抗抑郁藥的中西藥用藥選擇

張華

（晉城大醫(yī)院藥學(xué)部，山西 晉城）

0 引言

抑郁癥是一種心境障礙，常伴發(fā)有多種心理癥狀群和軀體癥狀群，有著嚴(yán)重的危害性。近年來，在人們的生活、工作壓力不斷增加的背景之下，使得抑郁癥患病率不斷升高，越來越多的患者受到該疾病的困擾。尤其是在職場人群中，抑郁癥的發(fā)病率處于較高水平。抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)為心境低落、少言寡語、興趣減低、注意力下降、思維遲緩等，還可能出現(xiàn)行為異常、認(rèn)知改變（如自殘、自殺、幻覺、妄想）等，屬于一種常見的精神類疾病[1]。焦慮障礙是指在能夠排除其他精神疾病、腦器質(zhì)性病變等因素的情況下，出現(xiàn)軀體、精神方面的焦慮癥狀，這是一種精神障礙性疾病，患者的主要表現(xiàn)有持續(xù)反復(fù)發(fā)作的失眠、多汗、心悸、坐立不安、呼吸緊迫等，并可出現(xiàn)神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂、消化不良、抑郁癥等并發(fā)癥，極大影響患者的身心健康[2]。當(dāng)前抑郁癥的治療方式主要為藥物治療，且用于此類疾病治療的藥物類型較多，而用藥方案的不合理會(huì)增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，降低治療效果[3]。因此需要對(duì)抑郁癥患者的藥物治療加強(qiáng)干預(yù)，通過進(jìn)行抗抑郁藥處方用藥情況的分析，能夠更好地了解患者藥物治療情況，促進(jìn)患者合理、安全用藥。現(xiàn)有的抗抑郁癥治療以西藥為主，近幾十年來，抗抑郁藥先后經(jīng)歷了傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁劑、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再攝取抑制劑、5-HT及去甲上腺素（noradrenalin，NE）再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑，以及近年來發(fā)展起來的其他抗抑郁劑及抗抑郁中藥制劑，這些藥物選用時(shí)會(huì)涉及其臨床藥理特點(diǎn)，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 神經(jīng)遞質(zhì)與抗抑郁藥理

1.1 5-HT

HT是遲鈍情感的，5-HT濃度低，患者情感過度敏感。遇到擔(dān)心的事情，就過度焦慮；遇到悲傷的事情，就過度抑郁。5-HT神經(jīng)能低下引起焦慮性抑郁，焦慮性抑郁的癥狀是以煩為主。選擇性5-HT再攝取抑制劑,能增加5-HT能傳導(dǎo)，治療焦慮型抑郁。

1.2 NE

生理狀態(tài)下，NE↑→α1↑→喚醒，使人精力充沛，過多則導(dǎo)致焦慮、失眠；

NE↑→α2↑→認(rèn)知改善；NE↑→β↑→愉快，可以抗抑郁。

NE神經(jīng)能低下引起阻滯性抑郁，阻滯性抑郁的癥狀是以懶為主。5-HT及NE再攝取抑制劑可以治療阻滯型抑郁。

2 抗抑郁中西藥概述

2.1 三環(huán)類抗抑郁藥

這是第一代抗抑郁藥，從20世紀(jì)50年代至今，此類藥物一直是治療抑郁癥的主要類型[4]，且有長達(dá)30年的抗抑郁藥壟斷歷史，氯丙嗪、多塞平、阿米替林、氯米帕明都屬于此類藥物，其中最后一種藥物的使用目前比較廣泛。

作用機(jī)理：抑制神經(jīng)元對(duì)釋放于突觸間隙的5-HT和NA的再攝取， 同時(shí)又阻斷α1，M，H1受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性抗抑郁作用，從而有效地治療焦慮型抑郁癥。此類藥物對(duì)于多種遞質(zhì)受體具有不同程度的阻斷作用，因此容易出現(xiàn)副作用，主要表現(xiàn)為體位性低血壓、記憶力下降、嗜睡、頭暈、視物模糊等，這會(huì)降低患者的用藥依從性。

2.2 5-HT再攝取抑制劑

三環(huán)類抗抑郁藥具有比較好的抗抑郁效果， 但是服用劑量大且副作用明顯，因此亟需更為有效、安全的抗抑郁藥。5-HT再攝取抑制劑對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥的缺點(diǎn)進(jìn)行了補(bǔ)足，面市后快速占領(lǐng)了市場份額。此類抗抑郁藥可以分成兩類，選擇性 5-HT再攝取抑制劑、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑 。

2.2.1 選擇性 5-HT再攝取抑制劑

作用機(jī)理：該藥物能夠使神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT進(jìn)行再攝取，使5-HT在突出間隙有更高的濃度，通過以上作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)抗抑郁的效果。該藥物也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)，如焦慮、腹瀉、頭暈、食欲降低、失眠等。當(dāng)前市面上的此類抗抑郁藥種類＞30種，使用比較廣泛的為抗抑郁藥“五朵金花”，即舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明。

2.2.2 選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑

作用機(jī)理：此類藥品通過使5-HT和NE的再攝取受到抑制，進(jìn)而產(chǎn)生抗抑郁效果，因NE的再攝取激動(dòng)α1受體，可以導(dǎo)致焦慮失眠，故此類藥用于阻滯型抑郁。使用此類藥物治療的抑郁癥患者可出現(xiàn)便秘、失眠、口干、食欲不振、頭痛、乏力、視物模糊等不良反應(yīng)。度洛西汀、文拉法辛是比較常用的藥物種類。

2.3 單胺氧化酶抑制劑

單胺氧化酶抑制劑可以分成肼類、非肼類，如苯乙肼、異卡波肼、環(huán)苯丙胺等，在20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)并被廣泛使用。但是此類藥物和很多種食物、其他藥物之間的相互作用明顯，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如高血壓危象等，因此使用越來越少。當(dāng)前仍然使用的單胺氧化酶抑制劑主要為嗎氯貝胺。

作用機(jī)理：通過可逆性地抑制大腦單胺氧化酶，使單胺降解減少，使突解間隙單胺含量升高，使腦多巴胺、NA、5-HT水平提升，實(shí)現(xiàn)改善情緒和精神狀態(tài)的效果。嗎氯貝胺是新型單胺氧化酶抑制劑，消除了老一代藥物中嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且患者服用此類藥物不會(huì)導(dǎo)致性功能、體重、認(rèn)知功能等受到不良影響，故比三環(huán)類安全。

2.4 其他抗抑郁劑

作用機(jī)理：本品能阻斷5-HT及NE神經(jīng)能突觸前膜的α2受體，使5-HT及NE脫抑制釋放，同時(shí)又阻斷突觸后膜的α1受體和α2受體，療效與三環(huán)類和5-HT回收抑制劑相同，但安全性更好。代表性藥物包括米氮平、瑞波西汀。

2.5 抗抑郁中藥制劑

中醫(yī)學(xué)將抑郁癥歸為郁證范疇，認(rèn)為該疾病是由于情志內(nèi)傷所致，心、肝、脾都是受累器官,主要病機(jī)為心失所養(yǎng)、脾失健運(yùn)、肝失疏泄及臟腑陰陽氣血失調(diào)[4]。舒肝解郁膠囊治療抑郁癥體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證施治的特點(diǎn)。該藥物的組成成分包括貫葉金絲桃、刺五加[2],貫葉金絲桃味苦,澀,性平,入肝經(jīng),具有疏肝解郁、清熱利濕的功效,目前在德國,貫葉金絲桃提取物已經(jīng)被正式批準(zhǔn)用于治療抑郁癥。刺五加味辛、微苦,性微溫;歸脾、腎、心經(jīng),含有多種五加苷、多糖等活性成分,具有抗衰老、抗疲勞、強(qiáng)意志、增強(qiáng)食欲、提升記憶力等功效，并可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，讓該系統(tǒng)的興奮、抑制作用保持平衡狀態(tài)，達(dá)到安神、益智的效果。兩藥合用具有協(xié)同作用,可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉同用,能健脾安神、舒肝解郁,從而達(dá)到標(biāo)本同治的效果。

3 抗抑郁藥的選擇

3.1 診斷

抑郁癥有煩和懶之一的，煩為焦慮型抑郁，懶為阻滯型抑郁；抑郁癥煩和懶兼?zhèn)?，煩為主為焦慮型抑郁，懶為主為阻滯型抑郁；抑郁癥煩和懶都重，煩懶不能同時(shí)治療，希望先治煩為焦慮型抑郁，希望先治懶為阻滯型抑郁。

3.2 選藥

焦慮型抑郁選5-HT回收阻斷劑加鎮(zhèn)靜劑，如舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀及氟伏沙明；也可選同時(shí)具有擬5-HT及擬NE的米氮平，因其能雙通道阻斷5-HT和NE神經(jīng)能突觸前膜的α2受體，使5-HT和NE脫抑制釋放，同時(shí)又阻斷突觸后膜的α1受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜性抗抑郁作用。中藥可選擇舒肝解郁膠囊。阻滯型抑郁應(yīng)選非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥，如氟西汀及文拉法新。氟西汀直接阻斷GABA神經(jīng)元的5-HT2C受體，減少GABA釋放，從而間接引起NE脫抑制釋放；文拉法新為選擇性5-HT和NE雙遞質(zhì)回收阻斷劑。

4 討論

醫(yī)院門診是醫(yī)院的重要組成部分，每天接診的患者人數(shù)眾多。對(duì)于前來就診的患者，醫(yī)院門診會(huì)結(jié)合患者的病情開具較多的治療處方[5]。從幾年來門診接診患者的疾病類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者數(shù)量不斷增加，而對(duì)于此類患者常采取的治療手段為藥物治療。但是治療抑郁癥的藥物種類非常多，在選擇藥物時(shí)既要考慮藥物的治療效果，又要考慮藥物治療的安全性等。因此給患者開具的藥物處方是否科學(xué)合理直接影響到治療的有效性與安全性。若患者的藥物治療方案不合理，除了會(huì)增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病預(yù)后之外，還會(huì)增加醫(yī)患之間的糾紛，甚至?xí)?duì)正常的醫(yī)療秩序產(chǎn)生負(fù)面影響[6]。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)門診醫(yī)生的處方行為進(jìn)行規(guī)范，確保處方的科學(xué)、安全。這就需要做好如下幾項(xiàng)工作。

（1）充分發(fā)揮藥師作用，使其加強(qiáng)處方的監(jiān)督管理。近年來，藥劑師在醫(yī)院工作中的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，不但要負(fù)責(zé)配方抓藥等工作，還應(yīng)當(dāng)做好藥學(xué)服務(wù)，其中審核醫(yī)生處方便是藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在拿到醫(yī)生處方之后，藥劑師需要結(jié)合自身的專業(yè)藥學(xué)知識(shí)以及患者的實(shí)際病情等，判斷處方用藥的合理性、安全性。如果發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師，二者之間做好溝通，防止錯(cuò)誤處方的出現(xiàn)[7]。

（2）對(duì)主治醫(yī)生需要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，使他們對(duì)于抑郁癥以及各類抗抑郁藥的知識(shí)有更全面的掌握，能夠從患者實(shí)際情況出發(fā)，給患者制定更具有針對(duì)性、更安全、更有效的用藥方案[8]。

（3）醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生工作的監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，以此促使醫(yī)生的工作責(zé)任感、安全合理用藥意識(shí)得到提升，確保主治醫(yī)生具有科學(xué)合理的用藥行為。在患者用藥期間發(fā)生不良問題之后，追查開藥的責(zé)任人，給予相應(yīng)的處罰。這樣能夠使門診醫(yī)生開具抗抑郁藥的處方行為更為規(guī)范[9，10]。

5 總結(jié)與展望

在精神類疾病的臨床治療中，藥物治療為主要治療方法之一，之后確保給患者用藥的安全、合理，才能夠促使患者獲得更為理想的治療效果，確保患者的健康安全得到保障，從而提升患者的用藥依從性[11,12]。市面上的抗抑郁藥物種類繁多，很多藥物療效相近，但是安全性不一。這還需要醫(yī)生具備較豐富的藥學(xué)知識(shí)，能夠根據(jù)患者實(shí)際情況給予個(gè)性化、針對(duì)性、合理性的治療。