耳內鏡下中耳膽脂瘤手術的臨床新進展

李玉軍

廣西桂平市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西桂平 537200

中耳膽脂瘤是中耳炎的一種，它具備中耳炎三大特點，包括耳流膿、聽力下降、鼓膜穿孔，為提高該病治療的整體效果，除了選擇針對性的手術方式以外，科學的醫(yī)療器械也起到了十分重要的作用[1-3]。耳內鏡屬于耳科常見的一種檢查工具，對于部分耳病患者（如耳道較細、耳道毛發(fā)較多或耳內較臟），采用常規(guī)檢查方式往往效果較差，而借助耳內鏡，將其伸到耳道內檢查耳內病變，對于耳部的診斷和治療提供了幫助[4]。而除了對中耳解剖結構的觀察以外，耳內鏡還具備視野清晰、分辨率高等的特點，可以詳細地判斷鼓膜形態(tài)，如是否有小穿孔，有些患者鼓膜較薄，可通過鼓膜觀察到鼓室內的病變情況，是否有占位、積液等，判斷病變情況，對手術治療的開展有重要的價值。近幾年國內環(huán)境隨著工業(yè)化與城市化的影響造成污染情況加重，現代人群不良的生活與飲食習慣，使得中耳炎的發(fā)病概率顯著提升，進而導致中耳膽脂瘤的患者數量較往年有明顯增加，為提高該病的治療效果，需要研究科學的治療方式。

1 中耳膽脂瘤的概念

中耳膽脂瘤屬于耳鼻喉科疾病的一種，由于鼓室乳突腔內的上皮角化脫落，逐漸堆積，并不斷地向周圍擴展破壞而導致，同時容易誘發(fā)周圍部位的炎癥反應。中耳膽脂瘤雖然屬于良性病變，但具備類似惡性腫瘤的特征，容易對周圍的骨質造成破壞，進而引發(fā)一系列等的并發(fā)癥，使得患者的病情加重。而目前中耳膽脂瘤的發(fā)病機制尚未完成闡明，根據相關研究資料顯示，主要存在4種觀點，并在臨床上得到了一定的認證，具體為基底細胞層過度增生學說、內陷袋學說、化生理論以及上皮移行學說。此外，該病根據發(fā)生方式的不同還分為先天性與后天性。其中先天性中耳膽脂瘤具有無菌性，一般是因胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨內，隨著年齡增長堆積而成，一般情況下會長期在顳骨內發(fā)展，并且不容易被察覺，患者往往以破壞面部神經后引起的面癱癥狀為主，而發(fā)展到內耳后，還導致眩暈、耳聾等癥狀出現，再加上其生長部位的特殊性，往往不容易切除干凈，手術后復發(fā)概率相對比較高[5]。而后天性中耳膽脂瘤的原因較多，在臨床上最為多見的是咽鼓管功能障礙，由于咽鼓管與中耳和鼻咽通道相連，作為耳朵呼吸的主要管道，一旦發(fā)生咽鼓管功能障礙，會造成中耳內外大氣壓出現異常，使其長期處在高負壓下，長此以往會造成鼓膜松弛部內陷，若沒有得到及時的診治，時間一長就有誘發(fā)中耳膽脂瘤的概率[6]。除此之外，中耳膽脂瘤的發(fā)生還與存在分泌性中耳炎、化膿性中耳炎病史有密切的關系，同時存在唇腭裂也是中耳膽脂瘤的高發(fā)人群。

2 耳內鏡下中耳膽脂瘤手術的特征

在人體中，中耳的解剖結構十分復雜，其隱匿結構往往需要借助顯微鏡進行觀察，并且還需將多余的骨組織去除，在手術治療過程中十分不便。而耳內鏡在中耳的解剖結構觀察上取得了重大的突破，它不僅能直接對中耳結構中的隱匿部分進行觀察，并且視野清晰、照明良好，在Zanetti D等[7]的研究結果顯示，相比常規(guī)檢查，耳內鏡能夠幫助在診斷和治療上對中耳解剖結構的探查，同時避免了對其整體的傷害，更有利于后續(xù)治療的開展。

3 耳內鏡下中耳膽脂瘤手術的適應證

在治療中耳膽脂瘤的手術方式中，以全耳內鏡手術與耳內鏡聯合顯微鏡手術為主。其中全耳內鏡手術借助耳內鏡實施手術操作，能保留正常的外耳道和乳突，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，該手術入路方式被應用的十分廣泛[8]。并且耳內鏡中耳膽脂瘤手術沒有明顯的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木。但對于廣泛累及乳突的中耳膽脂瘤，該手術的優(yōu)勢不大，并且在術后必須防止耳內進水。而耳內鏡聯合顯微鏡手術在臨床上通常是針對中耳膽脂瘤延伸超過鼓竇，甚至侵犯乳突的患者。在臨床上這兩組方式都是小到中等大小膽脂瘤的最佳選擇，不僅提高了手術的成功率，同時也減少疾病在術后一定時間內出現復發(fā)的可能。

4 耳內鏡下中耳膽脂瘤手術

中耳膽脂瘤會像腫瘤一樣破壞周邊的組織結構，同時容易誘發(fā)一些嚴重的顱內外并發(fā)癥，如乙狀竇血栓性靜脈炎、頸部膿腫等，嚴重者會存在生命威脅，因此發(fā)現耳部不適需及早就醫(yī)，及早對中耳膽脂瘤進行處理，避免乳突受累而導致病情更加嚴重，對患者的生命健康造成危害[9]。一旦膽脂瘤保守治療無效，應盡早接受手術治療，治療越早，預后越好，中耳功能保留越多。手術治療原則是徹底根除病變、預防并發(fā)癥，根據情況重建中耳傳音結構。因此為提高耳內鏡下中耳膽脂瘤手術的整體效果，需要對以下幾個方面進行重視：①在術前將患者的聽力盡可能地維持，并設法提高；②將正常的骨組織進行保留；③在手術結束后保持耳部的干燥；④在中耳膽脂瘤的病灶徹底清除的同時，對可能出現的并發(fā)癥進行預防和控制，注重這幾個方面能使患者的耳部功能最大限度地保留，并減少復發(fā)率[10]。

中耳膽脂瘤在接受手術治療前，除了對有耳部不適，流膿，聽力下降等癥狀進行病情診斷以外，還需要通過有效的影像學等檢查方式進行評估，根據患者的鼓膜情況、顳骨CT、聽力檢查等情況做出正確的判斷，從而對手術方案的制定提供保障。結合顳骨CT、圖像分析軟件、顏色映射融合圖像等，將中耳膽脂瘤患者的內耳道結構以及病灶具體位置以及侵襲范圍進行分析，并根據耳內鏡手術適應證來選擇實施全耳內鏡手術或耳內鏡聯合顯微鏡手術[11]。

4.1 全耳內鏡手術下經外耳道中耳膽脂瘤手術

中耳膽脂瘤一般出現在上鼓室，引發(fā)中耳膽脂瘤的主要原因一般都跟慢性的中耳炎久治不愈有很大的關系，部分患者可累及下鼓室、面神經隱窩、鼓室竇等，隨著病情的不斷發(fā)展，進展到晚期有延伸乳突腔的可能[12]。隨著醫(yī)療技術的增長，耳科診斷技術的不斷提高，在臨床上治療中耳膽脂瘤的經驗積累過程中，發(fā)現將中耳膽脂瘤清除的最佳方法是經由外耳道進入鼓室，再逐步對膽脂瘤囊袋進行干預[13]。借助耳內鏡，能對鼓峽的通暢狀況作出判斷，清除造成堵塞的組織，使上鼓室恢復通氣，在術后最大限度降低中耳膽脂瘤的復發(fā)[14]。而實際治療過程中，若出現外耳道狹窄的患者，因耳內鏡在其耳道中難以操作，需借助刮匙擴大骨性外耳道，來將手術視野擴大。

Mizutari K等[15]認為耳內鏡手術可作為根除中耳膽脂瘤的有效方法，能提供更好的隱蔽區(qū)域手術視野和更好的組織保存機會。卜世崇等[16]通過收治的96例膽脂瘤型中耳炎患者進行研究，顯微鏡組接受顯微鏡下鼓室成形術治療，耳內鏡組接受耳內鏡下鼓室成形術治療，結果耳內鏡組手術時間、出血量、術后24 h的VAS評分和住院時間均低于顯微鏡組，而術后3個月兩組平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均降低，而耳內鏡組手術切口美觀滿意率高于顯微鏡組，說明耳內鏡下與顯微鏡下鼓室成形術均可有效改善患者的聽力水平，但耳內鏡手術可降低手術創(chuàng)傷，加快術后身體的康復。Jakob T F等[17]發(fā)現全耳內鏡手術可以減輕術后疼痛，減少術后并發(fā)癥，整體的臨床療效十分突出。

4.2 耳內鏡聯合顯微鏡下中耳膽脂瘤手術

該手術適用于中耳膽脂瘤進入乳突，存在全耳內鏡手術相關禁忌的人群。吳南等[18]分析耳內鏡下中耳膽脂瘤手術策略，結果表明中耳膽脂瘤手術中合理使用耳內鏡可以實現中耳正常結構的盡可能保留，利于隱匿病灶的清除，降低中耳膽脂瘤術后殘留率，降低開放式手術的比例。顯示耳內鏡下膽脂瘤手術安全性較好，但對手術技術要求較高，需要嚴格掌握手術適應證，避免并發(fā)癥的發(fā)生。楊海弟等[19]研究中的中耳膽脂瘤患者采用耳內鏡下經外耳道入路鼓室探查術+鼓室成形術+/-改良乳突根治術，分析鼓膜愈合率、平均氣導聽閾及氣骨導差，表明耳內鏡下經外耳道入路中耳膽脂瘤手術具有可行性高，并且手術時間較短，術中出血量少，術后干耳時間短，術后鼓膜愈合率高，同時聽力改善效果良好、并發(fā)癥少，是一種安全、實用和微創(chuàng)的技術。

5 耳內鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)缺點

5.1 耳內鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)點

通過各研究學者的臨床研究顯示，耳內鏡下中耳膽脂瘤手術在治療耳膽脂瘤時的優(yōu)點有：①耳內鏡在診斷與治療上，其視野明亮、圖像清晰，相比于顯微鏡，能夠以各個角度對隱匿部分進行觀察，不需要對患者體位不斷地調整，降低了手術操作的繁瑣性；②通過外耳道入路，不會造成耳后切口，避免了組織損傷，在術后不會對耳部的整體美觀造成損害；③因為沒有必要對骨質進行大范圍的磨除，從而對最大限度保留骨質，同時還縮短了手術時長，減少了對患者的損傷，術后身體恢復快，因此不容易發(fā)生并發(fā)癥[20]。

5.2 耳內鏡下處理中耳膽脂瘤的缺點

而各研究學者在耳內鏡下中耳膽脂瘤手術優(yōu)點的同時，也對其存在的缺點進行了總結，主要為：①在借助耳內鏡進行手術治療時，在處理中耳膽脂瘤時程中，鏡頭會被污染和起霧，而導致需要對其進行處理，從而增加了手術時長；②通過耳內鏡在顯示器獲得圖像是平面圖像，不具備立體感，并且當膽脂瘤延伸到乳突時，需要結合顯微鏡技術，因此會對手術操作帶來難度，需要經驗豐富的醫(yī)師，才能避免在手術時出現一系列的疑問情況；③由于耳內鏡下中耳膽脂瘤手術需要單手進行操作，因此對于醫(yī)師的操作有一定的考驗，為做到精細的完成治療，需要經過手術經驗的不斷積累[21]。

6 結語

中耳膽脂瘤的形成有先天性的原因，也有后天性的原因，雖然屬于良性病變，但表現與惡性腫瘤一樣，在臨床上通常將其作為危險的病變，患者除了會發(fā)生面癱、反復流膿、聽力下降、耳鳴等癥狀外，其耳朵的黏膜還會受到不斷侵蝕，包括骨性部分，從而會不斷地破壞耳朵，如果破壞比較嚴重，甚至會導致腦膜炎等一些比較嚴重的顱內并發(fā)癥，進而對其生命健康造成威脅。在該病的治療上，可以采取藥物治療，再結合外用的藥物滴入耳道內輔助治療，其整體效果也十分明顯，但由于中耳膽脂瘤容易破壞周圍重要結構，藥物治療難以去除病變，因此最佳的治療方式為手術治療。而近些年來耳內鏡下膽脂瘤手術取得了迅速的進展，在中耳膽脂瘤的治療上，不僅提高了對病變組織的清除效果，同時還能保護患者的聽力，并且手術對疾病復發(fā)進行有效地預防，為臨床治療提供了新的治療途徑。