腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全性、有效性的Meta分析

王曄飛，路志宇，張凱，杜加錄，連凌云

(榆林市第一醫(yī)院普通外科，陜西 榆林 719000)

腹腔鏡手術(shù)因具有疼痛輕、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)已證實(shí)早期胃癌行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)后的并發(fā)癥少于傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)[1]，同時(shí)兩種術(shù)式5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。目前我國(guó)胃癌診療規(guī)范[3]已推薦腹腔鏡作為早期胃癌的常規(guī)治療方式，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡治療是否獲益仍無(wú)定論[4]。進(jìn)展期胃癌D2期需要擠壓胰腺暴露門(mén)靜脈、脾靜脈，骨骼化十二指腸韌帶，腹腔鏡視野局限、操作角度的限制以及術(shù)中不能觸摸感知病灶可能會(huì)增加術(shù)后胰瘺、術(shù)中不可控制的大出血、假性動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)胃癌診療規(guī)范[3]僅推薦腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌作為臨床研究在大型的腫瘤中心開(kāi)展，然而現(xiàn)在多個(gè)臨床中心進(jìn)行了前瞻性大樣本RCT，已證實(shí)腹腔鏡治療展期胃癌是安全、可行的[5]。近年一項(xiàng)納入2篇RCT和10篇回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期胃癌的近期療效和遠(yuǎn)期生存有望達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果[6]。本研究應(yīng)用Meta分析方法探討腹腔鏡治療局部進(jìn)展期胃癌的短期療效。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、EMBase、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療的RCT，同時(shí)檢索主要會(huì)議論文及查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年9月。英文檢索詞：“l(fā)aparoscopic distal gastrectomy”“l(fā)aparoscopy-assisted distal gastrectomy”“l(fā)aparoscopic gastrectomy”“Laparoscopy”“l(fā)aparoscopic”“l(fā)aparotomy”“Laparoscopic surgery”“minimally invasive”“open distal gastrectomy”“gastrectomy”“stomach neoplasm”“gastric malignancy”“advanced gastric cancer”“gastric cancer”“Locally advanced gastric cancer”“stomach neoplasms”“stomach cancer”“gastric carcinoma”“gastric adenocarcinoma”。中文檢索詞：“胃癌”“腹腔鏡”“開(kāi)腹手術(shù)”。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲；②術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡活檢確診為原發(fā)性胃癌；③腫瘤可經(jīng)腹腔鏡輔助D2根治；④術(shù)前腫瘤分期為cT2-4aN0～3M0期；⑤RCT。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除除外)；②既往胃部手術(shù)史，包括內(nèi)鏡黏膜下及黏膜剝離術(shù)；③術(shù)前影像學(xué)評(píng)估融合或單個(gè)增大淋巴結(jié)最大直徑>3 cm；④5年內(nèi)合并其他惡性疾??；⑤術(shù)前針對(duì)性進(jìn)行化療、放療、免疫治療；⑥同期需手術(shù)治療的疾病(膽囊結(jié)石及膽囊炎除外)；⑦凝血功能障礙；⑧氣腹禁忌證者；⑨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑩精神障礙者。

1.3數(shù)據(jù)提取 依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選相關(guān)文獻(xiàn)，按照設(shè)計(jì)好的資料表格提取數(shù)據(jù)，包括納入文獻(xiàn)的基本特征、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。遇到分歧，引入第3方研究者通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)5.1版的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者獨(dú)立對(duì)納入的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，引入第三方研究者對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題通過(guò)討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；②分配實(shí)施方案；③盲法實(shí)施方法；④數(shù)據(jù)結(jié)果收取方法；⑤報(bào)告有無(wú)選擇性偏倚；⑥有無(wú)其他偏倚來(lái)源。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)、計(jì)量資料用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為統(tǒng)計(jì)量，采用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為區(qū)間估計(jì)。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，如P<0.1和I2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；反之，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到7 864篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)、非RCT、單組數(shù)據(jù)的總結(jié)、重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)等，最終納入5項(xiàng)RCT[5，7-10]，共2 917例患者，其中腔鏡組1 463例、開(kāi)腹組1 454例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究均為術(shù)前診斷明確的原發(fā)性胃癌，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入試驗(yàn)結(jié)果顯示，有5項(xiàng)試驗(yàn)[5，7-10]結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)齊全。有4項(xiàng)試驗(yàn)[5，7-9]對(duì)隨機(jī)序列方案的產(chǎn)生進(jìn)行了明確的描述，有4項(xiàng)試驗(yàn)[5，7-9]記錄了分配隱藏方案，由于患者的知情權(quán)及兩種手術(shù)的操作技能不同，無(wú)法對(duì)患者及手術(shù)者實(shí)施雙盲。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時(shí)間 納入的5項(xiàng)研究[5，7-10]均比較了手術(shù)時(shí)間，各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)，敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[7-8]后，森林圖未改變方向且異質(zhì)性消失(P=0.97，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(MD=31.46，95%CI26.37～36.56，P<0.000 01)。見(jiàn)圖3。

圖3 腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間的森林圖

2.3.2術(shù)中出血量 共有4項(xiàng)研究[5，7，9-10]比較了術(shù)中出血量，納入的研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[7，9]后，森林圖未改變方向且異質(zhì)性消失(P=0.18，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組(MD=-15.40，95%CI-24.50～-6.29，P=0.000 9)。見(jiàn)圖4。

2.3.3術(shù)后肛門(mén)第一次排氣時(shí)間、第一次進(jìn)食清流食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間 共有4項(xiàng)研究[5，7，9-10]比較了術(shù)后第一次肛門(mén)排氣時(shí)間，敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[9]后，森林圖未改變方向且異質(zhì)性消失(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后第一次肛門(mén)排氣時(shí)間早于開(kāi)腹組(MD=-0.19，95%CI-0.29～-0.08，P=0.000 8)。5項(xiàng)研究[5，7-10]比較了術(shù)后第一次進(jìn)食清流食時(shí)間，敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[7-8，10]后，森林圖未改變方向且異質(zhì)性消失(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后第一次進(jìn)食清流食時(shí)間明顯早于開(kāi)腹組(MD=-0.85，95%CI-1.05～-0.65，P<0.000 01)。5項(xiàng)研究[5，7-10]比較了術(shù)后住院時(shí)間，敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[9]后，森林圖未改變方向且異質(zhì)性消失(P=0.31，I2=17%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組住院時(shí)間短于開(kāi)腹組(MD=-0.72，95%CI-1.19～-0.25，P=0.003)。見(jiàn)圖5。

圖4 腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中出血量的森林圖

圖5 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌術(shù)后第一次肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食清流食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的森林圖

2.3.4術(shù)后并發(fā)癥 總體并發(fā)癥包括術(shù)后系統(tǒng)、術(shù)后局部及術(shù)中并發(fā)癥：5項(xiàng)研究[5，7-10]均比較了總體并發(fā)癥，應(yīng)用敏感性分析剔除引起異質(zhì)性的研究[10]后異質(zhì)性消失(P=0.70，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組(RR=0.77，95%CI0.63～0.93，P=0.006)，見(jiàn)圖6。

圖6 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌總體并發(fā)癥的森林圖

2.3.4.1術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥 包括心腦血管、肝腎功能、深靜脈血栓、尿路感染等，4項(xiàng)研究[5，7，9-10]比較了術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.06，95%CI0.76～1.47，P=0.74)。見(jiàn)圖7。

2.3.4.2術(shù)后局部并發(fā)癥 包括吻合口瘺、狹窄、梗阻，術(shù)后腹腔出血、積液、膿腫，切口感染、胰瘺、胰腺炎、淋巴漏等，4項(xiàng)研究[5，7，9-10]進(jìn)行了比較術(shù)后局部并發(fā)癥，應(yīng)用敏感性分析方法剔除引起異質(zhì)性的研究[10]后異質(zhì)性消失(P=0.27，I2=24%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組(RR=0.77，95%CI0.59～0.99,P=0.04)。見(jiàn)圖7。

2.3.4.3術(shù)中并發(fā)癥 包括術(shù)中出血、鄰近臟器損傷、胃腸道損傷、戳卡相關(guān)損傷、高二氧化碳血癥等，3項(xiàng)研究[5，8，10]進(jìn)行了比較術(shù)中并發(fā)癥，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.28，95%CI0.79～2.07，P=0.32)。見(jiàn)圖7。

圖7 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌系統(tǒng)、術(shù)后局部、術(shù)中并發(fā)癥的森林圖

2.3.5術(shù)后局部并發(fā)癥 4項(xiàng)研究[5，7，9-10]比較了術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后腸腔出血發(fā)生率，各項(xiàng)研究間均無(wú)異質(zhì)性(P=0.52，I2=0%；P=0.51，I2=0%；P=0.90，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后腸腔出血的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.84，95%CI0.94～3.60,P=0.08；RR=0.42，95%CI0.17～1.04,P=0.06；RR=0.37，95%CI0.11～1.25，P=0.11)。2項(xiàng)研究[5，7]比較了術(shù)后腹腔積液發(fā)生率，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后腹腔積液發(fā)生率低于開(kāi)腹組(RR=0.46，95%CI0.23～0.90，P=0.02)。3項(xiàng)研究[5，7，10]比較了術(shù)后胰瘺發(fā)生率，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.42，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.19，95%CI0.76～6.28，P=0.14)。見(jiàn)圖8。

圖8 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌術(shù)后吻合口瘺、腸腔出血、腹腔出血、腹腔積液、胰瘺森林圖

2.3.6腫瘤大小 4項(xiàng)研究[5，7，9-10]比較了腫瘤大小，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開(kāi)腹組腫瘤大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.07，95%CI-0.23～0.09，P=0.39)，見(jiàn)圖9。

圖9 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌腫瘤大小森林圖

2.3.7淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤遠(yuǎn)近端切緣距離 5項(xiàng)研究[5，7-10]比較了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于開(kāi)腹組(SMD=-0.91，95%CI-1.78～-0.05,P=0.04)。3項(xiàng)研究[5，7，10]比較了近端切緣距離，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組近端切緣距離少于開(kāi)腹組(SMD=-0.38，95%CI-0.58～-0.17,P=0.000 3)。3項(xiàng)研究[5，7，10]比較了遠(yuǎn)端切緣距離，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，腔鏡組與開(kāi)腹組遠(yuǎn)端切緣距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.13，95%CI-0.34～0.08,P=0.22)。見(jiàn)圖10。

圖10 腔鏡組與開(kāi)腹組治療進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤遠(yuǎn)近端切緣距離森林圖

2.4術(shù)后系統(tǒng)、術(shù)后局部及術(shù)中并發(fā)癥偏倚分析 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)、術(shù)后局部及術(shù)中并發(fā)癥進(jìn)行敏感性分析，所有的散點(diǎn)均在倒置的漏斗內(nèi)，但研究量少，僅探索應(yīng)用，見(jiàn)圖11。

3 討 論

自Adachi等[11]報(bào)道了腹腔鏡治療早期胃癌有良好的術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)式安全可行及患者易于接受以來(lái)，該術(shù)式的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展。由于不健康的生活習(xí)慣及較少的常規(guī)胃鏡檢查，我國(guó)多數(shù)患者就診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌[12]。腹腔鏡輔助根治性治療是否可取得與早期胃癌同樣的手術(shù)效果仍未統(tǒng)一，有研究認(rèn)為進(jìn)展期胃癌腹腔鏡治療的有效性及安全性低于傳統(tǒng)開(kāi)腹治療[13]，而有研究則認(rèn)為兩者無(wú)差異[14-16]。

圖11 術(shù)后系統(tǒng)、術(shù)后局部及術(shù)中并發(fā)癥漏斗圖

因此，本研究應(yīng)用Meta分析方法評(píng)估腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌短期的安全性及有效性。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)后第一次排氣時(shí)間、第一次進(jìn)食清流食時(shí)間早于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，體現(xiàn)了腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)時(shí)間方面，腔鏡組用時(shí)長(zhǎng)于開(kāi)腹組，分析主要與網(wǎng)膜切除及D2淋巴結(jié)清掃有關(guān)，進(jìn)展期胃癌腔鏡治療手術(shù)步驟復(fù)雜。由于腹腔空間狹小，在網(wǎng)膜切除中大網(wǎng)膜被展開(kāi)，外科醫(yī)師切斷橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜之間的血管區(qū)，這種顯露技術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹組較困難和耗時(shí)，而且清掃淋巴結(jié)鄰近血管操作，操作細(xì)微以及作為一種新興的外科治療方法，與外科醫(yī)師的臨床操作技能有很大關(guān)系[17]。隨著樣本量的增多，腔鏡組手術(shù)平均用時(shí)呈逐漸縮短的趨勢(shì)，相信隨著臨床腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡治療用時(shí)會(huì)進(jìn)一步縮短。

手術(shù)安全性方面，有研究認(rèn)為腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組[13]，而有文獻(xiàn)認(rèn)為腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于開(kāi)腹組[18]。本研究納入的5項(xiàng)RCT共1 878例病例進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，進(jìn)一步將總體并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析顯示，腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)中及術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而腔鏡組術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)術(shù)后局部并發(fā)癥行亞組分析顯示，腹腔鏡組術(shù)后腹腔積液發(fā)生率低于開(kāi)腹組(P<0.05)。其原因可能與腹腔鏡在放大視野操作，較小的滲血、滲液及時(shí)處理，以及腔鏡下良好的腹腔探查有關(guān)，體現(xiàn)了腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后局部并發(fā)癥亞組分析表明，腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌并沒(méi)有增加術(shù)后胰瘺、腹腔出血、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

保障安全進(jìn)行腔鏡治療的同時(shí)應(yīng)考慮有效性，所有的治療均為獲得良好的臨床效果。本研究中腔鏡組和開(kāi)腹組腫瘤大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。足夠的腫瘤切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是保障臨床效果的必要條件，本研究結(jié)果顯示，腔鏡組近端切緣距離小于開(kāi)腹組，距離腫瘤邊緣的斷端距離均數(shù)為5 cm左右。對(duì)于T2以上腫瘤第5版日本《胃癌治療指南》拔萃[19]推薦盡量確保局限型腫瘤斷端距離>3 cm，浸潤(rùn)性腫瘤>5 cm，因此腔鏡組在懷疑切緣距離比較短的切面為陽(yáng)性時(shí)應(yīng)迅速進(jìn)行斷端病理活檢，以保證治療效果。He等[20]研究表明，淋巴結(jié)清掃數(shù)目能獨(dú)立判斷進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后生存率，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于18枚以上的患者預(yù)后顯著優(yōu)于清掃數(shù)目小于18枚以下的患者。本研究納入的文獻(xiàn)平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目均大于18枚，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)并未明顯增加腹腔內(nèi)癌細(xì)胞脫落的機(jī)會(huì)[21]。

但本Meta分析仍存在不足之處：①納入的文獻(xiàn)均為亞洲臨床病例，相對(duì)于歐美患者亞洲患者肥胖及體格均較小，而肥胖是增加腹腔鏡手術(shù)難度的重要原因之一，值得重視；②部分灰色文獻(xiàn)及會(huì)議論文無(wú)法獲取，導(dǎo)致可能存在發(fā)表偏倚；③納入的文獻(xiàn)均比較了腔鏡治療的短期療效，由于胃癌惡性程度高，尤其是進(jìn)展期胃癌易發(fā)生腹腔及網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效需要高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)；④納入的RCT均在經(jīng)驗(yàn)較豐富的胃腸中心開(kāi)展，而腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線；⑤Meta分析顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤大小的異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析分別剔除相關(guān)研究后，尚排除異質(zhì)性，結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，腹腔鏡組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于較開(kāi)腹組外，兩者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、進(jìn)食時(shí)間及腫瘤的近期療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明進(jìn)展期胃癌實(shí)施腹腔鏡輔助D2根治術(shù)是安全、有效的，但長(zhǎng)期療效仍需高質(zhì)量RCT研究證實(shí)。