腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響*

廖志波 張運(yùn)強(qiáng) 廖學(xué)淵 李敏佳 吳勇林 汪維佳

近30 年來(lái)，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年上升，已經(jīng)成為繼心腦血管、腫瘤和糖尿病之后的又一嚴(yán)重威脅人類健康的疾病[1-2]。CKD 最終轉(zhuǎn)歸是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF），研究顯示，近80%的CRF 患者同時(shí)患有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyr oidism，SHPT），臨床上對(duì)由CKD 或CRF 導(dǎo)致的SHPT 統(tǒng)稱為腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[2]。其機(jī)制是CKD 或CRF 患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最終導(dǎo)致SHPT 的發(fā)生。由于SHPT 患者長(zhǎng)期高iPTH，不僅對(duì)骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)造成損害，同時(shí)也會(huì)引起患者失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識(shí)力差等神經(jīng)精神系統(tǒng)異常[3-5]。本研究通過(guò)比較單純CRF 患者和SHPT 患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分，統(tǒng)計(jì)分析患者M(jìn)oCA評(píng)分相關(guān)因素，擬找到影響SHPT 患者認(rèn)知功能的因素，為今后的臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年12 月-2019 年12 月診治的CKD 患者196 例，其中男129 例，女67 例；年齡19～85 歲，平均（50.50±15.14）歲；病程時(shí)長(zhǎng)為2 周～240 個(gè)月，平均3.5（1.4，58）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為CKD；透析規(guī)律且治療3 個(gè)月以上者，且行甲狀旁腺切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、帕金森、重度心腦血管疾病者；自理能力差，由他人協(xié)助；中途證實(shí)為甲狀旁腺病例改變者。CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)內(nèi)科學(xué)第五版慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎臟損傷≥3 個(gè)月，腎損傷的定義是腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，有下列證據(jù)（1）病理學(xué)異常；（2）腎臟損傷的標(biāo)記，包括血或尿成分的異常，或影像學(xué)檢測(cè)的異常；（3）腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 mL（min·1.73 m2），時(shí)間≥3 個(gè)月，伴有或不伴有腎臟損傷[6]。SHPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)全國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）早期DOQI（dialysis outcome quality initiative）臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）SHPT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，iPTH≥300 pg/mL。將106 例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者納入SHPT組，其余90 例無(wú)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者納入NONSHPT 組?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知曉且簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 （1）問(wèn)卷調(diào)查部分：本研究采用自制調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷包括兩部分。第一部分為患者一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、受教育年限、血液透析時(shí)長(zhǎng)等。第二部分為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表又稱“MoCA”量表，由加拿大Nasreddine 等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE（簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查）的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分而制定，2004 年11 月確定最終版本，是一個(gè)用來(lái)對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，包括視空間/執(zhí)行力、命名、語(yǔ)言、延遲記憶、注意力、抽象能力、定向力、瞬間記憶8 個(gè)認(rèn)知項(xiàng)，其中瞬間記憶暫不計(jì)分。該量表在國(guó)內(nèi)外已廣泛使用，可全面、準(zhǔn)確、迅速地反映出患者認(rèn)知功能缺損程度。進(jìn)行調(diào)查時(shí)，確?；颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能夠理解問(wèn)卷問(wèn)題，并在不受干擾情形下做出回答。（2）血液生化檢查部分：統(tǒng)計(jì)患者iPTH 值、血肌酐（Scr）值、血白蛋白（ALB）值、尿素氮（BUN）值、血紅蛋白（Hb）值、血鈣值、血磷值及25（OH）D3值[7-10]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）認(rèn)知功能評(píng)估：采用MoCA 量表對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。MoCA 量表包括7 個(gè)記分項(xiàng)，總分30 分；總分值越高，表明患者認(rèn)知表現(xiàn)越優(yōu)秀；總分＜26 分判定為存在認(rèn)識(shí)功能損害。（2）認(rèn)知功能影響因素分析：納入影響因素包括患者年齡、受教育年限、伴有合并癥、iPTH、Scr、ALB、BUN、Hb、血鈣、血磷、25（OH）D3，分析各個(gè)因素與MoCA 評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布時(shí)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受教育程度、CKD 病程時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的MoCA 量表評(píng)分比較 SHPT 組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分中命名、注意力、抽象能力評(píng)分及總分均低于NON-SHPT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的MoCA量表評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者的MoCA量表評(píng)分比較[分，（±s）]

2.3 影響SHPT 組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分相關(guān)因素分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，SHPT 組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與患者年齡、伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平均呈負(fù)相關(guān)，與患者受教育年限、血鈣水平、25（OH）D3水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），與患者Scr 水平、AIB 水平、BUN 水平、Hb 水平無(wú)關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響SHPT組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分相關(guān)因素分析

3 討論

目前已有研究證實(shí)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，高PTH 與認(rèn)知功能下降具有相關(guān)性，主要表現(xiàn)在高PTH 患者的MoCA量表總分下降和鐘表繪畫測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT）結(jié)果異常，另外，甲狀旁腺切除術(shù)（Parathyroidectomy）會(huì)明顯改善HPT 患者認(rèn)知功能情況[10-20]。也有研究表明CKD 或CRF 也會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[6]。但上述研究均是以單純性原發(fā)性HPT 患者或是血液透析患者作為研究對(duì)象，目前尚未檢索到以SHPT 作為研究對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知功能及其相關(guān)因素的研究。

本研究選取CKD 引起的SHPT 患者作為研究對(duì)象，研究發(fā)現(xiàn)，SHPT 組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分中命名、注意力、抽象能力評(píng)分及總分均低于NONSHPT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示iPTH 是影響CKD 認(rèn)知功能的主要因素，特別是在命名、注意力、抽象能力方面影響更占主導(dǎo)。iPTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，是由84 個(gè)氨基酸組成的，主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝。有研究證實(shí)，血鈣水平以及腦中游離鈣水平均為認(rèn)知功能障礙的影響因素，iPTH 水平的變化可引起鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而引起認(rèn)知功能的改變[15-17]。此外，iPTH 還可破壞紅細(xì)胞，使貧血加重，而貧血又是認(rèn)知功能障礙的潛在危險(xiǎn)因素之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SHPT 組患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與患者年齡、伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平均呈負(fù)相關(guān)，與患者受教育年限、血鈣水平、25（OH）D3水平均呈正相關(guān)（P＜0.05）。其中，受試者年齡、受教育年限與MoCA 評(píng)分相關(guān)已在正常人群中證實(shí)，可不作為SHPT 患者認(rèn)知功能水平的影響因素。伴有合并癥的患者多數(shù)是由于發(fā)生腎性血管改變，導(dǎo)致腦部供血異常，進(jìn)而引起認(rèn)知水平的改變，血磷水平、血鈣水平的改變會(huì)引起患者認(rèn)知水平，這與文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果一致。25（OH）D3可間接反映體內(nèi)1，25（OH）2D3水平，而目前研究表明，1，25（OH）2D3水平下降會(huì)引起認(rèn)知功能下降，SHPT 患者往往存在1，25（OH）2D3缺乏。本研究結(jié)果顯示，25（OH）D3水平與患者M(jìn)oCA 得分呈正相關(guān)，這可能因?yàn)?5（OH）D3降低會(huì)引起低鈣血癥，促使甲狀旁腺素升高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞功能干擾，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知水平的改變[10]。

綜上所述，患有SHPT 的患者認(rèn)知水平較低，主要表現(xiàn)在命名、注意力、抽象能力維度評(píng)分方面，且與是否伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平、血鈣水平、25（OH）D3水平有關(guān)，臨床工作中應(yīng)積極治療合并癥，改善iPTH 水平，糾正鈣磷代謝紊亂，提高25（OH）D3，從而改善患者認(rèn)知水平，提高患者生活質(zhì)量。