電針配合藥物治療帕金森病的臨床研究

李昆珊,徐世芬,李璟,程玲,李國娜,戴明,王照欽,馬曉芃,劉慧榮,馬喆,吳煥淦

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;4.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院,上海 200120;5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一種起病隱匿的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,常見于50歲以上的中老年人。隨著世界人口的老齡化,該病的發(fā)病率正逐年增高,65歲以上人群患病率為1%～3%[1-3]。因本病具有漸進(jìn)性和致殘性,疾病發(fā)展到后期將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給家庭、社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。因此,延緩疾病進(jìn)展和提高患者生活質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點問題。目前PD的治療方式仍以西藥為主,因其治療PD運動癥狀具有起效較快、可部分程度緩解癥狀的特點而作為患者的首選,但臨床常用藥物可引起惡心、便秘、頭暈、幻覺、體位性低血壓等不良反應(yīng),可能加重患者的非運動癥狀。且隨著疾病的進(jìn)展,需增加藥物的種類和劑量,導(dǎo)致出現(xiàn)異動癥、“劑末效應(yīng)”“開關(guān)現(xiàn)象”等其他運動癥狀的不良反應(yīng),降低患者的生活質(zhì)量。已有研究表明,針灸治療既可延緩PD患者運動癥狀的發(fā)展,提高步行速度,亦可改善便秘、睡眠、抑郁等非運動癥狀[4-6]。故本研究采用電針配合藥物治療 PD患者30例,并與單純藥物治療30例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例PD患者均為2018年7月至2018年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診患者,采用 SPSS26.0軟件生成隨機數(shù)字,根據(jù)患者就診先后順序?qū)?yīng)隨機數(shù),按1:1的比例將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。在整個治療過程中,治療組因效果不明顯脫落 1例,因路程遙遠(yuǎn)脫落 1例;對照組因天氣炎熱脫落1例,因出國度假脫落1例,因工作變動脫落1例,最終共 55例患者完成該試驗。本試驗采用意向性(intention-to- treat, ITT)分析,故脫落患者的缺失數(shù)據(jù)沿用患者末次數(shù)據(jù)。兩組患者性別、年齡、病程、改良 Hoehn-Yahr(H-Y)分級及證型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。此外,本研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批(2018SHL-KY-01,2018-049)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照英國腦庫協(xié)會帕金森病標(biāo)準(zhǔn)(UK Parkinson’s disease society Brain bank criteria)診斷[7]。

1.2.1 PD癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)

運動減少(自主行動啟動慢,伴重復(fù)動作的速度、幅度呈進(jìn)行性下降)伴有以下癥狀之一,肌肉強直;靜止性震顫(4～6 Hz);姿勢步態(tài)異常(非視覺、前庭、小腦、本體感覺障礙所致)。

1.2.2 PD排除標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)腦卒中發(fā)作史,伴 PD癥狀階梯式加重;反復(fù)腦損傷史;腦炎史;動眼危象;癥狀出現(xiàn)時服抗精神病藥或多巴胺耗竭劑;家族史;癥狀持續(xù)緩解;嚴(yán)格意義上單側(cè)癥狀持續(xù)3年以上;核上性凝視麻痹;伴小腦疾病癥狀;早期出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累;早期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆伴記憶、語言、行為紊亂;Babinskin征陽性;CT發(fā)現(xiàn)大腦腫瘤或交通性腦積水;大劑量左旋多巴無效(排除吸收障礙);甲基 4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)接觸史。

1.2.3 PD診斷確立的支持診斷標(biāo)準(zhǔn)(確診需至少滿足3條)

單側(cè)發(fā)病;存在靜止性震顫;進(jìn)行性疾病;持續(xù)存在的以發(fā)病側(cè)為重的不對稱癥狀;左旋多巴反應(yīng)良好(70%～100%);左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥;左旋多巴的治療效果持續(xù)5年及以上;臨床病程10年及以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 40～80歲,性別不限;③H-Y分級屬于 1～4級;④自愿參加本研究,接受相關(guān)檢查和治療,愿意完成相關(guān)量表的評定并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①目前患有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重危及生命的疾病者;②既往或目前診斷為精神分裂癥、重度抑郁癥等精神病性障礙或認(rèn)知功能障礙的患者[根據(jù)簡易精神狀態(tài)評價量表,文盲＜14分,小學(xué)文化水平＜20分,中學(xué)文化水平及以上＜24分];③在本研究所選用的穴位區(qū)域存在皮膚病、肢體殘缺等狀況而無法施行電針治療者;④治療前30 d內(nèi)接受其他臨床試驗或針灸治療而可能影響本研究結(jié)果的患者;⑤治療前2周內(nèi)服用影響PD癥狀的抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥物的患者;⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

試驗過程中患者出現(xiàn)其他嚴(yán)重的威脅生命的器質(zhì)性病變。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性差,缺席治療次數(shù)達(dá)6次以上;②試驗過程中患者接受其他試驗治療,干擾研究結(jié)果者。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者在治療期間提出退出研究;②患者治療期間因各種原因失訪。

2 治療方法

2.1 對照組

鑒于PD臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性及PD臨床治療指南中個體化治療原則,本試驗針對PD的西藥治療不嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化,若患者入組前已接受 PD西藥治療,則不更改西藥治療方案。共治療12周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用電針治療。取雙側(cè)前頂—懸顱穴連線、前神聰—懸厘穴連線、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖穴?；颊呷⊙雠P位,穴位皮膚消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×25～40 mm毫針進(jìn)行針刺,前頂—懸顱穴連線處施針時,以前頂穴為進(jìn)針點,接力式向懸顱穴透刺2針,施術(shù)部位集中在連線的上3/5;前神聰—懸厘穴連線處施針時,以前神聰穴為進(jìn)針點,接力式向懸厘穴透刺2針,施術(shù)部位集中在連線的上3/5。頭穴行快速小幅度捻轉(zhuǎn)手法1 min,頻率約為100次/min;其余各穴行常規(guī)提插捻轉(zhuǎn)。得氣后,雙側(cè)前頂穴至懸顱穴連線(以震顫證型為主的患者)或雙側(cè)前神聰穴至懸厘穴連線(以強直證型為主的患者)各自縱向接通電針儀,頻率為10/50 Hz,電流強度為1.0～10.0 mA,以患者能夠耐受為度,共治療30 min。每周治療3次,共治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)一帕金森病評分量表(unified Parkinson disease rating scale, UPDRS)[8]評分,本量表包括4個部分,其中UPDRS Ⅰ為精神、行為和情緒;UPDRS Ⅱ為日常生活活動;UPDRS Ⅲ為運動檢查評定;UPDRS Ⅳ為治療后的并發(fā)癥。本量表于患者經(jīng)藥物治療癥狀控制時進(jìn)行評定(服藥后 1～2 h),若患者出現(xiàn)“開關(guān)”現(xiàn)象,評定“開”期患者狀態(tài)。②步行20 m所需時間和平均步距。③健康生活質(zhì)量評估,采用帕金森病生活質(zhì)量調(diào)查(39-item Parkinson Disease Question,PDQ-39)量表進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量評估[9]。UPDRS量表、步行20 m所需時間和平均步距分別于治療前及治療后4、8、12周進(jìn)行評定。PDQ-39于治療前及治療后8、12周進(jìn)行評定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(QR)表示。不同時間點的比較采用重復(fù)測量資料方差分析,不符合正態(tài)分布的資料則采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間點UPDRS評分比較

由表2可見,兩組治療前UPDRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療 8、12周后 UPDRS評分逐漸降低,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療4、8、12周后UPDRS評分逐漸升高,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療8、12周后UPDRS評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點UPDRS評分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時間點UPDRS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后治療組 30 31.80±14.25 29.33±13.76 28.00±14.661)2) 27.20±13.511)2)對照組 30 30.23±13.14 33.23±14.171) 36.10±14.311) 38.00±13.061)

3.3.2 兩組不同時間點步行20 m所需時間及平均步距比較

由表3可見,兩組治療前步行20 m所需時間及平均步距比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療8、12周后步行20 m所需時間較同組治療前降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療 12周后步行20 m平均步距較同組治療前增大,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療 12周后步行 20 m所需時間及平均步距與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療8、12周后步行20 m所需時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組不同時間點步行20 m所需時間及平均步距比較

3.3.3 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較

由表4可見,兩組治療前PDQ-39量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療 8、12周后PDQ-39量表評分與同組治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療8、12周后PDQ-39量表評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較 (±s,分)

表4 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 治療12周后治療組 30 34.50±16.02 32.17±13.741) 30.63±13.351)對照組 30 33.10±16.00 39.46±19.36 38.06±18.14

4 討論

帕金森病的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前研究表明和氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、免疫功能異常等多因素有關(guān)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療以控制癥狀為主,主要包括藥物及手術(shù)治療兩方面。雖然患者能通過藥物治療在一定程度上改善臨床癥狀,但卻不能阻止病程的進(jìn)展,而因其在長期應(yīng)用過程中導(dǎo)致運動并發(fā)癥和非運動癥狀的不良反應(yīng),使得在臨床中受到限制。而手術(shù)治療也只是藥物治療的補充,并不能替代藥物治療,術(shù)后仍需服用藥物,且術(shù)后易增加癡呆、抑郁的風(fēng)險[11]。針灸治療該病可對機體起到整體調(diào)節(jié)的作用,不良反應(yīng)較小,安全性大,在很大程度上彌補了西藥的不足[12-13]。本課題組在前期圍繞針灸治療PD開展了很多總結(jié)性工作,結(jié)果顯示針灸可以有效調(diào)節(jié)PD的癥狀和病理表現(xiàn)[14-15]。

帕金森病根據(jù)臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“顫證”“震顫”“振掉”“拘病”“痙病”等范疇。本病病變部位在腦,以腎為根,脾為本,肝為標(biāo),屬本虛標(biāo)實之患。腎虛精虧髓少,腦髓失養(yǎng)而致反應(yīng)遲鈍,動作徐緩;脾虛生化不足,腦髓不充,四肢肌肉失養(yǎng),肌肉攣急而致強直;肝血不足,筋脈得不到濡養(yǎng)而致顫動。本研究選取前頂—懸顱穴區(qū)、前神聰—懸厘穴區(qū),貫穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)。督脈為陽脈之海,“督脈者……入屬于腦,上巔”。足太陽膀胱經(jīng)“上額,交巔……從巔入絡(luò)腦”,屬膀胱絡(luò)腎,與足少陰腎經(jīng)相表里。足少陽膽經(jīng)“足少陽之筋……上額角,交巔上”,屬膽絡(luò)肝,與足厥陰肝經(jīng)相表里。故針刺該穴區(qū)既能通過調(diào)節(jié)督脈、腎經(jīng)達(dá)到補腎益精填髓之效,也能通過肝膽經(jīng)以達(dá)養(yǎng)肝體、熄肝風(fēng)之用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,PD的主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡,而黑質(zhì)通過黑質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)(4、6區(qū))通路來影響大腦皮質(zhì)的活動。故本研究選取前頂—懸顱穴區(qū)、前神聰—懸厘穴區(qū)2個穴區(qū)(相當(dāng)于4、6區(qū))刺激大腦皮層試圖改善黑質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路的功能[16]。陽陵泉為筋會,取之可濡養(yǎng)筋脈,治筋脈失養(yǎng)之身體震顫、僵硬。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,又是胃腑之下合穴,太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴和輸穴,兩穴共奏補腎健脾、益精填髓之效。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處,除補腎外,亦可健脾益血。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,具有通調(diào)氣血之功。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴、輸穴,位居肝經(jīng)沖要之位,能平肝熄風(fēng),活血通絡(luò)。兩者相配,又名“四關(guān)”,有平肝陽、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)之效。曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴,乃經(jīng)氣運行之大關(guān),具有調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)之效,和合谷連用,共奏通調(diào)氣血之效。

本研究所選頭部腧穴采用透穴刺法,可加強“接氣通經(jīng)”之效,同時在此基礎(chǔ)上接通電針治療。電針治療可較客觀地控制刺激量,頻率和強度較易重復(fù),避免了人為因素的差別,確保不同臨床中心的參與者獲得相似的刺激。電針可使神經(jīng)細(xì)胞活性增加,調(diào)整處于失衡狀態(tài)的腦細(xì)胞,增加產(chǎn)生生物電,使神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)通暢;同時也能使受累的腦組織對病損的腦組織功能產(chǎn)生代償,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)[17-19]。因此,電針常被作為針灸治療PD的一種手段[14-15,20]。本研究電針頻率采用10/50 Hz,該波形治療時興奮效應(yīng)占優(yōu)勢,能促進(jìn)局部氣血循環(huán),增強代謝。

本研究采用 ITT集進(jìn)行分析,這是目前國內(nèi)外常用的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集[21-23],結(jié)果更為穩(wěn)健。UPDRS量表作為評價PD的經(jīng)典量表,結(jié)合步行20 m的時間和步距,能較客觀地評價PD的運動癥狀,同時采用PDQ-39評價患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,隨著觀察時間點的增加,對照組患者UPDRS量表評分升高,這與PD具有漸進(jìn)性的臨床表現(xiàn)相符合。而治療組經(jīng)電針治療后評分降低,表明電針發(fā)揮了治療的作用。與對照組比較,治療組患者步行20 m所需時間減少,平均步距增加,提示電針可以改善PD患者行走慢、步幅小的癥狀。目前常采用步行20 m或30 m觀察PD患者的行走速度[24-26],本研究采用步行20 m是考慮到兩家分中心的實際情況,避免受到其他就診患者的干擾而影響結(jié)果。此外,與對照組比較,治療組患者治療后健康生活質(zhì)量也有所提高,這與大多數(shù)針灸治療結(jié)果相類似[24,27-28]。

綜上所述,本研究為今后深入探討針灸治療PD療效觀察提供一定的臨床依據(jù),但作為 1項預(yù)試驗研究尚存在以下不足之處,①樣本量較少;②所納入干預(yù)的患者均為已服用西藥治療的患者,未能觀察到針灸是否具有延遲藥物干預(yù)的作用;③在行走方面只比較了行走速度和步幅,未觀察患者在轉(zhuǎn)彎時的步態(tài)。今后的研究可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索。