膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合切口對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期臨床效果的影響

陳松 劉金標(biāo) 廖冬發(fā) 權(quán)毅 謝慶云 鄭偉

隨著人口老齡化的不斷加劇和全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)技術(shù)的日趨成熟，臨床接受TKA的患者逐漸增多。在改進(jìn)手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，如何減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者滿意度也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。TKA切口縫合方式是影響患者術(shù)后切口愈合和早期功能鍛煉的重要因素之一[1]。目前，國際上關(guān)于TKA切口縫合方式的研究多集中在縫合材料的選擇上[2]，很少關(guān)注患者取不同體位縫合切口對術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能的影響。本研究對我科采取2種不同體位連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊的TKA術(shù)后患者74例的早期臨床效果進(jìn)行前瞻性比較研究，報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ 或 Ⅳ級(jí)；②初次行單側(cè)TKA；③血壓穩(wěn)定或用藥物可維持血壓穩(wěn)定；④無精神疾患；⑤無嗜酒和毒品依賴；⑥無曲馬多或麻醉藥過敏史；⑦無嚴(yán)重肝、腎功能不良；⑧無嚴(yán)重心律失常、中風(fēng)及冠心病病史。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能異常、精神類疾病；②合并雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾??；③局部血液循環(huán)差；④下肢感覺減退或障礙[1,3-5]。

2.一般臨床資料：對2016年9月至2017年9月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行單側(cè)TKA治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者74例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究。入院后以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成2組，每組各37例，其中試驗(yàn)組采用屈膝90° 位縫合方法，對照組采用膝關(guān)節(jié)伸直位縫合方法。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對照組1例患者在簽署知情同意書后退出試驗(yàn)，試驗(yàn)組37例、對照組36例入組。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)、術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性(表1)。

表1 2組患者術(shù)前一般情況比較

二、方法

1.手術(shù)：均由同一組高年資醫(yī)生完成。術(shù)前30 min經(jīng)靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染；術(shù)前10 min經(jīng)靜脈滴注氨甲環(huán)酸以減少術(shù)中出血。對所有患者采用全身麻醉。取髕前正中皮膚切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路切開關(guān)節(jié)囊。植入假體前止血帶充氣、以沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)腔，于關(guān)節(jié)囊及內(nèi)、外側(cè)副韌帶多點(diǎn)注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑。對全部患者使用同一廠家制造的后交叉替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)中對所有患者進(jìn)行髕骨表面修整，去除軟骨，以電刀燒灼髕周滑膜。關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前于股四頭肌肌腱、髕腱和髕周關(guān)節(jié)囊等多點(diǎn)再次注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑。所有患者未輸血。放置一次性引流管，縫合切口。切口關(guān)閉后通過引流管予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸以減少出血，予以加壓包扎。

2.切口縫合：對所有患者均使用薇喬抗菌縫線(強(qiáng)生公司，美國)分3層逐層縫合。試驗(yàn)組：使患者屈膝 90° 位，將關(guān)節(jié)囊切口4等分，從關(guān)節(jié)囊正中位置進(jìn)針，留約5 cm尾線，打外科結(jié)，剪斷帶針側(cè)縫線；再向兩側(cè)約切口1/4長度處同樣方法縫合關(guān)節(jié)囊；然后從關(guān)節(jié)囊一側(cè)開始連續(xù)縫合?？p合過程中縫線松緊度以無液體從縫合處滲出為宜，切口對合避免軟組織錯(cuò)位。于切口等分處與留存的尾線再次打結(jié)，剪斷尾線，繼續(xù)連續(xù)縫合，直至將關(guān)節(jié)囊完全封閉。關(guān)節(jié)囊縫合完成后，從一側(cè)連續(xù)縫合筋膜層和皮下組織層，縫合完畢后，對合皮膚，間斷縫合皮膚。對照組：使患者膝關(guān)節(jié)伸直為0°，關(guān)節(jié)囊行連續(xù)縫合，筋膜層、皮下組織層及皮膚縫合方式同試驗(yàn)組。

3.術(shù)后處理：對所有患者均采用快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。術(shù)區(qū)采用3層繃帶加壓包扎，每2 h松開1層繃帶，同時(shí)予以持續(xù)冷敷24 h，維持膝關(guān)節(jié)周圍溫度在15 ℃左右。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6 h應(yīng)用抗凝血藥以預(yù)防血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)均經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵滴注曲馬多行自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)；術(shù)后3 d內(nèi)定時(shí)肌注帕瑞昔布鈉(40 mg/12 h)鎮(zhèn)痛。如患者疼痛難忍，視疼痛程度和患者全身情況予以肌注曲馬多。鼓勵(lì)患者早期行主動(dòng)直腿抬高和屈膝活動(dòng)。

4.隨訪：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年隨訪。行X線及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并記錄切口愈合情況、VAS評分和ROM值。

5.數(shù)據(jù)收集：記錄2組患者切口長度、縫合時(shí)間、術(shù)后失血量、主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高和屈膝90°活動(dòng)時(shí)間(術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者做主動(dòng)直腿抬高和屈膝活動(dòng))、Hollander切口愈合評分(Hollander wound evaluation scale, HWES)、患者切口自評滿意度評分(Likert評分)、住院時(shí)間、拆線時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及曲馬多用量。術(shù)后失血量包括術(shù)后可見失血量和術(shù)后隱性失血量。所有患者術(shù)前2 d及術(shù)后3 d均進(jìn)行血常規(guī)檢查并記錄紅細(xì)胞比容(Hct)；記錄術(shù)中失血總量(包括吸引器瓶中液體量減去術(shù)中使用的沖洗液量，加上紗布和血墊稱重的增加值，以1 g=1 ml計(jì)算)及術(shù)后可見失血量(負(fù)壓引流瓶中液體量+敷料滲血量)。術(shù)后失血量=失血總量-術(shù)中失血總量。失血總量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)；PBV=K1×身高(m)3+K2×體質(zhì)量(kg)+K3。男性K1=0.3669，K2=0.0322，K3=10.6041；女性K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。活動(dòng)痛評估包括術(shù)后24 h、36 h、48 h、7 d、15 d、30 d和3、6、12個(gè)月疼痛程度。HWES評分系統(tǒng)包括6項(xiàng)內(nèi)容，分別為切口無錯(cuò)位、無對合不齊、對合邊距≤2 mm、無邊緣內(nèi)翻、無過度扭曲、整體美觀，每項(xiàng)1分，總分6分，分值越高則切口愈合越好[6]。以Likert 評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者對手術(shù)切口滿意度：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)[7]。

6.終點(diǎn)指標(biāo)及樣本量計(jì)算：主要效果評價(jià)指標(biāo)為術(shù)后36 h VAS評分；次要指標(biāo)包括切口長度、縫合時(shí)間和術(shù)后失血量等手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)(除外36 h)VAS評分、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分和膝關(guān)節(jié)ROM。樣本量的計(jì)算根據(jù)主要評估指標(biāo)術(shù)后36 h VAS評分。估計(jì)試驗(yàn)組36 h VAS評分為2.9分，對照組36 h VAS評分為3.6分，標(biāo)準(zhǔn)差為1分，檢驗(yàn)效能(power)為80%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)0.05時(shí)，每組需要樣本量34例，考慮10%脫落剔除率，最終每組樣本量為37例。

結(jié) 果

全部患者獲得隨訪。術(shù)后隨訪(12±6)(6～18)個(gè)月。2組患者切口長度、術(shù)后失血量、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、HWES評分、Likert評分、住院時(shí)間、拆線時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組患者均未出現(xiàn)切口裂開、切口延期愈合、淺表切口感染和假體感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗(yàn)組4例和對照組3例患者出現(xiàn)切口周圍發(fā)紅、皮膚溫度略高，經(jīng)外敷33%硫酸鎂注射液和口服抗生素治療后，癥狀消失。試驗(yàn)組患者屈膝90°活動(dòng)時(shí)間、曲馬多用量、術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛VAS評分、術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)HSS評分、術(shù)后24 h 膝關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于對照組(均P<0.05)，但縫合時(shí)間長于對照組(P<0.05)(表2～4；圖1，2)。

注：HSS：美國特種外科醫(yī)院；a差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

討 論

切口縫合是TKA手術(shù)中較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縝密縫合可以有效對合皮膚，減少傷口與外界細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，在TKA 術(shù)中為節(jié)省手術(shù)時(shí)間，術(shù)者往往選擇膝關(guān)節(jié)伸直位縫合切口[8]。有研究結(jié)果顯示，患者膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，周圍軟組織處于松弛狀態(tài)，切口能夠完全閉合，縫合、打結(jié)操作較為容易，但切口緣組織存在皺褶、對位欠佳，當(dāng)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，切口緣組織受到的牽張力加大，組織錯(cuò)位更加明顯，從而影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致切口強(qiáng)度降低，易發(fā)生感染和切口裂開等情況，增加切口周圍組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[9]。屈膝90°位縫合切口能夠獲得較好的切口對位，可避免屈膝時(shí)切口張力過大、縫線斷裂、活動(dòng)時(shí)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬，但此體位下縫線打結(jié)操作較為困難，易出現(xiàn)切口縫線張力不均勻，從而造成切口不能完全閉合。鑒于以上2種縫合方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，本研究采用膝關(guān)節(jié)屈曲90°位下縫合的方法，在4等分位處先間斷將切口縫合，從而避免了切口對合差、張力大的缺點(diǎn)，同時(shí)采用連續(xù)縫合，于切口等分處與留存的尾線再次打結(jié)，避免了打結(jié)困難的缺點(diǎn)。

表3 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)痛VAS評分比較(分，

表4 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)HSS評分及ROM比較

注：ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度；a差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

薇喬抗菌縫線是一款可吸收縫線，人體組織對它的反應(yīng)較小。該縫線具有很高的體內(nèi)張力強(qiáng)度，縫合和打結(jié)操作較為得心應(yīng)手，在體內(nèi)14 d還可保持65%強(qiáng)度，21 d可保持40%強(qiáng)度，大約70 d完全吸收[10]。因此本研究中全層使用薇喬抗菌縫線縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚。但最新的研究結(jié)果顯示，使用含有三氯生的抗菌縫線并不能降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位的感染發(fā)生率[2]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的切口長度、術(shù)后失血量、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、HWES評分、Likert評分、住院時(shí)間、拆線時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，但試驗(yàn)組患者的屈膝90°時(shí)間、曲馬多用量、術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛VAS評分、術(shù)后24 h 膝關(guān)節(jié)HSS評分和術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)ROM明顯優(yōu)于對照組，原因可能是屈膝90°位連續(xù)縫合切口可使關(guān)節(jié)囊及皮下各層組織對合較好，獲得適中的組織張力，使患者在術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉時(shí)切口無明顯緊張感，從而獲得良好的術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果。2組患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果不存在顯著差異，可能與患者持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉及切口瘢痕形成和松解有關(guān)。其他相關(guān)研究結(jié)果也表明膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合并不能增加TKA術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床效果[11-13]。膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合手術(shù)切口還可以促進(jìn)早期股四頭肌肌力的恢復(fù)[11-12]。屈曲位連續(xù)縫合手術(shù)切口用時(shí)較長，但隨著同一組醫(yī)生手術(shù)操作和配合熟練程度的提升，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后療效均會(huì)有明顯改善[14]。對皮膚采用美容縫合方法在外觀和術(shù)后疼痛方面效果也優(yōu)于間斷縫合，但在術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及假體周圍感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面無明顯改善[15]。

影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素有很多，包括術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后物理康復(fù)及假體設(shè)計(jì)等多個(gè)方面[16]。術(shù)前因素包括術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、不同膝關(guān)節(jié)疾病的影響、膝關(guān)節(jié)畸形、肥胖及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。術(shù)中手術(shù)技術(shù)因素包括伸屈間隙、軟組織平衡、股骨和(或)脛骨后骨贅的處理、關(guān)節(jié)力線、關(guān)節(jié)填塞、假體位置、膝關(guān)節(jié)伸肌裝置、術(shù)中膝關(guān)節(jié)伸直與否的判斷以及切口閉合等多個(gè)方面。Emerson等[17]建議采用膝關(guān)節(jié)屈曲位閉合TKA切口，以避免膝關(guān)節(jié)伸直位閉合切口時(shí)伸肌裝置相對縮短和皮膚緊張，造成關(guān)節(jié)屈曲度丟失。但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位閉合切口術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度沒有差異[12]。上訴結(jié)論和本研究結(jié)果一致。術(shù)后物理康復(fù)因素主要包括患者的主動(dòng)功能鍛煉及患者對疼痛的耐受[18]。假體設(shè)計(jì)也對TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有影響。

綜上所述，與膝關(guān)節(jié)伸直位連續(xù)縫合手術(shù)切口相比，TKA術(shù)中采用屈膝90°位連續(xù)縫合，切口愈合好，有助于減輕患者術(shù)后早期疼痛，減少術(shù)后曲馬多用量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)，且沒有明顯的不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣。但采用兩種縫合方法TKA術(shù)后遠(yuǎn)期療效無顯著差異。本研究存在一定局限性，如病例數(shù)量有限，未涉及縫線材料研究，僅對膝關(guān)節(jié)屈曲90°位縫合的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了研究，而對膝關(guān)節(jié)其他中間角度屈曲位未進(jìn)行研究等等。以上問題對TKA切口縫合效果是否有影響有待進(jìn)一步探究。