PDCA循環(huán)在藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中的應(yīng)用

宋紀(jì)偉

吉林省吉林市人民醫(yī)院藥學(xué)部，吉林吉林 132000

藥物臨床試驗(yàn)是新藥研發(fā)過(guò)程中必不可少的重要環(huán)節(jié)，是在受試者身上開(kāi)展的針對(duì)新藥藥理、藥效、代謝、排泄以及不良反應(yīng)等各方面的系統(tǒng)性研究，從而評(píng)估新藥的有效性及安全性[1-2]。藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量與藥物上市后臨床用藥的安全性有直接關(guān)系，影響受試者的身體健康[3]。藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理是遵循《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)藥物臨床試驗(yàn)中各個(gè)環(huán)節(jié)采用措施進(jìn)行質(zhì)量控制的過(guò)程[4]。藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量涉及各種不同環(huán)節(jié)的工作，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)存在不規(guī)范操作，都可能會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量造成不良影響[5]。因此，加強(qiáng)藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理，提升管理質(zhì)量對(duì)于保障藥物臨床試驗(yàn)的效果和受試者的安全有積極的意義。PDCA循環(huán)也被稱為“戴明環(huán)”，是用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系。PDCA循環(huán)通過(guò)計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）四個(gè)環(huán)節(jié)的不斷循環(huán)實(shí)施，周而復(fù)始，循環(huán)上升，從而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[6]。1954年，美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明將PDCA循環(huán)應(yīng)用于質(zhì)量管理的過(guò)程中，取得了良好的應(yīng)用效果。近年來(lái)，PDCA循環(huán)也被應(yīng)用于藥物臨床試驗(yàn)研究的質(zhì)量管理，提升藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中的藥物管理、數(shù)據(jù)處理等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制水平[7]。吉林省吉林市人民醫(yī)院自2019年1月起在藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中嘗試應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，尋求其中問(wèn)題并進(jìn)行不斷改進(jìn)，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月吉林省吉林市人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量管理前后的藥物臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)原始研究資料。其中2018年1～12月吉林省吉林市人民醫(yī)院進(jìn)行了藥物臨床試驗(yàn)8項(xiàng)，共有試驗(yàn)病例295例，其中男160例，女135例；平均年齡（46.3±6.4）歲。2019年1～12月吉林省吉林市人民醫(yī)院進(jìn)行了藥物臨床試驗(yàn)9項(xiàng)，共有試驗(yàn)病例326例，其中男178例，女148例；平均年齡（47.2±6.9）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

吉林省吉林市人民醫(yī)院自2019年1月起在藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中嘗試應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃階段（P）召集藥物臨床試驗(yàn)的研究者及相關(guān)工作人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，對(duì)2018年1～12月吉林省吉林市人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制情況進(jìn)行調(diào)研，對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量管理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，并總結(jié)其發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)吉林省吉林市人民醫(yī)院既往藥物臨床試驗(yàn)中存在以下問(wèn)題。①病例報(bào)告記錄不規(guī)范：病例報(bào)告表（CRF）中存在記錄不規(guī)范、漏寫、錯(cuò)寫以及填寫不及時(shí)的問(wèn)題；②方案偏離：受試者依從性不佳，研究操作執(zhí)行不規(guī)范，有漏做的實(shí)驗(yàn)室檢查；③不良事件上報(bào)問(wèn)題：不良事件記錄不夠完整、漏記，不良事件上報(bào)不及時(shí)或者沒(méi)有上報(bào)；④試驗(yàn)藥品的管理問(wèn)題：試驗(yàn)藥物在保管、領(lǐng)用、使用、回收時(shí)存在記錄不全、記錄不準(zhǔn)確或不及時(shí)的問(wèn)題；⑤知情同意問(wèn)題：受試者簽署知情同意書(shū)時(shí)存在他人代簽、印章代替簽字、填寫不規(guī)范的問(wèn)題。采用魚(yú)骨圖，主要從研究者、申辦方以及制度流程等不同方面探討分析臨床藥物試驗(yàn)質(zhì)量不合格的原因，找出主要的影響因素。確立藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和相關(guān)原因制訂相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃。

1.2.2 執(zhí)行階段（D）①健全完善相關(guān)制度，統(tǒng)一質(zhì)量控制的檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照GCP、《中華人民藥品管理法實(shí)施條例》等相關(guān)法規(guī)，制訂藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），將藥物臨床試驗(yàn)每個(gè)環(huán)節(jié)的操作進(jìn)行細(xì)化，明確研究人員的職責(zé)分工，并制訂不同階段的統(tǒng)一質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表以及各個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)的質(zhì)控檢查表，包括在研項(xiàng)目質(zhì)控檢查表、試驗(yàn)文件資料管理檢查表以及試驗(yàn)藥品管理檢查表。②增強(qiáng)項(xiàng)目的培訓(xùn)計(jì)劃，提升研究者的GCP 意識(shí)：研究者的依從性是保障藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。定期組織進(jìn)行院內(nèi)、院外GCP、SOP 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，必須嚴(yán)格按照GCP 要求進(jìn)行操作，提升研究者的GCP 意識(shí)。在項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)上，要對(duì)研究者進(jìn)行臨床試驗(yàn)方案的統(tǒng)一培訓(xùn)，包括方案的實(shí)施、病例篩選、體征量化標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)的識(shí)別、不良事件上報(bào)以及CRF、《知情同意書(shū)》、管理檢查表等相關(guān)文件填寫要求等內(nèi)容，提高研究者的依從性。③做好受試者的宣教，提升其研究依從性：在項(xiàng)目開(kāi)展前，做好受試者的宣教，充分講解研究的目的、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，并詳細(xì)解釋其疑問(wèn)，嚴(yán)格執(zhí)行知情同意，提升受試者的依從性，配合研究并提供第一手資料。④引入臨床研究協(xié)調(diào)員（CRC），協(xié)助事務(wù)性工作：通過(guò)聘請(qǐng)或培養(yǎng)的方式引入CRC，盡量為每個(gè)項(xiàng)目配備CRC。在藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中，CRC 要協(xié)助研究者完成事務(wù)性的工作，例如試驗(yàn)資料的記錄管理工作，以改善減少研究者因?yàn)榕R床工作繁忙，導(dǎo)致文件數(shù)據(jù)記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確的問(wèn)題。⑤發(fā)揮監(jiān)察員的作用，落實(shí)質(zhì)控工作：充分發(fā)揮監(jiān)察員的作用，加強(qiáng)訪視和機(jī)構(gòu)的質(zhì)控，并對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制情況進(jìn)行定期抽查，檢查實(shí)驗(yàn)方案的遵從情況和質(zhì)量控制情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)干預(yù)。

1.2.3 檢查階段（C）通過(guò)質(zhì)控員、機(jī)構(gòu)質(zhì)控小組定期檢查確認(rèn)藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理控制計(jì)劃的具體實(shí)施情況，以保證每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施均符合相關(guān)要求，并定期評(píng)估藥物臨床試驗(yàn)的效果和質(zhì)量控制計(jì)劃的實(shí)施效果，觀察其是否偏離研究目標(biāo)。

1.2.4 處理階段（A）針對(duì)檢查階段中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋分析，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，最后歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善和調(diào)整質(zhì)量管理計(jì)劃，為提升下一個(gè)循環(huán)的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理水準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)于PDCA循環(huán)理論實(shí)施后的質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行分析，比較PDCA循環(huán)理論實(shí)施前（2018年）、實(shí)施后（2019年）的藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中的病例報(bào)告記錄不規(guī)范、方案偏離、不良事件上報(bào)問(wèn)題、試驗(yàn)藥品管理問(wèn)題及知情同意問(wèn)題等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示；采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2019年P(guān)DCA循環(huán)理論實(shí)施后，病例報(bào)告記錄不規(guī)范、方案偏離、不良事件上報(bào)問(wèn)題、試驗(yàn)藥品的管理問(wèn)題以及知情同意問(wèn)題等問(wèn)題總發(fā)生率為1.84%，低于2018年的10.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 PDCA循環(huán)理論實(shí)施后藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著臨床新藥研發(fā)的不斷進(jìn)展，藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目不斷增加，社會(huì)對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)范性和安全性的要求也越來(lái)越高[8]。藥物臨床試驗(yàn)是新藥研發(fā)過(guò)程中極為重要的一個(gè)階段，是保障新藥安全性和有效性的必要手段和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此近年來(lái)藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理工作的重要性也日益突出[9]。藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理工作貫穿藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的承接、申辦、實(shí)施的全過(guò)程，尋求有效的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理方法成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的概念，戴明采納并將其應(yīng)用于質(zhì)量管理的實(shí)踐，繼而獲得普及[10]。PDCA循環(huán)就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的全部過(guò)程，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，不斷循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理。每循環(huán)1次，就解決一部分問(wèn)題，因此PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷解決問(wèn)題、逐步螺旋上升的過(guò)程。PDCA循環(huán)早期主要廣泛用于企業(yè)管理工作的改善，效果顯著，后期逐漸被應(yīng)用于臨床各個(gè)科室工作的質(zhì)量管理[11]。本研究將其應(yīng)用于藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理，首先對(duì)于過(guò)去1年中我院藥物臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中的管理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和總結(jié)，主要包括病例報(bào)告記錄不規(guī)范、方案偏離、不良事件上報(bào)問(wèn)題、試驗(yàn)藥品的管理問(wèn)題以及知情同意問(wèn)題等問(wèn)題，這與關(guān)靈等[12]研究中的藥物臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中的管理相關(guān)問(wèn)題調(diào)研結(jié)果基本相符；繼而通過(guò)魚(yú)骨圖和頭腦風(fēng)暴分析其質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因，并制訂相關(guān)質(zhì)量控制計(jì)劃和改進(jìn)措施，通過(guò)健全完善相關(guān)制度，制訂統(tǒng)一質(zhì)量控制的檢查標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)項(xiàng)目的培訓(xùn)計(jì)劃，提升研究者的GCP 意識(shí)，做好受試者的宣教，提升受試者研究依從性，減少培訓(xùn)不到位，研究者不理解、操作執(zhí)行不規(guī)范以及受試者依從性不高造成的相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題；引入CRC 協(xié)助研究人員完成事務(wù)性工作，減少文件數(shù)據(jù)記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確的問(wèn)題，并充分發(fā)揮監(jiān)察員的作用，落實(shí)質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)干預(yù)，從研究者、申辦者以及機(jī)構(gòu)、流程等各個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)質(zhì)量管理問(wèn)題的相關(guān)因素；另外，通過(guò)檢查和處理階段對(duì)于質(zhì)量控制計(jì)劃實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行指出和完善改進(jìn)，并將存在的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)圈，不斷完善藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理的管理模式，從而持續(xù)性提升藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理的質(zhì)量[13-14]。本研究結(jié)果顯示，2019年P(guān)DCA循環(huán)理論實(shí)施后，病例報(bào)告記錄不規(guī)范、方案偏離、不良事件上報(bào)問(wèn)題、試驗(yàn)藥品的管理問(wèn)題以及知情同意問(wèn)題等問(wèn)題的發(fā)生率明顯降低，這與李立紅等[15]的研究一致，提示在藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)有助于提升藥物臨床試驗(yàn)管理質(zhì)量。

綜上所述，在藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)能健全完善質(zhì)量管理模式，有助于提升藥物臨床試驗(yàn)管理質(zhì)量。