淺析小柴胡湯的開玄府思想

張海青，戴翥，汪劍

（云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明）

0 引言

人體的健康依賴于全身氣血津液等物質的周流暢通，金代著名醫(yī)學家劉完素將這種流通的通道概括為“玄府”，開啟了中醫(yī)界對人體微觀世界的探索，這一理論與《傷寒論》中小柴胡湯證的病機以及其組方原理有著很多相通之處，本文將主要探索闡釋兩者之間的內在聯(lián)系。

1 玄府的源流

“玄府”一詞最早記出現于《黃帝內經》，指作腠理、汗孔。后世醫(yī)家多沿用《黃帝內經》的說法，雖表述略有不同，但是對玄府的解釋均不出于機表，視其為肌表氣液出入的通路，仍為狹義的玄府范疇。直到金代醫(yī)家劉完素在總結《內經》理論的基礎上，將玄府的含義進一步深化，擴展并延伸其內涵而形成的廣義玄府理論。劉氏在其著作《素問玄機原病式》中寫到：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之的氣機出入升降之道路門戶”。也就是將玄府視為一種遍布機體組織，網絡全身器官，溝通人體內外的細微孔道狀結構。與腠理、三焦、經絡等共同組成人體氣血津液流通的道路。

2 玄府為病的病機

機體氣血津液等物質的通暢無阻決定著人體的健康，如《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和”，元真泛指元氣、精氣、正氣、臟腑經絡之氣，隨其不同的分布位置，效用不同，名稱各異[1]，通暢二字，歷代《金匱要略》注家皆解釋為“流通”“暢達”之意[2]，這也是眾多醫(yī)家所推崇的理論，如葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》中說“大凡經脈六腑之病，總以宣通為是”，認為治療諸病，以宣通為主，另有《規(guī)硯錄》“人身氣貴流行，百病皆生于愆滯”，《證治準繩》“大而中風......小而百病，莫不由是氣液不能宣通之所致”等皆說明了人體氣血津液等物質通暢的重要性。而玄府作為普遍存在于人體組織器官中的細微孔道狀結構，與三焦、經絡等共同構成了組織臟腑相連的渠道系統(tǒng)，是機體氣機升降出入的基礎通路，發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、運轉神機及調節(jié)陰陽的作用[3]。而玄府作為該系統(tǒng)的最小單位，直接與機體組織相連，機體組織要發(fā)揮正常生理功能，均有賴玄府的通利，若玄府郁閉，則氣血津液等物質無法營養(yǎng)機體組織，進而導致各部分器官疾病的發(fā)生，因此“玄府閉密，氣機升降出入失?！笨蔀榧膊“l(fā)生的一個基本病機[4]。機體組織依賴于氣血津液的灌注充養(yǎng)，若因先天不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)，消耗無度等原因致氣血津液虧虛，玄府缺乏物質的灌注，機體組織便不能得到濡養(yǎng)，會影響其功能的發(fā)揮。以此為基礎就會產生各種虛損病證。所以玄府灌溉乏源也是其致病的一個病機。人體同自然界一樣，無時無刻不在進行著物質的交換，而玄府又是人體物質交換的基本通道，因此玄府的通暢及灌溉充足對人體健康的影響非常之大。

3 玄府為病的病因及治法

從玄府的病機可以看出，玄府為病，不外乎玄府郁閉不通及灌溉乏源兩種情況。灌溉乏源自當視機體情況而補充人體氣血津液等物質，即八法之中的補法。使玄府充盈，機體組織得以濡養(yǎng)，功能正常發(fā)揮，故體健不病。如當代著名中醫(yī)眼科專家陳達夫在論治“青盲”時明確指出青盲“皆屬神敗精虧，真元不足，無以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明。”[5]，治療時便以補充精元為主。玄府郁閉多是因為邪氣侵犯，壅滯于玄府之中，阻礙氣血流通，而產生諸病。治法雖然稍微復雜，但不外乎化外感之邪和消內生之邪。外感之邪以六淫主，常用解表之法進行治療，如外感寒邪以辛溫解表之藥宣散寒邪，暢通玄府，則邪去病消。內生之邪變化多端，或痰、或濕、或瘀等。都會影響玄府通暢，其治法不固定，但都以祛除病邪為要，他即含于八法之中，又高于八法之上。此外無論是外邪還是內邪，都影響了玄府的通暢。而肝主疏泄,具有疏通、暢達全身氣機的作用,加強肝的疏泄功能，對暢通玄府無疑有著積極作用，因此在治療中常以疏肝理氣為統(tǒng)領之法。

4 小柴胡湯

4.1 小柴胡湯證的病機闡釋

小柴胡湯是漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中少陽病的主方，自古以來為各代醫(yī)家所重視，由小柴胡湯化裁而來的各種柴胡類方也廣泛應用于臨床各科。且都取得了良好的療效。首先我們從《傷寒論》中原條文中，第97條指出小柴胡湯病機。氣血是人體生命活動的物質基礎，也是臟腑組織行使功能的推動助力。當人體氣血匱乏的時候，整個人體機能便會陷入無力正常運轉的狀態(tài)。使病邪易于入侵，正氣與之相搏，結于脅下而為病，可見，小柴胡湯的主要病機為氣血虛弱，邪氣郁閉，玄府是作為人體氣血運行的重要微觀通道，氣血匱乏所導致的病邪入侵，首先便會堵塞玄府使其郁閉不通，進而引起臟腑經絡的郁阻，引發(fā)諸癥。因此，“血弱氣盡”是產生氣機動力不足的根本原因，“正氣相搏”是造成玄府郁閉的直接原因。

4.2 小柴胡湯的組方分析

小柴胡湯是由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗七味藥組成，柴胡苦平，疏肝、理氣、解表、升陽；黃芩苦寒，清熱下氣；半夏辛溫，下氣、化痰；生姜辛溫，下氣、發(fā)散；人參、大棗、甘草均能補益正氣。由于肝主疏泄，具有統(tǒng)領一身氣血津液的疏布的功能，故重用柴胡為君，以恢復或加強肝的疏泄功能，其升陽功效可配合黃芩，半夏，生姜等下氣功效，以暢通氣機升降的玄府通道，其發(fā)表功效可配合生姜等，以通透氣機出入的玄府道路。半夏、生姜性同辛溫，亦有升散之用，同氣相求，使痰飲水濕之邪蒸化消散，氣機之徑通暢條達，兩藥相輔以啟脾胃之樞，清氣上升而濁氣下降，正邪兩端各有去路。人參，大棗，甘草均能補益正氣，正氣充沛則抗邪有力。此外三者也能調補脾胃而使氣血得以生化有源。所以此方不僅能通透內外，條達上下，也含補益人體正氣之思想，諸藥配伍嚴謹,相輔相成,寒熱并用,辛開苦降,補瀉兼施,既能清解少陽邪熱,又能調暢氣機,使六腑通暢,五臟安和。契合玄府病的郁閉不通和灌溉乏源兩大病機。同時，現代藥理學也研究發(fā)現小柴胡湯不僅具有提高免疫力的作用[6]，而且其有效成分的核心靶點集中于信號轉導通路、MAPK通路、核受體信號通路、鈣離子信號通路等多個通路上。這與小柴胡湯補正和疏通的作用非常相似，值得進一步的深入研究。

5 病例舉隅

邢某，女，27歲，2020年3月22日上午就診。主訴：反復便秘2年余?；颊咂剿毓ぷ鬏^忙，生活飲食欠規(guī)律，致使便秘，每2-3日一行，質地較干，然每逢行經期則大便通暢，經期過后則依舊便秘質干。近日有口苦、咽干，晨起惡心等伴隨癥狀。查舌質淡紅、苔薄微黃、脈弦。給予處方小柴胡湯加減進行治療，組方為：柴胡15g，黃芩12g，法半夏15g，太子參15g，大棗7枚，生姜5枚，甘草9g，玄參12g，白芍20g，白術20g。囑服3劑，水煎，每日1劑。

二診自述服藥2劑后大便通較前通暢，口苦，咽干癥狀消失，惡心減輕，又與3劑鞏固療效。半年隨訪得知諸癥消失，大便一兩日一行。

本案所見便秘，既無明顯的寒熱之象，又無典型的虛實之征，見平素便秘，行經時大便通暢。女性行經時肝的疏泄功能有所加強，大腸郁閉的玄府通道得以暫時通暢，使大便暢行，因此可以考慮為腸之玄府不暢，氣機運行無力，故以柴胡為君來增強肝的疏泄功能，加大半夏用量以增強下氣之功效，考慮患者便秘病史較長，且并陽明實熱之征象，倘若一味地峻藥猛攻恐不合時宜，故予小柴胡湯來通暢玄府，運轉氣機，使氣郁得達，則樞機自利，大便自通[6,7]。該方中人參為太子參，加玄參、生白芍、生白術以潤腸通便。諸藥合用調達上下，通暢玄府，運轉氣機，氣機通暢則便秘自除，故數劑而愈[8,9]。

6 討論

人體疾病的產生和發(fā)展，正是由于氣液通道受阻所致，無論是《傷寒論》中張仲景對于小柴胡湯證的病機的闡釋，還是小柴胡湯自身的組方規(guī)則與原理，亦或是其在臨床中的具體運用，都與暢通玄府的思想密不可分，也就是使氣液有路，內外通透，升降有序[10,11]。小柴胡湯的方藥組成切合了這樣的病因病機，使受阻的道路得以通暢，缺失的正氣得以補充，使人體得以恢復正常的氣機運轉。故以此理論為基礎可以更好的解釋并指導臨床各科對小柴胡湯的擴展應用[12]。