子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的治療效果及對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

施興華 張帥賽 陳炳香

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指的是受精卵在以往剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕部位著床，屬于早期隱匿性異位妊娠的一種，情況嚴重者會出現(xiàn)大出血、子宮破裂等情況，會因此喪失生育能力甚至給其生命安全造成嚴重威脅[1]。近年來由于剖宮產(chǎn)在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯增長，這與術(shù)后傷口愈合不理想有密切關(guān)聯(lián)。目前對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要采用手術(shù)治療和保守治療兩種方法，若是早發(fā)現(xiàn)，早診斷患者情況較為穩(wěn)定可給予藥物治療，而手術(shù)治療其臨床效果較為確切，但缺點也不容忽視[2]。臨床一般會先使用藥物來降低患者血清β-促絨毛膜性腺激素（β-hCG）水平，為了確保治療效果還會聯(lián)合清宮術(shù)進行治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展子宮動脈栓塞術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中得到應(yīng)用，并取得顯著效果，該治療方法與清宮術(shù)相聯(lián)合可使術(shù)中出血量明顯減少，以往有報道指出，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)其治療效果及臨床指標均好于單純清宮或清宮聯(lián)合藥物治療[3]。本院及南通市婦幼保健院選取97 例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為本次研究對象，取得較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月-2020 年2 月本院及南通市婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者97 例。（1）納入標準：①確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；②神志清晰可進行正常溝通交流。（2）排除標準：①患有腎臟或其他嚴重疾??；②在治療期間要求切除子宮；③臨床資料不全；④同時存在其他部位異位妊娠[4]。按照奇偶數(shù)字將其分為對照組和研究組，對照組48 例，研究組49 例?；颊邔Υ舜窝芯烤榍液炇鹜鈺?，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組患者給予藥物聯(lián)合B 超監(jiān)測下清宮術(shù)進行治療，具體如下：在超聲檢測和引導(dǎo)下將1 mg/kg 的氨甲蝶呤[生產(chǎn)廠家：費森尤斯卡比（武漢）醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20045041，規(guī)格：5 mg]注射液注入患者的妊囊內(nèi)，同時對患者β-hCG 水平進行檢測，若15 d 內(nèi)下降水平低于50%，則氨甲蝶呤注射液的使用劑量與之前相同，確?；颊叩摩?hCG 水平低于原來的80%。對患者進行B 超監(jiān)測下清宮術(shù)進行治療，術(shù)后給予患者進行常規(guī)的抗感染治療。（2）研究組給予子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超監(jiān)測下清宮術(shù)進行治療，具體如下：對患者進行局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影機（生產(chǎn)廠家：美國GE 公司 IGS 330）的輔助下，使用Seldinger 技術(shù)將右側(cè)股動脈血管進行穿刺，在送入5F 導(dǎo)管鞘時要緩慢進行，其次將4F 導(dǎo)管與導(dǎo)絲沿著導(dǎo)管鞘置入，將患者的左側(cè)子宮動脈中引入導(dǎo)管，導(dǎo)絲需撤出，將體積為4 mL、流速為2 mL/s的造影劑通過導(dǎo)管進行注入，對子宮動脈進行造影。若造影顯示有局部染色區(qū)，這說明了患者子宮動脈存在彎曲、紊亂和增粗的現(xiàn)象，因此要將25 mg 的氨甲蝶呤在栓塞前注入其中，注入時要緩慢。再將直徑為710 μm 的吸收性明膠海綿可以注入患者的左側(cè)子宮動脈中，使其處于栓塞狀態(tài)，若宮動脈分支造影顯示較為模糊，僅是主干顯示，則說明已完全栓塞。將患者的右側(cè)子宮動脈中引入導(dǎo)管，在使用相同的方法將右側(cè)子宮動脈進行栓塞。待患者兩側(cè)子宮動脈均完成栓塞后將導(dǎo)管拔出，采用壓迫穿刺點的方法進行止血，并進行加壓包扎，告知患者在術(shù)后1 d 內(nèi)需充分臥床休息、同時其右下肢需嚴格制動，對其生命體征進行密切的檢測。栓塞后第2 天對其妊囊周圍血流情況采用B 超進行復(fù)查，清宮術(shù)與抗感染治療與對照組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床治療情況、不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床指標及術(shù)后卵巢功能。（1）臨床治療成功率。治療成功：術(shù)后30 d 采用B超檢查發(fā)現(xiàn)患者子宮內(nèi)無異?；芈?，血清β-hCG水平在正常范圍內(nèi)[5]。治療失?。呵鍖m術(shù)時患者出血在500 mL 以上；或聯(lián)合其他治療方法；或更改治療方案；或B 超檢查發(fā)現(xiàn)患者子宮內(nèi)有異常回聲；或血清β-hCG 水平為恢復(fù)正常[6]。（2）不良反應(yīng)，包括腹部疼痛、發(fā)熱、臀部疼痛及陰道大出血。（3）臨床指標。包括清宮術(shù)出血量、手術(shù)時間及住院時間。（4）卵巢功能。檢測指標包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T），于術(shù)后30 d 進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡24～43 歲；平均（34.2±3.8）歲；懷孕次數(shù)2～5 次，平均（3.3±0.2）次；距離上次月經(jīng)時間42～63 d，平均（54.7±5.1）d；與上次剖宮產(chǎn)距離2～6 年，平均（4.5±1.1）年。研究組年齡26～41 歲，平均（34.9±3.3）歲；懷孕次數(shù)2～5 次，平均（3.5±0.3）次；距離上次月經(jīng)時間44～67 d，平均（55.0±4.8）d；與上次剖宮產(chǎn)距離2～7 年，平均（3.8±1.4）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療情況比較 研究組患者的臨床治療成功率為83.7%（41/49），高于對照組的56.3%（27/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.434，P＞0.05），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組臨床指標比較 研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.5 兩組治療前后卵巢功能比較 治療后，研究組的FSH、E2、LH、T 與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組的FSH、E2、LH、T 與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表3 兩組治療前后卵巢功能比較（±s）

表3 兩組治療前后卵巢功能比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠近年發(fā)病率逐年升高，而發(fā)病機制尚不能明確，當前較為統(tǒng)一的認識為該病是由剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)造成的內(nèi)膜損傷導(dǎo)致[7]。由于手術(shù)過程中一系列操作造成子宮壁損壞，從而使子宮肌層的連續(xù)性中斷，形成了竇道[8]。若再次妊娠，孕卵容易種植于此。最早報道認為，進行子宮動脈栓塞治療并聯(lián)合用藥是治療子宮瘢痕妊娠的較佳手段，是目前可以替代子宮切除術(shù)控制子宮出血的唯一方案[9]。子宮動脈栓塞術(shù)是利用數(shù)字血供管減影設(shè)備作為輔助，采用介入放射學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管將導(dǎo)管插至子宮動脈，隨后經(jīng)導(dǎo)管注入吸收性明膠海綿顆粒以達到栓塞結(jié)果[10]。其優(yōu)點為：（1）子宮動脈是髂內(nèi)動脈分支，并未終末支血管，動脈栓塞后可降低子宮內(nèi)動脈壓，可降低血液流速，栓塞明膠海綿顆粒后利于血小板聚集，利于血栓形成；（2）子宮動脈栓塞后阻斷子宮與胎盤間血液交換，因而胚胎因缺血而壞死，壞死的胚胎容易從子宮中分離，從而有利于后續(xù)的刮宮治療；（3）動脈栓塞同時應(yīng)該進行動脈灌注殺胚藥物，局部藥物高濃度不僅利于胚胎死亡以及滋養(yǎng)葉細胞的變形排除，而局部藥物高濃度也能減少對機體的藥物損傷[11]。

為研究子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的治療效果及對不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究選取2016 年2 月-2020 年2 月本院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者97 例為研究對象。研究結(jié)果顯示，研究組的臨床治療成功率高于對照組（P＜0.05），這表明子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠效果較好，子宮動脈栓塞后不僅利于血栓形成，而藥物的導(dǎo)入也會促使胚胎死亡并排出。兩組治療期間的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這表明子宮動脈栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠較為安全。研究組患者的臨床指標明顯均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后，研究組的FSH、E2、LH、T 水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組的FSH、E2、LH、T 水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。卵巢血供是由子宮動脈上行支及卵巢動脈提供，而卵巢動脈是腹主動脈的分支。以往研究表明，行子宮切除后，卵巢血供大幅度降低，高達50%。理論上進行子宮動脈栓塞，卵巢的供血將大大降低，從而卵巢因血供減少而影響其功能[12]。但實際上，子宮動脈栓塞后仍保留卵巢動脈血流的供應(yīng)，同時機體代償，新的側(cè)支循環(huán)則被建立，卵巢功能維持良好[13]。另外，采用栓塞物為吸收性明膠海綿，其顆粒直徑較大，不僅可以達到較好的栓塞效果，同時其能維持卵巢及子宮內(nèi)膜血管床的穩(wěn)定性[14-16]。而栓塞后吸收性明膠海綿則會在4 周左右逐漸被機體吸收，動脈再通后，卵巢血供逐漸恢復(fù)正常，因而對卵巢功能影響是輕微的、可逆的，這與本研究結(jié)果一致。部分患者在子宮動脈栓塞后出現(xiàn)排卵功能障礙，但這種不良反應(yīng)是暫時的，可能與子宮動脈卵巢支血供降低有關(guān)[17-18]，由于卵巢得不到充足的養(yǎng)分，進而影響卵泡的發(fā)育承受，但隨著明教海綿顆粒的吸收，此癥狀將消失[19-20]。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者實施子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)進行治療，其治療效果更為突出，且安全性較高，患者住院時間更短，出血量更少，能減少患者的經(jīng)濟負擔，對卵巢功能影響不明顯，不會影響患者的再次妊娠。