腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在危重癥患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李云

（河北省保定市望都縣醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

危重癥患者多伴有一個(gè)或多個(gè)器官功能不全或衰竭；患者病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急情況存在。患者機(jī)體免疫功能為應(yīng)答所受傷害及炎癥介質(zhì)影響而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體發(fā)生代謝異常、體內(nèi)動(dòng)態(tài)環(huán)境失衡[1]；另一方面，危重癥患者機(jī)體所處的高分解代謝狀態(tài)，使患者對(duì)自身能量的消耗嚴(yán)重超過(guò)自身合成，極大地提升了患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致患者機(jī)體各器官、系統(tǒng)和免疫功能降低，給相關(guān)疾病的治療康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響[2]。本文，采取回顧分析和綜合論述的方式，探討總結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重癥患者臨床治療過(guò)程中的應(yīng)用。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的概念及臨床應(yīng)用

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者臨床治療過(guò)程中較常采用的一種輔助措施，是對(duì)不能自主飲食或營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者，通過(guò)輔助措施補(bǔ)充、提供維持身體必需的營(yíng)養(yǎng)素的方法；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)保護(hù)危重癥患者的臟器、控制感染、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)患者康復(fù)均有著重要的作用[3]。

營(yíng)養(yǎng)支持按照實(shí)施支持的途徑，可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及兩種途徑共用三種方式[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療通過(guò)胃腸道途徑，為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑包括口服及經(jīng)導(dǎo)管（鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃空腸造瘺等）輸入兩種[5]；腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療是指通過(guò)靜脈輸注的途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，包括周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩種途徑，分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方法。與腸外營(yíng)養(yǎng)途徑相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體的生理需求，而且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)素能夠被腸直接吸收、利用，給藥方便，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。

在對(duì)危重癥患者臨床進(jìn)行原發(fā)病治療的同時(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可更好地實(shí)現(xiàn)提高患者免疫能力、降低感染發(fā)生的治療目標(biāo)。具體實(shí)施過(guò)程中，需要首先對(duì)危重患者的病情、癥狀及機(jī)體代謝情況結(jié)合臨床檢查、檢測(cè)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，明確患者對(duì)不同種類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的具體方法和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以確保實(shí)現(xiàn)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療提高患者機(jī)體免疫力和抗病能力的治療目標(biāo)。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在危重癥患者臨床治療過(guò)程中的具體實(shí)施方法

2.1 治療原則

針對(duì)危重癥患者機(jī)體受損和應(yīng)激反應(yīng)所造成的營(yíng)養(yǎng)供給與合成失衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療的首要目標(biāo)是維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，以保證患者體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡[6]；同時(shí)，針對(duì)危重癥患者較普遍存在的應(yīng)激性高血糖，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療需注意對(duì)患者血糖指標(biāo)水平的控制、強(qiáng)化胰島素的治療，從而有效減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間、避免患者發(fā)生臟器功能衰竭[7]；在患者病情及相關(guān)癥狀得到有效緩解后，臨床可針對(duì)患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏及失衡的具體情況，為患者進(jìn)行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充和調(diào)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)平衡體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療目標(biāo)。

2.2 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法

營(yíng)養(yǎng)失衡及營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象是危重癥患者臨床較常發(fā)生的癥狀，在患者復(fù)蘇后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，是改善患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況、提高機(jī)體抗病能力、改善預(yù)后的重要措施。在對(duì)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)患者的病情和胃腸功能、禁忌證等進(jìn)行評(píng)估，并選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑予以營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)患者機(jī)體功能的評(píng)估，應(yīng)確?；颊呷匀挥胁糠治改c功能且采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全，患者無(wú)麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克等相關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證[8]；營(yíng)養(yǎng)劑包括由自然食物研碎加水而成的自制均漿膳，含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)、水等大分子聚合物制劑，及要素飲食，其他特殊配方制劑等。臨床應(yīng)結(jié)合患者能量消耗狀態(tài)、及病史、化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)）、體質(zhì)、危重癥評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果[9]，進(jìn)行合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇，并根據(jù)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的結(jié)果，進(jìn)行必要的腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防

3.1 飼管堵塞

飼管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中較常出現(xiàn)的輪流系統(tǒng)并發(fā)癥，主要發(fā)生于鼻飼方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者。飼管堵塞的發(fā)生，與鼻飼液濃度異常直接相關(guān)，因營(yíng)養(yǎng)液黏貼于管路內(nèi)壁，從而造成堵塞。臨床需隨時(shí)關(guān)注鼻飼管路的暢通情況，應(yīng)定時(shí)使用氯化鈉注射液進(jìn)行管道的沖洗，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留；同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)劑需充分研磨、打碎、溶解，避免勻漿濃度過(guò)高[10]。

3.2 胃腸道并發(fā)癥

嘔吐、腹脹、腹瀉，是危重癥患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，主要是由于原因包括：患者長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。此類并發(fā)癥的預(yù)防，應(yīng)對(duì)初次營(yíng)養(yǎng)劑選用低濃度制劑、濃度逐步增加，并減緩灌注速度；選用無(wú)乳糖配方營(yíng)養(yǎng)劑，對(duì)乳糖不耐患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如患者發(fā)生嘔吐，需立即停止用藥；對(duì)有腹脹、腹瀉癥狀的患者，需判斷造成患者相關(guān)癥狀是否由于外腸道菌群失調(diào)、是否為抗生素相關(guān)性腹瀉或低鉀血癥等誘發(fā)，予以對(duì)癥治療；如患者胃殘留物過(guò)多，需在停藥后給予胃腸動(dòng)力藥物，待患者癥狀改善后重新開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

3.3 代謝異常

代謝異常癥狀包括脫水、水腫房鉀及高鎂，如水代謝異常造成的稀釋性低鈉血癥等。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者水及電解質(zhì)出入量的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑配方。對(duì)危重癥患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)劑的選擇應(yīng)避免碳水化合物含量過(guò)高、輸注速度過(guò)快，并在血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，調(diào)整胰島素泵的速度[11]。

3.4 機(jī)械并發(fā)癥及感染

吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中最嚴(yán)重的一種機(jī)械并發(fā)癥，該癥的發(fā)生主要與管徑大小、材料等飼管本身有關(guān)，飼管管徑過(guò)大對(duì)患者食管下括約肌的損傷、移位或姿勢(shì)不當(dāng)，從而造成胃腸排空延遲、賁門(mén)閉鎖不全等。機(jī)械并發(fā)癥的預(yù)防，應(yīng)采取加強(qiáng)對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)的胃殘留監(jiān)測(cè)、合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑輸注速度、及時(shí)清理患者痰液及口鼻分泌物、鼻飼時(shí)抬高患者頭部保持恰當(dāng)姿勢(shì)等措施。

4 小結(jié)

作為的一種重要輔助治療手段，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患者的臨床治療過(guò)程中有著重要作用。臨床對(duì)危重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)首先對(duì)患者的病情、機(jī)體狀況、病史、相關(guān)禁忌證等進(jìn)行相關(guān)檢查和準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選用適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式和合理的營(yíng)養(yǎng)劑配方；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的過(guò)程中，還需要加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)體征及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)節(jié)輸注速度、營(yíng)養(yǎng)劑配方，并針對(duì)相關(guān)并發(fā)癥采取積極的預(yù)防措施，以實(shí)現(xiàn)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高患者的免疫力和機(jī)體抗病能力、配合對(duì)患者原發(fā)病的治療，加快患者臨床康復(fù)的目標(biāo)[12]。