中國心臟康復發(fā)展歷程、現(xiàn)狀及思考

丁榮晶，雷莎

現(xiàn)代心臟康復是一門融合心血管醫(yī)學、運動醫(yī)學、康復學、營養(yǎng)學、心理學、行為醫(yī)學和預防醫(yī)學，形成的可量化、可執(zhí)行的無創(chuàng)心臟病學臨床實踐體系，其目的是使患者軀體、心理、社會、職業(yè)和情感盡快恢復到健康狀態(tài)，降低心血管病再次發(fā)病率和早死風險。在許多國家，心臟康復已經(jīng)成為心血管病治療的重要組成部分：如在美國，心臟康復已經(jīng)納入臨床醫(yī)療質(zhì)量評估體系，心臟康復的缺失意味著醫(yī)療質(zhì)量評估不合格；在德國，醫(yī)生如果不推薦患者進行心臟康復，其職業(yè)生涯會受到很大影響，醫(yī)療保險也強制要求患者進行心臟康復，如果患者沒有進行心臟康復，再發(fā)心臟事件時保險賠付率必須下降。根據(jù)最新的調(diào)查研究顯示，目前全球約有54.7%的國家已經(jīng)開展心臟康復，主要集中在高收入國家和中等收入國家［1］。近年來，心臟康復在我國心血管醫(yī)學中的作用和地位逐漸凸顯?，F(xiàn)將我國心臟康復發(fā)展歷程、現(xiàn)狀及發(fā)展中的思考進行簡要闡述，旨在為推動我國心臟康復的發(fā)展提供一定的參考價值。

1 中國心臟康復發(fā)展歷程

中國心臟康復開始于20世紀80年代，并涌現(xiàn)出一批心臟康復的探索開拓者；1990年中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會正式成立，有了我國第一個心臟康復專業(yè)學術(shù)組織，該學會分別于1997年、1998年、2006年制定、頒布了《心臟分級運動試驗結(jié)果判定標準（試行稿）》［2］、《中國心肌梗塞康復程序參考方案》［3］、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后康復程序（試用稿）》［4］，推動了我國心臟康復的發(fā)展。但由于當時參加心臟康復工作的專家多數(shù)來自康復科，心血管醫(yī)生對心臟康復缺乏重視。2012年全國心臟康復發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查顯示，我國開展心臟康復工作的醫(yī)院僅30余家，意味著全國至少90%的醫(yī)院并未開展心臟康復［5］。2012年，胡大一教授將心臟康復引入心血管學科和疾病治療體系，并提出“心臟康復五大處方”概念，組織、撰寫了《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識》［6］、《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》［7］、《穩(wěn)定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》［8］、《冠心病患者運動治療中國專家共識》［9］、《心血管疾病戒煙干預中國專家共識》［10］、《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》［11］，并于2015年和2018年頒布了《中國心臟康復與二級預防指南》［12］及更新版《中國心臟康復與二級預防指南（2018版）》［13］，2021年出版《醫(yī)院主導的家庭心臟康復中國專家共識》［14］。這些指南和共識的發(fā)布，極大地推動了我國心臟康復的普及開展。

多年來，從事心臟康復/二級預防的幾代人，做了艱苦的奮斗與探索，創(chuàng)造了可供我國今后心臟康復/二級預防發(fā)展的寶貴經(jīng)驗與可行模式：（1）綜合醫(yī)院辦康復科或康復醫(yī)院：康復科（醫(yī)院）下設(shè)與各相應臨床科室鏈接的康復亞專科（肢體康復、心臟康復、慢性阻塞性肺疾病康復、腫瘤康復等）；（2）心臟中心模式：在傳統(tǒng)的心內(nèi)外科整合的基礎(chǔ)上增設(shè)心臟康復中心或心臟康復科室；（3）在心臟專科醫(yī)院中設(shè)置心臟康復科；（4）醫(yī)院主導的家庭心臟康復模式；（5）綜合醫(yī)院健康管理中心的功能拓展，做高危人群與篩查出亞臨床情況的綜合管理與服務。

2 中國心臟康復發(fā)展現(xiàn)狀

中國心臟康復發(fā)展很快，全國開展心臟康復的醫(yī)院數(shù)量從2012年的30余家發(fā)展到2017年的400家，5年時間增長10多倍，提示我國心血管專家充分意識到心臟康復對患者的價值。但即使如此，我國開展心臟康復醫(yī)院的數(shù)量從分布密度上看只有13.2/1億人口，遠低于發(fā)達國家水平，我國開展心臟康復的醫(yī)院多數(shù)集中在東南沿海經(jīng)濟發(fā)展較好地區(qū)，而西北、西南地區(qū)基本空白［14］。一項針對我國醫(yī)院人員的調(diào)查顯示，促進我國心臟康復發(fā)展需要培訓專業(yè)心臟康復人員，獲得政府和醫(yī)院的支持，組建多學科合作團隊，建立心臟康復轉(zhuǎn)診系統(tǒng)［5］。

對于目前已經(jīng)開展心臟康復的?？漆t(yī)院，存在的問題如下：人才缺乏專業(yè)性，醫(yī)務人員的工作職責混淆，醫(yī)生做運動治療師的工作，護士身兼數(shù)職，運動治療師沒有參與心臟康復；心臟康復臨床操作中忽視心臟康復綜合評估，缺乏全面?zhèn)€體化心臟康復處方，即使經(jīng)過評估，處方仍然為普適性處方，沒有針對不同患者的具體問題、治療目的制定處方，同時也缺乏對處方的執(zhí)行監(jiān)管；缺乏對心臟康復流程中質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的評價；心臟康復沒有形成真正的專業(yè)學科。

3 中國心臟康復發(fā)展中的思考

3.1 心臟康復?？?中心的建設(shè) 我國心臟康復發(fā)展，首先需要加強心臟康復專科建設(shè)，建立以心血管醫(yī)生為主體的包括護士和運動治療師為主要成員的心臟康復團隊，營養(yǎng)師、心理師和藥師可以兼職。不僅要加強新康復中心的硬件建設(shè)，更要重視心臟康復中心軟實力的提升，包括心臟康復中心人員專業(yè)能力、科學個體化心臟康復評估和處方制定、臨床效果、行為效果、健康效果、服務效果的評估方案以及質(zhì)量改進工作流程。臨床除開展標準化心臟康復工作、加強心臟康復質(zhì)量控制外，還需加強中國本土心臟康復研究，用研究數(shù)據(jù)推動政府、保險和患者的支持。從2019年開始，在國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心支持下，中華醫(yī)學會心血管病學分、中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會聯(lián)合開展國家標準化心臟康復中心認證，進一步推動了心臟康復中心標準化和規(guī)范化建設(shè)。

3.2 心臟康復模式的轉(zhuǎn)變 心臟康復治療包括3個階段，分別是Ⅰ期康復 （院內(nèi)康復期）、Ⅱ期康復（院外康復早期或門診康復期）和Ⅲ期康復（院外長期康復）。Ⅰ期康復：在醫(yī)院內(nèi)進行，目標是縮短住院時間，促進患者日常生活活動能力及運動能力的恢復；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備。Ⅱ期康復：一般在出院 1～6個月進行，包括有氧運動、抗阻運動及柔韌性訓練，約3個月。如目前我國冠心病患者住院時間控制在平均7 d，因此Ⅰ期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續(xù)也是Ⅲ期康復的基礎(chǔ)。Ⅲ期康復：Ⅲ期康復也稱社區(qū)或家庭康復期，專為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是Ⅱ期康復的延續(xù)，該期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣，根據(jù)風險評估，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，高?；颊叩倪\動康復仍需醫(yī)學監(jiān)護，低?；颊呒安糠种形；颊呖蛇M入Ⅲ期康復，高?；颊呒安糠种形；颊邞D(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)進行康復，糾正危險因素和心理社會支持仍繼續(xù)［13，15］。

不同的心臟康復模式均涵蓋了心臟康復的3個階段，而如何保證心臟康復3個階段的安全性及有效性、使心臟康復3個階段順利銜接、提高各個階段患者的參與率，國內(nèi)外學者均進行了積極的探索。近年隨著經(jīng)濟和包括人工智能在內(nèi)的信息技術(shù)的高速發(fā)展，為了提高心臟康復3個階段的有效性，心臟康復模式正在從傳統(tǒng)的醫(yī)院心臟康復中心模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?種心臟康復模式［16］，即高?；颊咴谛呐K康復中心監(jiān)護下進行心臟康復，中?；颊呖梢栽诮邮?～6周心臟康復中心監(jiān)護下進行心臟康復后轉(zhuǎn)換為家庭康復，低?；颊呖梢灾苯咏邮芗彝タ祻?，具體如下：（1）醫(yī)院心臟康復中心模式：患者在醫(yī)院醫(yī)務人員的指導與監(jiān)護下進行心臟康復治療，一般為高?；颊?。（2）醫(yī)院-家庭心臟康復模式：患者在醫(yī)院醫(yī)務人員的指導與監(jiān)護下開始康復治療，隨著病情穩(wěn)定，可回歸家庭行自我監(jiān)測鍛煉，利用遠程網(wǎng)絡和電子信息技術(shù)指導、監(jiān)督心臟康復的整個過程。（3）家庭心臟康復模式：患者在醫(yī)院完成評估，在康復人員指導和自我管理下在家進行康復運動，培養(yǎng)患者健康的生活方式。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，包含互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和可穿戴設(shè)備的遠程醫(yī)療，為家庭康復模式的實施提供了可行性。家庭心臟康復模式更加靈活、實施方便、克服了時間和空間的障礙，可提高患者的參與率和依從性，從而實現(xiàn)心臟康復效益的最大化。

3種心臟康復模式的不同主要表現(xiàn)在執(zhí)行地點不同，但具體執(zhí)行方案完全相同，患者均需要在醫(yī)院內(nèi)接受系統(tǒng)全面的風險評估，接受個體化心臟康復處方，接受至少30 min的1對1指導，接受至少3次再評估和處方更新，接受心臟康復結(jié)局評估。不同心臟康復模式的出現(xiàn)，促進了家庭心臟康復工具和監(jiān)護工具的發(fā)展，促進了心血管功能評估醫(yī)學的發(fā)展。對心血管功能評估醫(yī)學的未來發(fā)展方向，要求科學、量化、實時、動態(tài)、易操作，表現(xiàn)為醫(yī)院場景和實時遠程評估相結(jié)合。醫(yī)院場景評估包括風險篩查評估、疾病狀態(tài)評估、猝死風險評估，實時遠程評估包括遠程心電、血壓、脈氧、體質(zhì)量、血脂、血糖、飲食、運動行為、睡眠、壓力狀態(tài)，甚至包括無創(chuàng)血流動力學、腦電活動的評估［17］。從而讓心血管疾病的治療跨越空間軸和時間軸，實現(xiàn)多角度、實時、精準個體化治療。

3.3 常見的心臟康復技術(shù) 在心臟康復治療手段中，五大康復處方是基石，但并不限于此，在臨床實踐中，有許多心臟康復技術(shù)已經(jīng)在特定疾病中展現(xiàn)出效果，如心臟重癥和Ⅰ期心臟康復中實施物理療法、中醫(yī)藥針灸導引治療、針對心臟病患者的呼吸肌訓練以及神經(jīng)肌肉喚醒訓練等［17-19］。針對難治性心肌缺血或無法接受有創(chuàng)治療的心肌缺血患者，采用精準運動治療、自主神經(jīng)調(diào)控、體外反搏治療及其他物理和中醫(yī)治療均可通過促進側(cè)支循環(huán)開放、自主神經(jīng)調(diào)控、改善內(nèi)皮細胞功能和斑塊負荷而改善心肌缺血［20-21］。針對心肌細胞壞死再生問題可采用精準運動治療結(jié)合中醫(yī)藥技術(shù)和基因療法，以促進心肌細胞增殖及改善心臟病理重構(gòu)［22-23］。針對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的調(diào)節(jié)，已經(jīng)有基礎(chǔ)實驗和臨床研究證實通過運動療法、腸道菌群營養(yǎng)調(diào)整等技術(shù)改善神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能［24-25］。目前，結(jié)合通訊、網(wǎng)絡技術(shù)和智能家居技術(shù)的心臟康復機器人亦在研究中［26-28］。這些不斷發(fā)展的心臟康復技術(shù)將不斷促進心臟康復學科的發(fā)展。

心臟康復不僅是病后康復，而是貫穿整個心血管疾病的預防和治療，在心血管疾病預防階段，心臟康復五大處方可發(fā)揮重要作用；在疾病發(fā)生后，多種物理技術(shù)、特殊運動治療、特殊營養(yǎng)治療結(jié)合五大康復處方可實現(xiàn)對疾病發(fā)展的控制和逆轉(zhuǎn)。因此，心臟康復治療技術(shù)是無創(chuàng)心臟病學治療的核心，是對生命健康的重新規(guī)劃。

3.4 中國特色的心臟康復 近年來，我國面臨人口老齡化、心血管疾病發(fā)病年輕化及預防基礎(chǔ)薄弱等問題，大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的救治，為家庭、社會和醫(yī)療資源帶來了巨大的負擔，而預防和康復護理成為遏制這一趨勢的有效手段。

雖然近年來我國心臟康復得到了迅速發(fā)展，但心臟康復的使用率依然偏低，如何提高心臟康復的參與率和參與者的依從性仍是亟待解決的問題。推廣家庭康復、社區(qū)康復及遠程康復有助于克服Ⅱ期康復和Ⅲ期康復的鴻溝，提高患者的依從性，將是我國心臟康復發(fā)展的方向。

中國特色的心臟康復強調(diào)一級預防與二級預防相結(jié)合，以患者為中心，以團隊為基礎(chǔ)，實現(xiàn)全面全程的服務和管理。多學科整合，建設(shè)綜合的臟器康復中心和肢體康復中心；心內(nèi)科、心外科共同發(fā)展，心內(nèi)科、心外科、康復科三位一體，以促進學科間的醫(yī)療資源共享，最終幫助患者恢復健康、重返社會，同時也有助于減輕我國醫(yī)療負擔［29］。

4 小結(jié)及展望

我國心臟康復雖然起步較晚，但經(jīng)過心血管及相關(guān)學科學者的共同努力，我國心臟康復的建設(shè)也取得了一定成績。目前，全國范圍內(nèi)已經(jīng)獲得國家標準化心臟康復中心認證的醫(yī)院有216家，未來將有越來越多的醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體單位加入心臟康復中心的建設(shè)中。提高醫(yī)務人員對心臟康復的認識，培訓專業(yè)的心臟康復人員，獲得政府和醫(yī)院的支持，組建多學科合作團隊，建立心臟康復轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是我國心臟康復發(fā)展和建設(shè)的關(guān)鍵。近年來隨著遠程醫(yī)療、人工智能的發(fā)展，我國心臟康復技術(shù)仍在不斷更新和進步中，以醫(yī)院-社區(qū)-家庭混合型心臟康復模式為代表的新型心臟康復模式尚在探索中。未來的心臟康復模式將更多地借助和利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完善心臟康復信息網(wǎng)絡，克服時間和空間的障礙，搭建系統(tǒng)的遠程醫(yī)療體系，最終建設(shè)成符合我國國情的現(xiàn)代化心臟康復模式。

作者貢獻：丁榮晶、雷莎進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，可行性分析，文獻/資料收集、整理；丁榮晶撰寫、修訂論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。