泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展

莊浩，李志鵬，余雅雯

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMs）定義為子宮內(nèi)膜組織在子宮以外的部位生長浸潤，引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)等癥狀[1-3]。EMs分為腹膜型內(nèi)異癥、卵巢型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）[2,4]。DIE定義為病灶浸潤深度達(dá)腹膜下5 mm以上的EMs。泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥（urinary tract endometriosis,UTE）屬于DIE的一種。在所有EMs患者中UTE發(fā)生率為0.3%-12%，在DIE患者中為20%-52.6%。不同部位患病率：膀胱85%；輸尿管10%；腎臟4%；尿道2%[5]。

1 發(fā)病機(jī)制

UTE的發(fā)病機(jī)制以Sampson經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論：脫落的子宮內(nèi)膜通過輸卵管回流并進(jìn)入腹膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。此外UTE在有腹腔及盆腔手術(shù)史的婦女中發(fā)病率更高，女性生殖系統(tǒng)解剖暴露可能是發(fā)病原因之一。UE單側(cè)受累多見（80%-90%），左側(cè)高于右側(cè)（64%）[6]。

2 臨床表現(xiàn)與分類

根據(jù)EMs的部位及浸潤深度不同，女性通常會(huì)出現(xiàn)不孕、痛經(jīng)、性交痛等癥狀。UE多表現(xiàn)為上尿路梗阻相關(guān)癥狀，例如腰痛、腎絞痛等，疾病終末期發(fā)展為梗阻性（腎后性）腎衰[2]。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥（bladder endometriosis,BE）的定義是子宮內(nèi)膜組織侵犯膀胱逼尿肌全層或部分，分為原發(fā)性及繼發(fā)性（繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、跨壁子宮肌瘤切除等手術(shù)）。癥狀包括尿頻（41%）、排尿困難（21%）和血尿（19%）及反復(fù)尿路感染，也有患者僅表現(xiàn)為膀胱區(qū)不適或疼痛感[7-9]。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥（ureteral endometriosis,UE）分為內(nèi)在型和外在型，外在型由輸尿管外周的病灶組織生長、浸潤、纖維化導(dǎo)致輸尿管僵硬、移位、尿流動(dòng)力學(xué)改變；而內(nèi)在型由位于肌層的病灶組織生長、浸潤造成管壁纖維性增厚、黏膜下層增生。各部位發(fā)病率：遠(yuǎn)端1/3>中段1/3>近端輸尿管[10,11]。UE在病理學(xué)上分為異位內(nèi)膜型（病灶中存在子宮內(nèi)膜組織成分且不論是否含有纖維組織成分）、纖維組織型（病灶中僅有纖維組織成分且不含內(nèi)膜組織成分）[6]。

3 診斷

患有UTE的婦女通常在其他解剖部位存在病灶，體格檢查應(yīng)注重生殖系統(tǒng)原發(fā)病灶。包括子宮壓痛、陰道后穹窿結(jié)節(jié)和附件腫塊以及陰道內(nèi)窺鏡檢查。對于尿急、尿頻、血尿的患者，應(yīng)常規(guī)行尿液分析+尿培養(yǎng)，排外尿路感染或腎源性血尿等干擾項(xiàng)。

超聲是UTE影像學(xué)診斷的首選方式，包括經(jīng)陰 道 超 聲（transvaginal ultrasound，TVS）及 經(jīng) 腹 超聲（transabdominal scan，TAS）。BE超聲表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)的低回聲、等回聲或包含許多無回聲（氣泡狀）的不均勻回聲結(jié)節(jié)，測量病灶和輸尿管口之間的距離有助于手術(shù)方式的制定，輸尿管的超聲表現(xiàn)為高回聲外壁管狀結(jié)構(gòu)。TVS重點(diǎn)是病灶情況、擴(kuò)張程度、走行方向、左右兩側(cè)對稱程度。在對于輸尿管擴(kuò)張以及腎臟積水情況的評估方面，TAS更有價(jià)值，因其可初步判斷泌尿系梗阻的嚴(yán)重程度[11,12]。

磁共振成像可作為TVS的補(bǔ)充，CT尿路成像、泌尿系核磁造影以及靜脈腎盂造影等檢查能得出更清晰的上尿路三維重建圖像，根據(jù)集合系統(tǒng)形態(tài)明確腎功能受損程度；CT能顯示UTE病灶的位置、形態(tài)、大小以及腎皮質(zhì)厚度；腎掃描用于測定殘存腎功能[10,13]。

腎臟EMs很少見，位于腎臟的異位子宮內(nèi)膜組織會(huì)對月經(jīng)周期的激素變化做出反應(yīng)，病灶突破集合系統(tǒng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的血尿癥狀，腎周病灶形成的纖維層可引起腰部慢性疼痛，阻塞輸尿管時(shí)導(dǎo)致腎絞痛。影像學(xué)檢查不能準(zhǔn)確鑒別其他腎臟占位如良惡性腫瘤，病理學(xué)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]。尿道EMs通常為BE的直接延續(xù)，表現(xiàn)為伴有月經(jīng)周期相關(guān)性疼痛的尿道腫物,偶有尿頻、尿痛等泌尿系刺激癥狀。超聲引導(dǎo)下抽取囊腔內(nèi)容物送檢有助于診斷[14]。

4 治療

EMs的生物學(xué)特性決定了其臨床癥狀的反復(fù)性，因此，藥物治療對于緩解癥狀、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)具有重要意義。目前臨床上針對EMs的藥物主要為非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑5大類,應(yīng)根據(jù)疾病類型、患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度以及是否有生育要求綜合考慮選擇[4,9]。

單獨(dú)藥物治療對于UE療效不佳，藥物治療可在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，一旦出現(xiàn)梗阻性癥狀，應(yīng)即刻積極手術(shù)治療。手術(shù)目的是盡可能地恢復(fù)輸尿管正常解剖形態(tài)進(jìn)而改善腎功能。手術(shù)方式的選擇取決于UE的類型、部位及嚴(yán)重程度，手術(shù)方式主要包括輸尿管松解術(shù)、輸尿管部分切除+端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)、腎輸尿管切除術(shù)[12]。輸尿管松解術(shù)適用梗阻較輕且腎功能未嚴(yán)重受損的患者。

目前BE的治療方案存在爭議，一些學(xué)者支持經(jīng)尿道膀胱病損切除術(shù)聯(lián)合藥物治療，但此法的復(fù)發(fā)率高達(dá)35%。此外，該術(shù)式并發(fā)癥較多如閉孔反射、膀胱穿孔等；且根據(jù)Sampson經(jīng)血逆流理論可知該手術(shù)無法完整切除病灶，故其不應(yīng)單獨(dú)用于BE，但可聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)避免過度切除膀胱組織，減少并發(fā)癥。

近年來，UTE手術(shù)治療研究熱點(diǎn)包括機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（robot-assisted laparoscopy，RAL）與單孔腹腔鏡手術(shù)（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）。部分研究認(rèn)為較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，RAL可獲得清晰的3D術(shù)野影像且有利于提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，但其在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面并未顯示出較大優(yōu)勢，且有可能增加手術(shù)時(shí)間[9]。LESS的優(yōu)點(diǎn)是腹部切口小、術(shù)后恢復(fù)快、更加美觀，但LESS在較為復(fù)雜的手術(shù)中也暴露出其缺點(diǎn)：操作三角缺失、器械操作的“筷子效應(yīng)”等。因此，需開展更多的前瞻性研究對比RAL、LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣性以及手術(shù)效果[9]。

綜上，UTE是一類發(fā)病率較低但能引起嚴(yán)重后果的子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)病隱匿，早期診斷困難。對可疑患者應(yīng)該警惕輸尿管梗阻及腎功能受損的可能，需常規(guī)行泌尿系超聲篩查以及膀胱鏡和/或輸尿管鏡檢+取材活檢。單獨(dú)藥物治療效果有限，外科手術(shù)治療為主要手段。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇手術(shù)方式，腎功能嚴(yán)重受損者要權(quán)衡手術(shù)利弊，病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)器人輔助腹腔鏡以及單孔腹腔鏡的優(yōu)劣性尚未完全明確。術(shù)后應(yīng)長期隨診，避免復(fù)發(fā)。