應(yīng)用頭顱-骨盆環(huán)牽引輔助后路截骨治療重度脊柱側(cè)后凸畸形的臨床效果

陳啟鸰 王力航 陸廷盛 姚書眈 歐陽北平 羅春山

重度脊柱側(cè)凸是指側(cè)凸角度和椎體旋轉(zhuǎn)角度大且常合并其他器官或系統(tǒng)異常的脊柱側(cè)凸。目前對重度脊柱側(cè)凸尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為當(dāng)患者站立位脊柱冠狀面Cobb角>90°時，左右側(cè)屈位改善率<30%則為重度脊柱側(cè)凸[1]。重度脊柱側(cè)凸由于其病理特點(diǎn)復(fù)雜，手術(shù)治療難度大，風(fēng)險高，是骨科醫(yī)生在脊柱側(cè)凸治療中面臨的挑戰(zhàn)，患者圍手術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加[2-4]。術(shù)前牽引不但可以增加脊柱、胸廓和脊柱前方結(jié)構(gòu)的柔韌性，還可以改善患者心肺和消化系統(tǒng)功能，使醫(yī)生了解牽引狀態(tài)下脊髓耐受能力及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，因此越來越多的學(xué)者采用牽引技術(shù)輔助手術(shù)治療重度脊柱畸形[5-6]。頭顱-骨盆環(huán)牽引有良好的可控性，牽引過程中對患者活動影響小，牽引持續(xù)，對患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉和體能鍛煉沒有影響，具有穩(wěn)定性好和矯正率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上較為常用[7]。現(xiàn)報道采用頭顱-骨盆環(huán)牽引輔助手術(shù)治療重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形患者32例的臨床效果，以期為重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形的治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者站立位冠狀面Cobb角≥90°，左右側(cè)屈位柔韌度<30%，伴或不伴脊柱后凸。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性脊柱后凸或創(chuàng)傷性脊柱后凸等。

2.一般臨床資料：對2014年3月至2018年3月貴州省骨科醫(yī)院脊柱外科收治的重度僵硬型脊柱側(cè)后凸畸形患者32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男14例，女18例；年齡(17.5±4.8)(14～23)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.8±4.6)kg2/cm?；晤愋桶ㄌ匕l(fā)性畸形18例，先天性畸形12例，神經(jīng)肌源性畸形2例。18例合并心肺功能障礙；所有患者治療前均無神經(jīng)壓迫癥狀。

二、方法

1.治療：(1)在局部麻醉下行頭顱-骨盆環(huán)安置?；颊呷∽弧＿x擇大小合適的顱環(huán)，套入顱部，使其距顱骨周圍1.5～2.0 cm，分別于雙側(cè)眉弓外上方1.0～1.5 cm避開額肌，耳廓上后方2.0～2.5 cm處穿過顱環(huán)釘孔置入4枚螺釘，擰入顱骨外板。站立位，將骨圓針從髂前上棘上后方2 cm處打入，穿髂骨翼至髂后上棘。同法打入另 1枚盆針。將2枚盆針與盆環(huán)連接。安置牽引支撐桿后開始牽引。牽引速度為(1.5～5.0)mm/d，先快后慢，嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生；牽引1周左右，達(dá)到患者承受極限，并維持牽引。(2)后路截骨矯形。保留頭顱-骨盆環(huán)牽引裝置，調(diào)整牽引桿位置，確保不影響手術(shù)操作，采用經(jīng)鼻腔氣管全身麻醉插管。術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)資料及3D打印模型設(shè)定脊柱融合范圍、預(yù)置釘椎體及截骨方式。術(shù)前根據(jù)側(cè)凸的部位劃出手術(shù)切口標(biāo)線。術(shù)中患者取俯臥位，用馬蹄形軟墊墊于腹側(cè)，使腹部懸空。采用后路正中切口，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露融合范圍的椎板及關(guān)節(jié)突，在3D打印模型輔助下在預(yù)置釘椎體置入椎弓根螺釘。在截骨區(qū)切除2～3個椎板，以防止矯形后脊髓卡壓或過度堆積造成脊髓損傷。截骨過程主要通過骨刀完成，保證截骨面平整、斷面對合好。在截骨完成前先置單側(cè)棒，同時松解頭顱-骨盆環(huán)牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊造成脊髓損傷。矯形時凸側(cè)加壓抱緊，凹側(cè)撐開，兩側(cè)多次交替進(jìn)行，其意義是預(yù)防置釘松動。對術(shù)前側(cè)后凸角度大的患者采用經(jīng)椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)或鄰椎不對稱截骨；對側(cè)后凸角度相對較小的患者只采用頂椎區(qū)Smith-Petersen截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)或Ponte截骨，根據(jù)矯正需要可增加截骨數(shù)量。對所有患者均在融合節(jié)段內(nèi)行上位椎體的下關(guān)節(jié)突切除，其意義在于松解，以加強(qiáng)矯正效果，同時可起到創(chuàng)造植骨床、提高植骨融合率的作用。矯形完成后，行麻醉喚醒試驗，處理植骨床，行融合節(jié)段充分植骨。放置引流，逐層縫合切口。待患者清醒后，返回病房。

2.隨訪：隨訪12～36個月。32例患者均未發(fā)生神經(jīng)功能減退。2019年12月末次隨訪時均未出現(xiàn)內(nèi)固定移位、松動及斷裂?；颊咭话闱闆r好，外形和軀干平衡較術(shù)前明顯改善。

3.觀察指標(biāo)與效果評價：記錄治療前、左右側(cè)屈位、牽引后、術(shù)后和末次隨訪的冠狀面、矢狀面Cobb角及上述各時間點(diǎn)冠狀面、矢狀面?zhèn)韧钩C正率。矯正率=(治療前Cobb角-Bending像/牽引后/術(shù)后/末次隨訪Cobb角)/治療前Cobb角×100%。對患者治療前、左右側(cè)屈位、牽引后和術(shù)后脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角及上述各時間點(diǎn)冠狀面、矢狀面?zhèn)韧垢纳坡蔬M(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、牽引時間及并發(fā)癥

32例患者的平均牽引時間為(3.2±0.6)(3～4)周，牽引力取患者可承受的極限。1例患者牽引早期出現(xiàn)張口困難，經(jīng)張口訓(xùn)練后恢復(fù)正常；2例患者出現(xiàn)骨盆針道滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，給予換藥處理，矯形術(shù)后拆除牽引裝置，創(chuàng)面一期愈合。未見神經(jīng)損傷并發(fā)癥。術(shù)后未見呼吸衰竭、癱瘓及病死等并發(fā)癥。

二、療效評估

平均隨訪時間為(33.2±7.8)(6～48)個月。治療前站立位、平臥左右側(cè)屈位、牽引后、術(shù)后與末次隨訪脊柱冠狀面 Cobb 角平均值分別為(136.8±38.0)°、(124.6±25.0)°、(85.4±20.4)°、(42.8±28.5)°和(46.8±26.5)°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療前、牽引后與術(shù)后脊柱矢狀面Cobb角平均值分別為(90.4±24.0)°、(62.6±20.8)°和(35.6±21.6)°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。治療前左右側(cè)屈位、牽引后與術(shù)后脊柱冠狀面?zhèn)韧钩C正率分別為(8.9±3.2)%、(37.6±4.3)%和(68.7±4.8)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；牽引后與術(shù)后脊柱矢狀面?zhèn)韧钩C正率分別為(30.7±5.6)%和(60.6±4.3)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同時間點(diǎn)患者脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角的比較

表2 不同時間點(diǎn)患者脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角改善率的比較

典型病例見圖1。

圖1 患者男，15歲，發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)后凸畸形8年入院，診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎伴肺功能障礙 A 外觀畸形明顯，身高153 cm B 側(cè)位觀剃刀背畸形 C 頭顱-骨盆環(huán)牽引5周終末狀態(tài) D 冠狀面主彎Cobb角125°，矢狀面Cobb角90° E 左右側(cè)屈位主彎改善率<25% F 頭顱-骨盆環(huán)牽引5周，冠狀面主彎Cobb角78°，矢狀面Cobb角40° G 術(shù)后2個月冠狀面主彎Cobb角48°，矢狀面Cobb角33° H 術(shù)后2年外觀恢復(fù)良好,終末身高171 cm

討 論

對重度脊柱畸形患者，無論是畸形的矯正、軀干平衡的重建，還是相關(guān)并發(fā)癥的防治，都存在巨大的困難和風(fēng)險[8]。這類患者大多存在心肺功能障礙和營養(yǎng)不良，對手術(shù)及麻醉的耐受性較差。此外，由于脊柱嚴(yán)重畸形長時間存在且不斷進(jìn)展，使脊髓功能瀕臨失代償甚至已出現(xiàn)脊髓功能障礙，造成脊髓對矯形過程中張力及血液供應(yīng)變化的耐受力低下，容易導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)生或加重。因此，對此類畸形的手術(shù)矯治是脊柱外科醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn)。

臨床上治療重度僵硬型脊柱畸形的手術(shù)方法主要包括前路松解聯(lián)合一期后路矯形、前路松解聯(lián)合二期后路矯形以及后路全脊椎截骨矯形等[9-10]。其中前后路聯(lián)合手術(shù)曾被認(rèn)為是矯治重度脊柱側(cè)凸的主要手術(shù)方式。但是，前后路聯(lián)合手術(shù)需多次手術(shù)，創(chuàng)傷較大，可能進(jìn)一步加重心肺功能障礙。近年來，后路全脊椎截骨矯形治療重度僵硬型脊柱畸形的應(yīng)用逐漸增多，并獲得了較好的臨床效果[11-12]，但存在對手術(shù)技術(shù)要求高、術(shù)中出血多、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷。

目前常用的脊柱牽引技術(shù)包括Halo重力牽引、Halo股骨髁上牽引和Halo骨盆牽引等[5]。Halo重力牽引是以患者的體重為對抗力，患者可在床上或輪椅上接受牽引，優(yōu)點(diǎn)是牽引時無需絕對臥床，患者耐受性好，可長時間牽引；Sink等[13]報道Halo重力牽引可改善患者的血?dú)庵笜?biāo)及肺活量，減少右心衰竭的發(fā)生。但Halo重力牽引的力量有限，治療周期長，增加了患者住院時間。Halo股骨髁上牽引患者臥床時間長，發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險高。

本研究采用Halo骨盆牽引方法。在畸形矯正程度相近的前提下，牽引輔助治療降低了手術(shù)操作難度，減少了手術(shù)時間及術(shù)中出血量。術(shù)前牽引具有如下作用：松弛僵硬軟組織；提伸肋骨并增加胸腔容積從而改善患者心肺功能；減輕腹內(nèi)臟器壓迫，改善患者消化系統(tǒng)功能；了解牽引狀態(tài)下患者脊髓耐受能力，脊髓耐受緩慢牽拉有助于矯形；有助于脊柱冠狀面和矢狀面平衡以及軟組織平衡的恢復(fù)，使脊柱序列得到一定恢復(fù)，有助于術(shù)者識別解剖標(biāo)志；一定程度糾正主彎、代償彎及后凸角度，簡化手術(shù)步驟；降低截骨等級和范圍，提高安全性和融合率。本研究組病例無神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。Smith等[14]報道行術(shù)前牽引后截骨手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升，且并發(fā)癥發(fā)生率與截骨等級呈正比。王華鋒等[15]認(rèn)為術(shù)前牽引可緩慢解除脊髓壓迫，降低缺血再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險，同時改善患者肺功能和消化功能，進(jìn)而提高患者的手術(shù)耐受力，減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

對于結(jié)核性脊柱后凸、骨折后陳舊性脊柱后凸及部分先天性結(jié)構(gòu)畸形脊柱側(cè)凸患者，Halo骨盆牽引并不適用，因為牽引不能改善骨性畸形。本研究組未納入上述畸形患者。在今后的研究中有待擴(kuò)大病例范圍，進(jìn)一步驗證術(shù)前牽引的可行性。

Halo骨盆牽引的不足之處在于治療周期長，牽引過程中患者張口困難，同時存在發(fā)生牽引針道感染、固定針?biāo)蓜右约跋嚓P(guān)的顱神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，選擇適合的病例，牽引期間加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，合理制定牽引策略，可有效克服術(shù)前牽引的不足之處。

總之，對于重度脊柱畸形患者，術(shù)前輔助牽引可提高患者的手術(shù)耐受力，簡化手術(shù)操作，降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，進(jìn)而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者脊髓的耐受性，是一種安全有效的輔助治療方法。