心血管疾病心臟康復(fù)現(xiàn)狀與發(fā)展及思考

周明成

心血管疾病是全球死亡和致殘的主要原因。隨著急性心臟事件治療手段的不斷進(jìn)展，瓣膜性心臟病和慢性心力衰竭患者的治療手段也取得了很大進(jìn)展，許多慢性心血管疾病患者有了存活的機(jī)會(huì)與可能。但不可忽視的是，心血管疾病、瓣膜性心臟病和心力衰竭患者的復(fù)發(fā)率依然很高。因此，努力預(yù)防繼發(fā)性事件、加速心血管疾病康復(fù)、改善機(jī)體功能和生活質(zhì)量對心臟相關(guān)慢性疾病患者的長期連續(xù)性治療至關(guān)重要。本文重點(diǎn)概述了心血管疾病心臟康復(fù)的現(xiàn)狀，并提出發(fā)展心血管疾病心臟康復(fù)的相關(guān)建議和思考。

1 心血管疾病心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

心臟康復(fù)是一門醫(yī)學(xué)監(jiān)督干預(yù)的學(xué)科，旨在幫助心臟事件后患者的功能恢復(fù)和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)并降低死亡率。急性心肌梗死后、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后（包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、穩(wěn)定型心絞痛、外周動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜手術(shù)后、心臟置換術(shù)后以及慢性心力衰竭等患者是進(jìn)行心臟康復(fù)治療的Ⅰ類推薦對象［1］。心臟康復(fù)是采用多學(xué)科方法提供綜合二級預(yù)防的干預(yù)計(jì)劃，可有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康的生活方式［2］。心臟康復(fù)的具體組成包括醫(yī)學(xué)評估、醫(yī)生指定的運(yùn)動(dòng)、社會(huì)心理評估、心臟危險(xiǎn)因素修正、教育、行為咨詢和結(jié)果評估［1］。心臟康復(fù)作為心血管疾病二級預(yù)防重要的組成部分，承接著急性期后到長期二級預(yù)防連續(xù)性治療的重要一環(huán)，在患有缺血性心臟病、心力衰竭或心臟外科手術(shù)的成年人中，能夠明顯降低全因死亡和心臟相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并改善與健康相關(guān)的生存質(zhì)量，同時(shí)能減少再次入院的可能性。

近50年是心血管疾病心臟康復(fù)快速發(fā)展、走向成熟的歷史階段。美國、歐洲與日本等發(fā)達(dá)國家的心臟康復(fù)已有逐步完善的實(shí)踐指南以及與之相配套的醫(yī)保支付等支持政策，美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)已經(jīng)第六次更新了心臟康復(fù)指南［3］，歐洲及日本也有相應(yīng)的指南或指導(dǎo)建議出臺(tái)［4-5］，極大地推動(dòng)了心血管疾病心臟康復(fù)的發(fā)展。我國心臟康復(fù)工作雖然起步比較晚，但近年來發(fā)展很快，心臟康復(fù)學(xué)科建設(shè)步入了快速發(fā)展期，我國的心血管病學(xué)專家充分認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)在心血管疾病防治過程中具有不可替代的作用，充分學(xué)習(xí)借鑒了發(fā)達(dá)國家開展心臟康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，探索符合中國國情并有中國特色的心臟預(yù)防、康復(fù)和慢病防控模式，頒布了《中國心血管疾病康復(fù)/二級預(yù)防指南（2015版）》［6］，2018年又進(jìn)行了更新［7］。從事開展心臟康復(fù)工作的機(jī)構(gòu)數(shù)量日益增多，也涌現(xiàn)出一批從事心臟康復(fù)的專業(yè)人員。

作為中華文化的瑰寶，中醫(yī)特色治療優(yōu)勢理念如“未病防病，既病防變”“動(dòng)養(yǎng)結(jié)合，形神共養(yǎng)”等廣泛應(yīng)用于心臟康復(fù)的臨床實(shí)踐中，與現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓相得益彰，優(yōu)勢互補(bǔ)，初步形成了中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的特色項(xiàng)目。

盡管我國心血管疾病心臟康復(fù)取得了快速的發(fā)展和進(jìn)步，但相比較我國超過3.3億心血管疾病的患病人群［8］，開展心臟康復(fù)的機(jī)構(gòu)無論是數(shù)量和規(guī)模，還是專業(yè)化的人才隊(duì)伍均無法承接相應(yīng)有客觀需求的心臟康復(fù)患者，即便是建立了心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)，也面臨著缺乏心血管疾病連續(xù)性服務(wù)的轉(zhuǎn)診機(jī)制和臨床路徑、心臟康復(fù)質(zhì)量控制體系不完善以及缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策支持等諸多問題。

1.1 心臟康復(fù)參與度嚴(yán)重不足 越來越多的證據(jù)表明，心臟康復(fù)能明顯改善心血管疾病患者的預(yù)后，發(fā)生心臟事件后參與心臟康復(fù)者較不參與心臟康復(fù)者其全因死亡率降低了53%、心臟相關(guān)死亡率下降了57%。研究還發(fā)現(xiàn)，參與心臟康復(fù)者與急性心肌梗死相關(guān)的再住院率每年降低20%～30%［9］。盡管有如此顯著的臨床效果，但適合進(jìn)行心臟康復(fù)治療的患者參與度仍然很低，主要是因?yàn)槲覈F(xiàn)有的醫(yī)療體系更加注重急性期的臨床診療和管理，沒有相應(yīng)的在急性期后給予患者轉(zhuǎn)診至門診或康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行心臟康復(fù)和二級預(yù)防的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和績效評價(jià)指標(biāo)，缺少有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制。盡管國家在2016年推出的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［10］中明確指出，“全面建成成熟完善的分級診療制度”“健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈”和“提高服務(wù)體系整體績效”，但目前尚未有明確的指導(dǎo)路徑和遵循條例，行業(yè)組織的實(shí)踐指南和專家建議尚未形成對國家政策制定的推動(dòng)。心血管疾病急性期后本應(yīng)轉(zhuǎn)介到心臟康復(fù)部門或由社區(qū)實(shí)施連續(xù)性的心臟康復(fù)/二級預(yù)防策略，但目前不能完整執(zhí)行，導(dǎo)致患者在不知情的情況下失去了參與心臟康復(fù)的機(jī)會(huì)。

1.2 心臟康復(fù)的專業(yè)服務(wù)能力不足 心臟康復(fù)是采用多學(xué)科方法提供的綜合二級預(yù)防計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)成員除心臟病?？漆t(yī)師外，還必須有康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、康復(fù)護(hù)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，且需要經(jīng)過心臟康復(fù)和心血管疾病二級預(yù)防的專業(yè)培訓(xùn)，有良好的溝通和協(xié)調(diào)組織能力，這個(gè)團(tuán)隊(duì)必須對每一位需要心臟康復(fù)的適用人員進(jìn)行全面的綜合評估，制定個(gè)性化的康復(fù)處方和綜合干預(yù)措施，實(shí)施嚴(yán)格的心臟康復(fù)質(zhì)量控制及可持續(xù)改進(jìn)的評價(jià)體系。當(dāng)今的心臟康復(fù)管理更加強(qiáng)調(diào)將專業(yè)人員進(jìn)行全面康復(fù)項(xiàng)目所必須掌握的核心知識(shí)和技能融入績效考核的全過程，并定期進(jìn)行項(xiàng)目認(rèn)證和專業(yè)人員認(rèn)證考試，確保專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)可以提供持續(xù)的指導(dǎo)和支持，并能有效地進(jìn)行心血管疾病的心臟康復(fù)和二級預(yù)防管理。同時(shí)，心血管疾病的康復(fù)管理強(qiáng)調(diào)全程、連續(xù)，對于急性期患者，應(yīng)早期實(shí)施心臟康復(fù)項(xiàng)目并及時(shí)轉(zhuǎn)介到康復(fù)機(jī)構(gòu)或心臟康復(fù)門診接受系統(tǒng)、全面的康復(fù)訓(xùn)練，對于低、中?；颊呋蛘呓?jīng)歷過二期心臟康復(fù)的患者，基于家庭或社區(qū)的康復(fù)項(xiàng)目是其心臟康復(fù)和二級預(yù)防的延續(xù)［11］。目前，我國從事心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員大多沒有接受過相關(guān)專業(yè)的規(guī)范培訓(xùn)，沒有政府認(rèn)定的從事心臟康復(fù)專業(yè)人員資格和準(zhǔn)入條件，沒有真正形成心臟康復(fù)的專業(yè)學(xué)科設(shè)置，沒有清晰的管理流程和服務(wù)能力來完成心血管疾病心臟康復(fù)和二級預(yù)防服務(wù)。

1.3 心臟康復(fù)醫(yī)療支付體系的不完善 心臟康復(fù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，積累了大量的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，業(yè)已證實(shí)心臟康復(fù)對心血管疾病急性期后患者的療效顯著，以循證為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)價(jià)值日益凸顯，其降低了心血管疾病的發(fā)病率、死亡率和再住院率，隨著循證治療決策的不斷增多，極大地降低了心血管疾病治療的總體成本［12］。目前，歐美等大多數(shù)國家心臟康復(fù)已進(jìn)入發(fā)展成熟期，醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付心臟康復(fù)相關(guān)費(fèi)用［13］，并且還在不斷創(chuàng)新項(xiàng)目和持續(xù)擴(kuò)充技術(shù)以發(fā)揮其最大的臨床受益作用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付心臟康復(fù)和強(qiáng)化心臟康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，旨在尋求以更低的成本提供有效的治療，同時(shí)保證質(zhì)量［5］。醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制鼓勵(lì)甚至強(qiáng)制患者在心血管疾病急性期后參與心臟康復(fù)治療。近年來，我國心臟康復(fù)正在快速發(fā)展中，心臟康復(fù)的臨床益處已被充分證實(shí)，心臟康復(fù)中心建設(shè)和行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)也在不斷推進(jìn)。目前我國心臟康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策與心臟康復(fù)的臨床效果、循證醫(yī)學(xué)的正性結(jié)果和患者康復(fù)迫切需求不相適應(yīng)，也限制了心臟康復(fù)學(xué)科進(jìn)一步有序推進(jìn)，故建立符合心臟康復(fù)治療特點(diǎn)的醫(yī)保支付機(jī)制和項(xiàng)目迫在眉睫。

2 心血管疾病心臟康復(fù)的發(fā)展與思考

心臟康復(fù)是心血管疾病管理中重要的組成部分，如何整合各方資源，加強(qiáng)心臟康復(fù)行業(yè)規(guī)范管理和技術(shù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確心血管疾病不同時(shí)期的績效考核內(nèi)容、轉(zhuǎn)診機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)制定，建立以科學(xué)研究與循證指南為依據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)決策機(jī)制和支付模式［9］。為規(guī)范有序推進(jìn)心臟康復(fù)的學(xué)科發(fā)展，讓更多適合心臟康復(fù)的患者參與其中并獲得更多的臨床益處，筆者有以下建議和思考。

2.1 建立標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化準(zhǔn)入 我國心臟康復(fù)尚處在起步發(fā)展階段，目前尚沒有國家層面主導(dǎo)的心臟康復(fù)學(xué)科或機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)準(zhǔn)入和相關(guān)專業(yè)人員的資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范化項(xiàng)目管理流程和評價(jià)體系。近年來，各個(gè)不同學(xué)/協(xié)會(huì)等組織開展了心臟康復(fù)中心的建設(shè)與認(rèn)證工作，但就建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、心臟康復(fù)的項(xiàng)目內(nèi)容、人員專業(yè)化要求和質(zhì)量控制評價(jià)體系來看，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的心臟康復(fù)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人才隊(duì)伍的整體能力和素養(yǎng)比較還存在較大的差距［14］。

國家和各省市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)明確心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)或部門的場地、設(shè)施和安全的基本要求，能夠滿足住院、門診患者心臟康復(fù)治療的空間和環(huán)境需求；應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目以確保能科學(xué)地實(shí)施心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，諸如評估、咨詢、危險(xiǎn)因素管理、干預(yù)和效果評價(jià)等［11］；應(yīng)當(dāng)明確心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)最基本的人員組成及相關(guān)資質(zhì)要求以及實(shí)施醫(yī)學(xué)評估、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、降低風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后等計(jì)劃的能力，以滿足多學(xué)科參與的綜合二級預(yù)防策略的需求。

2.2 全程管理，促進(jìn)參與 心臟康復(fù)在心血管疾病整個(gè)管理環(huán)節(jié)中所獲得的臨床益處取決于心血管疾病患者急性期后心臟康復(fù)和二級預(yù)防的參與率，也取決于基于循證證據(jù)的心臟康復(fù)項(xiàng)目的執(zhí)行，更取決于患者及其相關(guān)服務(wù)提供者后續(xù)的堅(jiān)持［15-16］。

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［10］的出臺(tái)，每個(gè)醫(yī)療健康服務(wù)者均需要考慮如何實(shí)施并提供何種醫(yī)療健康服務(wù)來達(dá)到“健康中國2030”的目標(biāo)。心血管疾病是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嚴(yán)重影響人們生命和生活質(zhì)量的重大疾病，以往更多地關(guān)注急性期的救治，但急性心血管事件后患者生存率的提高導(dǎo)致慢性心血管疾病患者例數(shù)增多，而有效的藥物治療和生活方式干預(yù)提高了心血管疾病患者的長期生存率［17］，使醫(yī)療服務(wù)的模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，以心臟康復(fù)為主要內(nèi)容的二級預(yù)防措施可以明顯改善心血管疾病患者的預(yù)后［18］。心血管疾病連續(xù)性全程管理至少應(yīng)該包括4個(gè)階段：（1）以挽救生命和減少傷害為主的急性事件處理階段；（2）急性事件處理后立即啟動(dòng)以藥物治療和生活方式干預(yù)為主的二級預(yù)防啟動(dòng)階段；（3）啟動(dòng)出院前繼續(xù)在醫(yī)療專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的至少36個(gè)療程的早期心臟康復(fù)階段；（4）完成上述早期心臟康復(fù)后堅(jiān)持心臟康復(fù)和二級預(yù)防階段。從已步入心臟康復(fù)成熟期的國家和地區(qū)的心臟康復(fù)發(fā)展過程來看，增加轉(zhuǎn)診、患者登記和堅(jiān)持接受心臟康復(fù)服務(wù)可能是心血管疾病全程管理獲得最大化臨床益處的重要因素。將合適的患者（如急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭和心臟外科手術(shù)后等）及時(shí)轉(zhuǎn)介并使其接受心臟康復(fù)服務(wù)是非常關(guān)鍵的，不幸的是這一重要步驟常被忽視，導(dǎo)致大量的患者從未參加過心臟康復(fù)［13］。作為指南主要推薦的進(jìn)行心臟康復(fù)的對象，急性心肌梗死患者中也只有不到40%參加了心臟康復(fù)［13］。如何讓更多應(yīng)當(dāng)早期實(shí)施門診心臟康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)長期維持心臟康復(fù)的患者繼續(xù)獲得有效的治療也是重要的管理環(huán)節(jié)。近年來，為了提高心臟康復(fù)服務(wù)的普及性和依從性，借助于網(wǎng)絡(luò)科技、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，基于家庭或非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的心臟康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生，對于中、低?；颊哌M(jìn)行基于家庭的心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性與基于機(jī)構(gòu)的心臟康復(fù)相當(dāng)，且HBCR的依從性更高［19］。

建議國家衛(wèi)生行政部門制定和頒布相關(guān)心血管疾病臨床實(shí)踐準(zhǔn)則和轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過心臟康復(fù)績效考核的方法加速將科學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，旨在提高能夠通過心臟康復(fù)獲益的病種的轉(zhuǎn)診率。另外，原先已經(jīng)發(fā)生過心血管事件的門診患者，應(yīng)當(dāng)將其納入心血管疾病全程管理對象進(jìn)行登記，轉(zhuǎn)介接受心臟康復(fù)服務(wù)以擴(kuò)大覆蓋面。

新的服務(wù)模式不斷涌現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)將一些基于循證和治療價(jià)值的康復(fù)治療模式（如HBCR）納入規(guī)范管理并予以合理的診療地位和納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付［20］。

2.3 中西并重，彰顯特色 中醫(yī)藥是中國古代科學(xué)的瑰寶，傳承、創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是一項(xiàng)國策，中西醫(yī)并重是中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展的模式?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》［21］中明確指出，要在心腦血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中彰顯中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色。指出要通過促進(jìn)中醫(yī)藥、中華傳統(tǒng)體育與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)融合來提升中醫(yī)特色的康復(fù)能力，形成心腦血管疾病的中醫(yī)康復(fù)方案。

應(yīng)當(dāng)在借鑒西方經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的同時(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特的健康保健優(yōu)勢，將太極、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)項(xiàng)目融入心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，形成具有中國特色的心臟康復(fù)模式。應(yīng)當(dāng)有明確的政策鼓勵(lì)，扶持中醫(yī)特色項(xiàng)目在心臟康復(fù)項(xiàng)目中的開發(fā)和應(yīng)用，將有治療價(jià)值和循證證據(jù)支撐的項(xiàng)目納入指南和績效考核體系加以推廣。

3 結(jié)語

心血管疾病心臟康復(fù)作為心血管疾病管理最重要的組成部分，也是心血管疾病二級預(yù)防的核心，對于改善患者預(yù)后、降低死亡率、優(yōu)化生活方式、降低危險(xiǎn)因素和預(yù)防心血管事件發(fā)生具有重要作用。但讓更多的心血管疾病患者參與心臟康復(fù)并持續(xù)堅(jiān)持需要政策引導(dǎo)和績效激勵(lì)，也需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和與時(shí)俱進(jìn)的技術(shù)手段拓展心血管康復(fù)相關(guān)服務(wù)的可及性，這是一項(xiàng)迄今為止成本效益較高但又未被充分利用的干預(yù)措施。

本文無利益沖突。