Stanford A 型主動脈夾層患者術后急性腎損傷的相關危險因素及護理策略研究進展

蘇慧

（邢臺市人民醫(yī)院 心臟外科，河北 邢臺 054001）

0 引言

主動脈夾層作為心外科急危重癥之一，具有較高的致死率，Stanford A 型（stanford type A aortic dissection, TAAD）屬于最為嚴重的類型，病程進展快，病情更為兇險[1]。手術修復是TAAD 的推薦治療方法，需在深低溫體外循環(huán)下進行，同時該手術具有較大創(chuàng)傷性，易于導致患者術后出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是其最為常見的并發(fā)癥[2]，其病理生理涉及多種因素的關聯(lián)和協(xié)同作用，可能的機制包括微血管栓塞、神經(jīng)激素激活、缺血再灌注損傷、內(nèi)外源性毒素、氧化應激和炎癥反應等[3,4]。然而，目前尚無可用的特效治療方法，一旦發(fā)生將會增加患者術后的病死率和住院費用，導致患者住院時間延長[5]。

因此，尋找并消除能夠預測TAAD 患者術后發(fā)生AKI 的危險因素，及早實施針對性的治療護理干預是改善手術預后的重要措施。現(xiàn)進行如下綜述。

1 危險因素

1.1 一般情況

高齡被認為是任何手術的高危因素，具有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。高齡TAAD 患者術后腎臟血流動力學受損明顯，不僅導致腎小球濾過率及腎血流量降低，而且其腎臟對于擴血管藥物反應也減弱，繼而了導致術后AKI 的出現(xiàn)[6]。另一項研究指出：女性同樣被認為是心臟手術術后發(fā)生AKI 的獨立危險因素，可能歸因于女性較男性具有較低的基礎腎小球濾過率[7]。

1.2 慢性疾病及代謝因素

高血壓與心臟術后發(fā)生AKI 的關系已被多個研究所證實，Pinho 等人研究認為術前血壓升高及圍手術期血壓低于基礎血壓易導致AKI，脈壓差增大是AKI 的重要預測因素[8]。此外，術前較高的肺動脈壓與AKI 的發(fā)生及總體預后有關[9]。術前腎功能不全是術后AKI 的主要決定因素，特別是慢性腎臟疾病患者。張蕓楠等人認為，良好的肌酐清除率可作為術后AKI 的良好預測因素。同樣，術前蛋白尿可增加心臟手術術后AKI 的發(fā)生風險，而重度蛋白尿患者術后需進行腎臟替代治療的可能性大大增加[10]。近年研究證明，高尿酸血癥是作為CKD 發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素，同樣可增加心臟術后AKI 的發(fā)生風險，其機制可能由于高尿酸水平可直接誘發(fā)腎小管上皮細胞損傷，通過氧化應激和炎性反應而導致血管內(nèi)皮細胞損傷，進一步加重腎臟低灌注[11]。行心臟手術的患者常常出現(xiàn)糖代謝紊亂，術前血糖控制不佳的患者更易發(fā)生手術相關性AKI[12]。

1.3 體外循環(huán)

體外循環(huán)提供的為非脈動血流, 導致外周血管阻力升高，可引起微循環(huán)不良和組織水腫。此外，轉(zhuǎn)機過程中晶體或膠體的循環(huán)補充會稀釋血液，導致血紅蛋白含量降低，使腎髓質(zhì)不能得到充分供氧，皮髓質(zhì)灌注失衡加重腎臟缺血，同時血液暴露在體外循環(huán)管路中可誘導炎癥介質(zhì)增加，多種細胞炎性因子的實質(zhì)浸潤和激活促使腎臟纖維化[13]。游離血紅蛋白可致循環(huán)的觸珠蛋白降低并通過催化自由基產(chǎn)生而損傷腎臟[14]。體外循環(huán)所進行的時間同樣是術后AKI 發(fā)生的獨立危險因素，當體外循環(huán)時間大于150min，AKI 和腎小管功能損傷的發(fā)生率將高達31%[15]。

1.4 圍術期輸血

貧血和術中輸血是心臟外科術后發(fā)生AKI 的獨立危險因素。鄢光華等人的觀察性研究表明，催化鐵具有腎毒素，可導致羥基自由基產(chǎn)生，加劇組織氧化損傷，血制品輸入量、催化鐵水平及AKI 發(fā)生率三者之間存在密切聯(lián)系[16]。最近有研究者提出，輸注儲存超過2周的庫存紅細胞患者術后AKI 具有更高的發(fā)生率[17]。

1.5 藥物因素

血管活性藥有助于穩(wěn)定血流動力學，改善病人心功能和組織灌注，但由于病人個體差異及醫(yī)生用藥習慣的不同，血管活性藥物使用的明顯差異可對腎臟有較大影響。研究發(fā)現(xiàn)，圍術期大劑量血管活性藥使用是StanfordA 型主動脈夾層病人術后發(fā)生AKI 的獨立高危因素，大劑量血管活性藥使用多見于術后補液、強心和糾酸等處理后循環(huán)維持仍不滿意者，如嚴重出血滲血、心包填塞、心功能不全等，盲目加大血管活性藥劑量會影響全身血流重新分布，尤其是去甲腎上腺素，可通過強烈收縮腎血管，繼而誘發(fā)急性腎缺血性損傷，嚴重時會導致不可逆的腎實質(zhì)壞死[18]。此外，常見的腎毒性藥物有氨基糖苷類、非甾體類抗炎藥，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可通過擴張腎傳出小動脈繼而導致腎損傷，上述藥物的使用均與AKI 相關[19]。

1.6 營養(yǎng)狀態(tài)評估

大手術后的創(chuàng)傷應激反應可以導致蛋白質(zhì)分解加重、合成減少，引起負氮平衡，從而導致導致血清白蛋白下降。低白蛋白血癥可以導致液體流失、血管內(nèi)壓力下降、游離的藥物濃度增加繼而加重腎毒性反應，可能具有誘發(fā)AKI 的潛在危險[20]。一項薈萃分析顯示低白蛋白血癥是AKI 和AKI 發(fā)展后死亡的一個重要的獨立預測因子[21]。

1.7 肺功能和機械通氣

TAAD 患者術后常由于肺臟功能受損，較長的機械通氣時間，可導致低氧血癥及呼吸功能衰竭。由于患者身體處于低氧血癥狀態(tài)，極易導致腎臟缺氧而引起腎臟功能損傷，嚴重者進展為AKI[22]。同時，TAAD 患者術中出血量較大，體外循環(huán)期間血液稀釋，術后患者更易發(fā)生AKI[23]。

2 護理策略

2.1 預見性護理

術后應及時同主管醫(yī)生針對術中情況進行積極溝通，詳盡了解患者病情，結合可能導致術后AKI 的多種危險因素，對患者采取精準評估，事先制定重點觀察項目及相應措施，充分利用各種監(jiān)護手段，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，并隨時同治療團隊人員溝通反饋。同時應避免使用腎毒性藥物，制訂個體化的用藥方案及劑量[24,25]。

2.2 多參數(shù)監(jiān)測及氣道護理

持續(xù)24h 血壓及中心靜脈壓監(jiān)測，根據(jù)直接監(jiān)測結果判斷分析血流量、心排量等并予以處理，避免血壓過低而加重腎臟等器官灌注不足[26]。在應用血管活性藥物時應注意調(diào)節(jié)藥液速度、濃度，針對術前合并糖尿病患者應密切監(jiān)測并強化血糖調(diào)控方案[27]。應格外關注患者的腎功能,連續(xù)動態(tài)觀察尿液變化及血肌酐與尿素氮改變，尿量是檢測急性腎損傷的更靈敏的指標，應加強對尿量、顏色、性質(zhì)的動態(tài)觀察，同時做好記錄。若出現(xiàn)尿量減少和顏色變深時,使用利尿劑,同時靜脈滴注碳酸氫鈉溶液,堿化尿液,同時應防止鉀離子紊亂導致心率失常，給予小劑量的多巴胺,改善腎血流量,減少對患者腎臟的損傷，如尿量逐漸增加，提示腎功能可能在逐步恢復[28]。

對于TAAD 患者手術后應注意加強呼吸道的護理，較長的機械通氣時間顯著增加了心臟手術后AKI 的發(fā)生風險，應在條件允許下盡早拔出氣管插管，維護良好的肺臟功能，預防低氧血癥的發(fā)生。同時對于術前并發(fā)肺部炎癥等疾患的患者，應充分評估病情，一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥應及早干預治療。

2.3 連續(xù)性腎替代治療時護理

TAAD 患者術后發(fā)生嚴重急性腎損傷，在具備適應癥的前提下，應早期果斷啟動連續(xù)性腎替代治療（CRRT）。CRRT能夠有效的維持血流動力學穩(wěn)定、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、有效清除炎癥介質(zhì)、控制容量負荷，有利于AKI 改善和腎功能恢復[29]。精心的護理是保證CRRT 達到良好治療效果的關鍵[30]。

2.3.1 CRRT 治療前護理

CRRT 治療前應首先對患者的一般情況進行初步評估，并及時與患者及家屬溝通。取得患者積極配合的同時給予一定安慰和鼓勵；用生理鹽水將血濾管路及濾器充分預沖洗以保證管路通暢，防止氣泡滯留管壁及濾器內(nèi)，以免影響濾器效果；全程應嚴密執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染[31]。

23.2 CRRT 治療過程中護理

術后患者鎮(zhèn)靜時間較長，極易出現(xiàn)躁動，造成管路脫落、打折等現(xiàn)象，使血流量產(chǎn)生較大波動，對機器正運轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響，為防止以上情況發(fā)生，CRRT 早期應酌情應用較大劑量鎮(zhèn)靜劑，減少不必要的體位變動，減輕患者過度氧耗，同時應將管路進行妥善固定，必要時可適當進行約束[31,32]。體外循環(huán)血液溫度過低，常規(guī)使用保溫毯給CRRT 患者保溫，維持正常體溫。治療過程中應正確掌握抗凝劑用量，在防止血濾器和血液管路凝血的同時防止過度抗凝帶來手術創(chuàng)面廣泛滲血，觀察引流量、大便顏色及傷口滲血情況，并對凝血功能定期監(jiān)測，并依據(jù)這些凝血指標和患者的病情制定相應的抗凝策略[33]。在CRRT 期間.應密切監(jiān)測關注患者各項參數(shù)（包括心率、中心靜脈壓、動脈壓等），詳盡做好護理記錄，針對較為顯著的血流動力學波動應分析可能原因并及時通知醫(yī)生、及時做出處理。AKI 患者對于容量非常敏感，因此要求嚴密監(jiān)測患者的出入量以及超濾量，及時調(diào)整補液量和速度以及CRRT 濾過率，避免出現(xiàn)容量不足或超負荷引起血流動力學的波動。此外，AKI 患者易出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂，同時機械通氣時間較長，需嚴密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境以及氧合情況，定期復查電解質(zhì)及動脈血氣，并當患者合并糖尿病時同時應密切監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)結果及時調(diào)整透析液中各種成分，避免發(fā)生并發(fā)癥[34]。切實作好CRRT 治療期間的護理可以幫助患者渡過術后急性腎衰竭，提高患者的生存率[35]。

2.4 營養(yǎng)支持

術后患者可能需要長時間進行機械通氣，影響經(jīng)口進食，且AKI 傷患者大多處于負氮平衡，因此需對營養(yǎng)狀態(tài)尤為關注，應早期置入胃管，給予鼻飼管或營養(yǎng)泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，采取低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖、高維生素等個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持。待患者神清、脫機后，及時調(diào)整為腸外營養(yǎng)支持策略，必要時可經(jīng)營養(yǎng)專家會診后制訂營養(yǎng)方案，以滿足不同患者的需求[36]。同時，補充蛋白質(zhì)粉攝入和氨基酸靜脈攝入可通過增加腎臟血漿流量和相關的腎小球濾過率來改善腎臟預后。

2.5 心理護理

主動脈夾層患者病情危急，手術生死攸關，合并AKI 導致病情加重，給患者的身體和心理帶來極大痛苦，易于產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒反應。針對患者的不同心理特點，應積極與患者積極主動溝通，通過給予患者一定的情感、生活支持使患者情緒穩(wěn)定，同時應將治療過程、設備應用目的向患者闡明，并及時解釋各種主要的化驗結果，幫助患者了解術中、術后可能出現(xiàn)的問題及預防措施；同時通過向患者列舉已治愈病例鼓勵患者積極配合治療，增強患者的對克服時堅的信心，增加治療依從性[37]。對情緒特別不穩(wěn)定的患者可酌情增加探視次數(shù)，并對探視家屬進行培訓，使其將積極、健康的心態(tài)傳遞給患者[38]。

3 結論

綜上所述，雖然該疾病患者遭受劇烈疼痛并需要緊急手術，相關信息的獲得可能并不容易和迅速，但應盡可能地識別上述危險因素，必要時可進一步開發(fā)綜合評估系統(tǒng)以便更早地識別高?；颊?，為醫(yī)生的判斷提供有利的信息，在臨床護理實踐中制定出有效的干預措施，有助于預防患者術后AKI 的發(fā)生，改善預后，促進患者快速康復。