳樂(lè)等離子電切系統(tǒng)，手術(shù)方法采用經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)（transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP），電 凝 功 率80 W，電切功率160 W，灌注液采用生理鹽水。電切時(shí)以精阜為標(biāo)志，在5、7 點(diǎn)處從膀胱頸部向精阜縱向切出深達(dá)包膜的兩條溝，沿著包膜逐漸切除兩側(cè)葉增生腺體組織，最后切除中葉增生腺體組織，術(shù)中如有出血，用等離子電凝止血，修整創(chuàng)面后，采用沖洗瓶沖出組織碎塊。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的排尿情況、勃起功能、射精功能和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）等指標(biāo)的變化。

1.4.1 排尿癥狀國(guó)際前列腺評(píng)分（international prostate symptom score，I-PSS）由排尿癥狀相關(guān)的7項(xiàng)問(wèn)題組成，每題癥狀評(píng)分0～5 分，隨著評(píng)分的增加，表示癥狀逐漸加重?？偡譃?～7 分定為輕度癥狀，8～19 分定為中度癥狀，20～35 分定為重度癥狀。

1.4.2 生活質(zhì)量生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life score，QOL）是根據(jù)排尿癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量影響的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，分為0 到6 級(jí)，共7 個(gè)等級(jí)，評(píng)分的等級(jí)越高，表明由此引起生活質(zhì)量降低的程度越嚴(yán)重。

1.4.3 最大尿流率最大尿流率（maximum flow rate，MFR Qmax）是通過(guò)測(cè)量單位時(shí)間內(nèi)排出的最大尿量來(lái)評(píng)估尿液排出的最大速度。

1.4.4 勃起功能國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分問(wèn)卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）由性生活中勃起功能相關(guān)的5 項(xiàng)問(wèn)題組成，每題評(píng)分1～5 分，評(píng)分越低，表示勃起功能障礙越嚴(yán)重?？偡帧?2 分為勃起功能正常，12～21 分為輕度ED，8～11分為中度ED，5～7分為重度ED。

1.4.5 射精功能男性性健康問(wèn)卷-射精功能障礙評(píng)分（male sexual health questionnair ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）共包含4 項(xiàng)問(wèn)題，評(píng)分0～5分，0分為不射精。前3項(xiàng)問(wèn)題評(píng)價(jià)射精功能，得分越低，表明射精力量、精液量和快感異常越嚴(yán)重；第4項(xiàng)為射精相關(guān)困擾評(píng)估，得分越高，表示困擾程度越嚴(yán)重。

1.4.6 患者焦慮程度HADS 由14 項(xiàng)問(wèn)題組成，每項(xiàng)記0～3 分，交替對(duì)焦慮（HADS-A） 和抑郁（HADS-D）進(jìn)行評(píng)估。亞量表得分0～7 分者屬無(wú)癥狀，8～10 分者屬可疑存在，11～21 分者屬肯定存在，評(píng)分≥8分者均為陽(yáng)性。

1.5 術(shù)后隨訪

隨訪6個(gè)月～1年，期間對(duì)出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估并記錄。如發(fā)生嚴(yán)重不良事件，則立即停止研究，并給予相應(yīng)的處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先進(jìn)行組間的方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)手術(shù)前后差異分析，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布則行配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后I-PSS評(píng)分比較

兩組患者I-PSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后I-PSS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后QOL 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后MFR Qmax比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后MFR Qmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后MFR Qmax 均較術(shù)前明顯升高，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)前后I-PSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of I-PSS between the two groups before and after surgery （score，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后I-PSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of I-PSS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：?為t值

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值術(shù)前25.53±3.04 24.86±4.20-0.78 0.434術(shù)后7.24±2.65 7.10±3.46 0.24?0.812 Z值-6.69-6.70 P值0.000 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of QOL between the two groups before and after surgery （score，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of QOL between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術(shù)前5.41±0.75 5.24±0.86 1.15 0.254術(shù)后2.63±0.72 2.51±0.70 0.91 0.366 Z值-6.79-6.77 P值0.000 0.000

表4 兩組患者手術(shù)前后MFR Qmax比較 （mL/s，±s）Table 4 Comparison of MFR Qmax between the two groups before and after surgery （mL/s，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后MFR Qmax比較 （mL/s，±s）Table 4 Comparison of MFR Qmax between the two groups before and after surgery （mL/s，±s）

注：?為t值

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值術(shù)前7.71±2.27 7.92±3.11-0.32 0.751術(shù)后18.54±2.50 18.64±2.43-0.22?0.823 Z值-6.71-6.70 P值0.000 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后IIEF-5 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后IIEF-5 評(píng)分較術(shù)前升高，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者手術(shù)前后MSHQ-EjD評(píng)分比較

觀察組術(shù)前術(shù)后射精功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與對(duì)照組手術(shù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)前術(shù)后射精相關(guān)困擾度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

2.6 兩組患者手術(shù)前后HADS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后HADS-A評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者HADS-A術(shù)后評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前術(shù)后HADS-D 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表5 兩組患者手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of IIEF-5 between the two groups before and after surgery （score，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of IIEF-5 between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術(shù)前14.37±3.13 14.80±3.14-0.73 0.465術(shù)后14.27±2.84 15.88±3.05-2.59 0.011 Z值-0.22-2.05 P值0.827 0.041

表6 兩組患者手術(shù)前后MSHQ-EjD評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 comparison of MSHQ-EjD between the two groups before and after surgery （score，±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后MSHQ-EjD評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 comparison of MSHQ-EjD between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別射精功能評(píng)分對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值射精困擾度評(píng)分對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值6.25±1.15 6.58±1.30-1.42 0.158 6.71±1.45 6.64±1.59 0.24 0.810-1.73-0.26 0.088 0.797 4.47±0.65 4.32±0.73 1.20 0.234 4.34±0.73 4.37±0.72-0.26 0.800 1.00-0.39 0.321 0.700

表7 兩組患者手術(shù)前后HADS評(píng)分比較 （分，±s）Table 7 Comparison of HADS between the two groups before and after surgery （score，±s）

表7 兩組患者手術(shù)前后HADS評(píng)分比較 （分，±s）Table 7 Comparison of HADS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：?為t值

組別HADS-A評(píng)分對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值HADS-D評(píng)分對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術(shù)前術(shù)后t/Z值P值11.25±4.25 10.15±4.06 1.44 0.153 7.47±3.12 7.61±3.15-0.24 0.815 5.57?3.53?0.000 0.001 6.81±2.86 7.12±3.20-0.55 0.586 7.44±1.97 7.81±2.47-0.91 0.367-1.48?-1.52 0.145 0.130

3 討論

BPH 是中老年男性最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，超過(guò)70%的70 歲以上男性生活質(zhì)量受到了BPH 的影響，臨床上約有20%的BPH 患者由于下尿路和膀胱出口梗阻癥狀嚴(yán)重而需要手術(shù)治療[8]。TURP 的開(kāi)展是BPH 經(jīng)自然腔道手術(shù)逐步替代開(kāi)放手術(shù)的重要標(biāo)志，并被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于TURP術(shù)中出血及經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，仍需探索新的手術(shù)方式[9]。

1.94 μm 銩激光（Vela XL）是最新一代的銩激光，采用600 μm 直射光纖，激光能量輸出連續(xù)且穩(wěn)定，其波長(zhǎng)為1.94 μm，與組織中水分對(duì)激光的吸收峰值一致，術(shù)中激光可快速高效地被組織中水分吸收，以達(dá)到瞬間氣化切割的作用。有研究[10]認(rèn)為，連續(xù)式銩激光在大體積BPH 的治療中較脈沖式鈥激光更有優(yōu)勢(shì)。本研究采用分葉剜除法，鈍性分離腺體組織，明顯降低了勃起功能相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究表明，使用1.94 μm 銩激光（Vela XL）的ThuLEP與TUPKP 均能明顯改善BPH 患者排尿困難的癥狀。I-PSS評(píng)分作為BPH患者LUTS嚴(yán)重程度的主觀表現(xiàn)，聯(lián)合QOL 評(píng)分可以對(duì)患者的疾病狀態(tài)及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[11]，本研究中，兩種術(shù)式術(shù)后6 個(gè)月I-PSS、QOL評(píng)分及MFR Qmax較術(shù)前均有明顯改善。

BPH 患者所伴隨的排尿困難癥狀與ED 的發(fā)生關(guān)系密切[12]，合并LUTS 的患者更容易有性功能障礙，且與LUTS 的嚴(yán)重程度相關(guān)[13]，但原因尚不明確。有研究[14]認(rèn)為，前列腺組織中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）含量降低與BPH 的發(fā)生相關(guān)，同時(shí)BPH 患者陰莖海綿體內(nèi)的NOS 表達(dá)也減少或活性降低，使得引起陰莖勃起信號(hào)傳導(dǎo)通路中重要的因子一氧化氮（nitric oxide，NO）釋放減少，這可能是BPH 導(dǎo)致ED 的主要原因。BPH 經(jīng)自然腔道手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但手術(shù)可能會(huì)影響患者的性功能。ED 的發(fā)生與多種因素相關(guān)，但多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束（neurovascular bundles，NVB）損傷是ED 發(fā)生的重要因素[15]。支配陰莖勃起的NVB緊貼于前列腺，沿膜部尿道后外側(cè)走行，海綿體神經(jīng)位于前列腺尖部，距離前列腺包膜僅幾mm[16]，術(shù)中燒灼、熱滲透、尿道內(nèi)過(guò)分的機(jī)械牽拉，均可能對(duì)前列腺及尿道周圍的海綿體神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈及海綿體動(dòng)脈等組織造成損傷，從而引起ED[17]。本研究表明，BPH 患者行TUPKP 術(shù)后6 個(gè)月的IIEF-5 評(píng)分較術(shù)前有輕微降低，但無(wú)明顯差異，而使用1.94 μm銩激光ThuLEP 的患者術(shù)后IIEF-5 評(píng)分較術(shù)前有明顯提高，其原因可能為1.94 μm銩激光在對(duì)前列腺組織進(jìn)行氣化、切割和剜除時(shí)，深層組織產(chǎn)生的凝固帶較薄，僅0.2～0.4 mm，較大程度上減少了熱損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，可徹底剜除腺體組織，使LUTS 及梗阻癥狀得到更為快速地緩解，從而避免了BPH 引起的勃起功能下降。經(jīng)自然腔道切除術(shù)因術(shù)中損傷尿道內(nèi)括約肌，會(huì)引起逆行射精（retrograde ejaculation，RE）等射精功能障礙[18]，該功能障礙的發(fā)生率則在使用分葉剜除手術(shù)方式后明顯降低。本研究中，兩組患者術(shù)后MSHQ-EjD 評(píng)分與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式對(duì)射精功能均無(wú)明顯影響。

BPH 因LUTS 和性功能障礙等，可對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量和性功能。HADS評(píng)分可對(duì)就診患者的焦慮及抑郁狀態(tài)進(jìn)行快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，以便針對(duì)性地采取醫(yī)療和干預(yù)措施，加快患者康復(fù)[19-20]。本研究中，兩組患者術(shù)前均存在較嚴(yán)重的焦慮，隨著術(shù)后各種不適癥狀的減輕，焦慮狀態(tài)均得到明顯緩解，這也可能對(duì)BPH 患者術(shù)后性功能恢復(fù)起到一定的輔助作用。

綜上所述，TUPKP 和ThuLEP 均可明顯緩解BPH患者的LUTS，且未明顯影響患者性功能。但采用1.94 μm 銩激光（Vela XL）的ThuLEP 術(shù)式更為安全高效，對(duì)患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究尚存在樣本量較小和隨訪時(shí)間較短的不足，有待進(jìn)一步行多中心、大樣本和長(zhǎng)期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。