循證式手術(shù)室護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用*

吳小金 梁業(yè)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的首選方式，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[1-4]。但就膽囊疾病患者而言，腹腔鏡下手術(shù)仍是一種應(yīng)激事件，會(huì)給心理和生理造成不同程度的影響，既增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，又明顯延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間[5-6]。報(bào)道顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅依賴于醫(yī)生高超的技術(shù)水平，還與護(hù)理人員術(shù)中配合程度密切有關(guān)[7]。循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理的過程中，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合，作為護(hù)理決策制定的依據(jù)，從而促進(jìn)患者病情的穩(wěn)定，提升治療效果[8-9]。本研究以循證護(hù)理理念為基礎(chǔ)，制定更加適合腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)室護(hù)理，實(shí)施后取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月-2019 年5 月收治的80 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為觀察對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床癥狀、體征及影像檢查確診為急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉者；②符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；③無腹部手術(shù)史；④麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎肺功能障礙；②糖尿病或高血壓控制不達(dá)標(biāo)者；③腦血管疾?。虎苣到y(tǒng)病變；⑤神經(jīng)肌肉疾病或抽搐病史；⑥妊娠或哺乳期；⑦意識(shí)障礙或語言障礙等原因所致的無法正常交流和溝通者；⑧精神類疾病或惡性腫瘤者；⑨正參加其他課題者。將80 例入選對(duì)象按就診順序進(jìn)行分組，單序號(hào)的40 例為觀察組，雙序號(hào)的40 例為對(duì)照組。自愿參加手術(shù)和護(hù)理，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，主要內(nèi)容包括術(shù)前1 d 為患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和回答患者及家屬的疑惑問題，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后送患者返回病房等。觀察組實(shí)施循證式手術(shù)室護(hù)理：（1）成立循證小組。由護(hù)士長(zhǎng)及4 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且取得護(hù)師職稱的護(hù)理人員組成循證小組。小組成員針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的特點(diǎn)及護(hù)理需求，通過知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫尋找相應(yīng)的循證證據(jù)，在對(duì)獲得的資料進(jìn)行可靠性和可行性判斷后，根據(jù)患者的實(shí)際條件，制定系統(tǒng)性的、具有針對(duì)性的、實(shí)操性強(qiáng)的護(hù)理方案。（2）術(shù)前訪視。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士和麻醉師一同進(jìn)入病房對(duì)患者進(jìn)行訪視，詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)主治醫(yī)生的技術(shù)水平給予肯定，以安撫患者的情緒。向患者介紹治療成功的案例，分享治療心得，提升患者對(duì)康復(fù)的信心，使其以良好的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)治療和護(hù)理。向患者和家屬介紹手術(shù)治療的簡(jiǎn)單流程，強(qiáng)調(diào)術(shù)前需要遵循的注意事項(xiàng)，促進(jìn)其對(duì)治療和護(hù)理的配合。通過幻燈片、視頻等形式向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和術(shù)中所需要的設(shè)備儀器，減輕患者對(duì)治療環(huán)境的陌生感。麻醉師對(duì)麻醉方式進(jìn)行介紹，同時(shí)講解麻醉后注意事項(xiàng)，并適當(dāng)給予患者安撫。（3）做好手術(shù)準(zhǔn)備。在患者進(jìn)入手術(shù)室前，對(duì)術(shù)中所需要的儀器設(shè)備及輔助工具進(jìn)行檢查，如腹腔鏡系統(tǒng)等，并根據(jù)醫(yī)生的喜好和患者的具體情況準(zhǔn)備好特殊器械或儀器，確保設(shè)備和儀器性能完好無暇。將手術(shù)室的溫度調(diào)節(jié)至22～25 ℃，濕度調(diào)節(jié)至50%～60%，為患者提供舒適的治療環(huán)境。（4）術(shù)中護(hù)理。熱情有禮的接待患者進(jìn)手術(shù)室，適時(shí)與患者交談，分散其注意力，使其身心放松。根據(jù)其舒適度和手術(shù)需要選擇體位，頭部抬高3～5 cm，肩部適當(dāng)抬高，膝關(guān)節(jié)下墊半圓形枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲20°，并使用海綿約束帶妥善固定小腿，此過程中應(yīng)向患者解釋原因，使患者明白這是必要的步驟，避免因此造成心理負(fù)擔(dān)。迅速為患者建立靜脈通道，將建通道側(cè)上肢保持外展位（＜90°），置于有記憶海綿的可調(diào)節(jié)托手板上，方便觀察靜脈輸液情況，遇緊急情況時(shí)也能保證快速給藥。再次確定各設(shè)備和儀器性能完好后，將腹腔鏡系統(tǒng)放置在患者右側(cè)頭端，電刀負(fù)板緊貼大腿毛發(fā)稀疏且肌肉豐富處，向患者解釋原因，囑其無須過于緊張。消毒鋪巾后按常規(guī)連接攝像線，氣腹管等，器械護(hù)士準(zhǔn)備好臺(tái)上的攝像手柄、光纖、吸引器等。麻醉醫(yī)師操作期間，選擇患者感興趣的話題與其交談，緩解其的緊張狀態(tài)。巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生建立氣腹，開始充氣時(shí)速度不宜過快，以低流量1～2 L/min 為宜，當(dāng)腹部開始隆起和肝濁音界消失時(shí)，改用高流量10～15 L/min，最終使氣腹壓力維持在12 mm Hg。氣腹完成后，關(guān)閉無影燈及一組照明燈，并將手術(shù)床搖高，使患者呈頭高足低左側(cè)半側(cè)臥位，以方便醫(yī)生術(shù)中操作。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和術(shù)野出血情況，做好隨時(shí)應(yīng)對(duì)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。每次更改體位后重新確定各管道是否連接緊密以及查看負(fù)極板是否移位，防止不良情況發(fā)生。盡量減少不必要的肢體暴露，術(shù)中通過加溫設(shè)備，如保溫毯、液體恒溫加熱器等做好術(shù)中的保暖工作，防止低體溫的出現(xiàn)影響手術(shù)進(jìn)程。病理標(biāo)本切下取出后，巡回護(hù)士、器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生核對(duì)患者身份信息后，裝入標(biāo)本袋，并仔細(xì)填寫標(biāo)本袋標(biāo)簽。巡回護(hù)士在標(biāo)本取出30 min 內(nèi)使用固定液進(jìn)行固定，液體量為病理標(biāo)本體積的3～5 倍，器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后再次查對(duì)并簽名。（5）術(shù)后護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，為患者整理好身上的各種管道，如胃管、尿管、引流管等，幫助患者穿戴整齊，加強(qiáng)對(duì)患者的保暖工作，以增加身體的舒適感。護(hù)送患者至麻醉蘇醒室，安排專人做好麻醉蘇醒期間的護(hù)理，并在患者意識(shí)恢復(fù)后，護(hù)送其返回病房，做好與病房護(hù)士的交接工作。術(shù)后1 d，對(duì)患者進(jìn)行回訪，詢問其是否出現(xiàn)傷口疼痛等異常情況，告知處理方式，并對(duì)其的配合行為進(jìn)行肯定，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組血壓和心率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，血壓和心率記錄時(shí)間分別為術(shù)前1 d、術(shù)中30 min、術(shù)后2 h，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括肩部疼痛、腹脹、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男22 例，女18 例；年齡22～73 歲，平均（47.39±12.61）歲；BMI 18～39 kg/m2，平均（29.06±6.31）kg/m2；原發(fā)疾?。杭毙阅懩已? 例，慢性膽囊炎13 例，膽囊結(jié)石10 例，膽囊息肉9 例；病程6 h～7 年，平均（2.95±0.68）年；麻醉ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)7 例；合并疾?。焊哐獕? 例，冠心病5 例，糖尿病2 例；文化程度：小學(xué)及初中9 例，高中21 例，本科及以上10 例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡21～70 歲，平均（46.92±12.32）歲；BMI 18～38 kg/m2，平均（28.87±6.18）kg/m2；原發(fā)疾?。杭毙阅懩已? 例，慢性膽囊炎14 例，膽囊結(jié)石12 例，膽囊息肉8 例；病程6 h～6 年，平均（2.91±0.62）年；麻醉ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)6 例；合并疾?。焊哐獕? 例，冠心病3 例，糖尿病2 例；文化程度：小學(xué)及初中8 例，高中23 例，本科及以上9 例。兩組性別、年齡等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓和心率比較 術(shù)前1 d，兩組血壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h 血壓和心率與術(shù)前1 d 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h 血壓和心率均較術(shù)前1 d 明顯上升（P＜0.05）。觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h 血壓和心率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓和心率比較（±s）

表1 兩組血壓和心率比較（±s）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.00%明顯低于對(duì)照組22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.16，P＜0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

3 討論

手術(shù)室是外科疾病治療的中心環(huán)節(jié)，護(hù)理措施較其他科室有較大區(qū)別，除密切配合手術(shù)醫(yī)生外，還需要嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，防止不良事件的發(fā)生，故各種護(hù)理手段也以患者為中心，包括關(guān)注患者心理和生理舒適度，減少患者因心理性和生理性刺激所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，以及根據(jù)手術(shù)的需要，多方面評(píng)估后，采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法等[10-12]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的首選方式，治療過程中因儀器操作的精密性，故對(duì)主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)理人員的配合都提出了更高的要求[13-14]。且大多數(shù)患者對(duì)自身所患疾病及腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，常因擔(dān)心預(yù)后和治療費(fèi)用等問題而出現(xiàn)焦慮和恐懼等情緒，生理指標(biāo)也跟著大范圍波動(dòng)，影響到手術(shù)的順利進(jìn)行和患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度。相關(guān)報(bào)道指出，良好的護(hù)理手段可直接決定疾病術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，故規(guī)范而有效的手術(shù)室護(hù)理也成為手術(shù)成功和患者治療效果的關(guān)鍵[15]。

循證護(hù)理是從循證醫(yī)學(xué)中衍生出來的新型護(hù)理理念，主張將先進(jìn)的科學(xué)依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況和需求相結(jié)合，從而制定可行、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃[16-18]。循證護(hù)理在具體的實(shí)施過程中，可根據(jù)患者的病情變化進(jìn)一步制定科學(xué)證據(jù)，在促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)和加速康復(fù)等方面發(fā)揮出明顯的效果[19-20]。本研究根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的特點(diǎn)，制定具有循證護(hù)理理念特征的手術(shù)室護(hù)理，強(qiáng)調(diào)以影響手術(shù)進(jìn)程和患者術(shù)后康復(fù)的常見因素為基點(diǎn)，尋找最佳的證據(jù)支持，使患者獲得高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。本研究觀察組實(shí)施循證式手術(shù)室護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h血壓和心率與術(shù)前1 d 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h 血壓和心率均較術(shù)前1 d 明顯上升（P＜0.05），觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后2 h 血壓和心率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明循證式手術(shù)室護(hù)理能有效維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者生理水平的穩(wěn)定。觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明循證式手術(shù)室護(hù)理能有效減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。循證式手術(shù)室護(hù)理較好的規(guī)避了手術(shù)治療過程中的隱患問題，既為患者提供了良好輕松的治療環(huán)境，又進(jìn)一步加深了護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生的配合，為患者的治療安全打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，循證式手術(shù)護(hù)理能有效維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者生理水平的穩(wěn)定，并減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。