家庭藥師對社區(qū)糖尿病患者開展藥學(xué)監(jiān)護的實踐和探索

曹馨 馬志敏 程萍 蔣惠良 吳雪良 王誠 孫曉鳴

隨著我國醫(yī)藥體制改革的不斷深入，社區(qū)將逐步承擔(dān)大部分慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢?。┗颊叩闹委熀凸芾韀1]。其中糖尿病的發(fā)生率僅次于心腦血管疾病和腫瘤，是威脅人類健康的第3 大慢病[2]，按照疾病特點和我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，藥物治療是目前社區(qū)糖尿病患者最主要的防治方法，但由于醫(yī)療知識匱乏，患者對藥品選擇與使用方法不清楚等，往往導(dǎo)致用藥依從性差，治療效果欠佳[3，4]。我院在本市率先培養(yǎng)一批家庭藥師，對社區(qū)2型糖尿病患者進行藥物治療監(jiān)護與分析，制定精簡用藥方案，以提高用藥合理性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究評估家庭藥師參與慢病管理的可行性及影響，為社區(qū)慢病患者安全、有效、經(jīng)濟、合理地用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源選取2018年10～12月在我中心就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的205例2型糖尿病患者作為研究對象，通過與患者簽約，為每位患者建立個人用藥檔案，對患者進行定期藥學(xué)隨訪服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病者；②性別不限；③意識清楚、思維正常、能正常語言溝通，愿意合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通困難者；②長期在外地者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①納入后未堅持整個隨訪過程者；②依從性差，未按醫(yī)囑進行治療者；③自行退出者。

1.2 工作方法采用自愿報名、前期輔導(dǎo)、后期考核的方式篩選家庭藥師加入本項目。為提高工作效率，由社區(qū)醫(yī)生預(yù)約簽約患者至社區(qū)衛(wèi)生站點定期接受藥學(xué)服務(wù)隨訪，不方便去站點的患者則由家庭藥師定期上門隨訪。在診療過程中家庭藥師協(xié)助社區(qū)醫(yī)生遴選治療藥物，為患者制定藥學(xué)服務(wù)計劃，參考患者長期藥物治療方案，根據(jù)患者的個體差異調(diào)整不合理用藥，提供個體化用藥指導(dǎo)，為患者提供個體化、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)并強化糖尿病自我管理知識。

要求家庭藥師對每位簽約2型糖尿病患者至少每個月隨訪1次，患者每個月至少測量血糖2次，干預(yù)前后體檢測定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，總干預(yù)時間為1年。

1.3 具體措施

1.3.1 藥物治療分級管理 藥物治療管理是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、防止用藥錯誤，最終培訓(xùn)患者進行自我的用藥管理，以提高療效[5，6]。本項目采取分級管理模式，具體如下：①對血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，做好生活方式干預(yù)的宣教和用藥宣教即可，每月復(fù)診1次。②對血糖控制不佳的患者，調(diào)研患者服用藥品品種及用藥依從性，發(fā)現(xiàn)問題的做好用藥宣教和生活方式干預(yù)宣教，以改善藥物治療效果，次月復(fù)診。③對血糖控制仍不滿意，以及血壓、血脂、腎功能等出現(xiàn)問題未進行相應(yīng)治療的患者轉(zhuǎn)診到家庭醫(yī)生處，并將患者相關(guān)情況告知家庭醫(yī)生，及時為患者調(diào)整用藥，家庭藥師半月后跟進隨訪。④對發(fā)生了藥物不良反應(yīng)的患者，經(jīng)家庭醫(yī)生同意后減少相關(guān)藥物劑量或調(diào)整治療方案，家庭藥師在1 周內(nèi)隨訪。⑤對血糖持續(xù)控制不佳，并出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重的患者，家庭藥師可建議其通過雙向轉(zhuǎn)診的方式轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步治療，出院后家庭藥師及時跟進隨訪。

1.3.2 用藥指導(dǎo)與宣教 家庭藥師在定期的用藥情況回訪中，收集每位患者既往用藥史（藥物名稱、用法用量、服藥周期、適應(yīng)證等）、藥物過敏史、不良反應(yīng)史等用藥相關(guān)信息，了解并規(guī)范患者服用藥物的時間、頻次，為其提供專業(yè)的藥物咨詢和指導(dǎo)，主要包括當(dāng)前使用的藥品名稱、適應(yīng)證、用法用量、服藥時間（空腹、餐時、餐后、睡前）與方法、用藥療程、常見的不良反應(yīng)、注意事項（包括低血糖的處理、胰島素的注射和儲存）等，從而提高患者的用藥依從性，讓患者合理使用藥物以獲得最好的治療效果。

1.3.3 跟蹤隨訪 藥師根據(jù)每位患者的治療情況定期進行隨訪，進一步了解其生活習(xí)慣，確認用藥依從性，服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，告知后續(xù)的藥物治療方案及日常注意事項。囑咐患者用藥后出現(xiàn)任何不適都要及時地反饋給管理團隊。

1.4 評價方法分析并評價藥師實施跟蹤管理及用藥監(jiān)護前后患者的HbA1c 水平及達標(biāo)情況、ADR發(fā)生情況。HbA1c 達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為≤7.0%[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法干預(yù)前后采用Excel 表格錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n 或%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況入組患者共205例，其中男80例，女125例。使用的降糖藥物以磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑及胰島素為主，見表1。

2.2 藥物不良反應(yīng)68例患者在用藥過程中出現(xiàn)ADR，發(fā)生率為33.2%，繼續(xù)使用以上措施仍有5例發(fā)生ADR，發(fā)生率為2.4%。

68例發(fā)生ADR 的患者中，有34例是使用磺脲類促泌劑所致，累及的系統(tǒng)主要為內(nèi)分泌系統(tǒng)。另外，胰島素類較易引起內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚ADR，雙胍類和α-糖苷酶抑制劑易引起胃腸道系統(tǒng)ADR。見表2。

表1 研究人群基線資料及藥物使用比例

表2 降糖藥致ADR累及系統(tǒng)分布情況[n（%）]

2.3 患者入組時與干預(yù)期結(jié)束時血糖變化患者入組體檢時平均HbA1c 為（7.59±1.58）%，在隨訪滿1年后再次體檢，平均HbA1c 為（7.12±1.04）%，干預(yù)前后血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。藥學(xué)干預(yù)前HbA1c 達標(biāo)（HbA1c≤7.0%）84例，達標(biāo)率為41.0%，1年后達標(biāo)98例，達標(biāo)率為47.8%。

3 討論

當(dāng)前中國已經(jīng)成為糖尿病患者最多的國家，而糖尿病作為一種長期性、難治性、慢性疾病，通過藥物來控制高糖狀態(tài)導(dǎo)致的機體病變，延緩并發(fā)癥的發(fā)生是主要的治療方式。大多數(shù)糖尿病患者都適宜居家治療，但由于藥物知識的缺乏常導(dǎo)致出現(xiàn)諸多用藥誤區(qū)[8]。醫(yī)生診療后開具處方，處方的后續(xù)管理中藥師才是主要角色[9]。有研究表明，藥師通過用藥教育及藥學(xué)監(jiān)護等干預(yù)，能夠規(guī)范糖尿病患者用藥行為，提高用藥依從性[10～12]。家庭藥師開展藥物治療管理為主的藥學(xué)服務(wù)，有利于推動合理用藥、節(jié)約醫(yī)療成本并減輕患者醫(yī)療負擔(dān)，且與目前國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[13～16]。

本研究中患者降糖藥所致的ADR 以累及內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見（85.3%），多為磺脲類引起（50.0%），胰島素次之（25.0%），表現(xiàn)為低血糖；占第2 位的是胃腸道系統(tǒng)損害（11.8%），如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等；表現(xiàn)為皮膚瘙癢、風(fēng)團的皮膚及附件損害占第3位（3.0%）。以內(nèi)分泌系統(tǒng)ADR 為例，磺脲類藥物由于降糖效果突出、價格低廉、口服方便等特點在社區(qū)用藥中占很大比重，但易發(fā)生低血糖。胰島素所引起的低血糖主要源于生理分泌波峰與波谷不相匹配[17]。另外社區(qū)患者多為老年人，疾病的知識匱乏、對胰島素針操作不當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致治療效果欠佳。

家庭藥師在日常的跟蹤監(jiān)護中，有針對性地指導(dǎo)患者建立良好生活方式、正確的用藥時間、從小劑量起直至適應(yīng)，與家庭醫(yī)生溝通停用懷疑藥物,更換適合藥物等，患者的ADR 在隨訪中大多能被及時發(fā)現(xiàn)，家庭藥師協(xié)助患者尋找原因，及時糾正。周燕等[18]在1年后的回訪中發(fā)現(xiàn)ADR 發(fā)生率降低至2.4%（P＜0.05），且有50%的患者血糖較前有所改善，可能與用藥依從性提升有關(guān)。

本研究以簽約的社區(qū)糖尿病患者為對象，分析患者在接受居家藥學(xué)服務(wù)前后血糖的變化，干預(yù)期結(jié)束時患者的血糖控制指標(biāo)HbA1c 較前相比顯著下降（P＜0.05），達標(biāo)率明顯提高。藥師參與糖尿病患者的管理，協(xié)助家庭醫(yī)生進行治療藥物遴選，開展藥物治療管理、持續(xù)追蹤隨訪及用藥指導(dǎo)等，使患者對糖尿病的認知不斷深入，血糖控制指標(biāo)得到改善。

在新醫(yī)改形勢下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要與上級醫(yī)療機構(gòu)通力合作，藥師與醫(yī)生團隊需要全力合作，為慢病患者提供延續(xù)性照護，實現(xiàn)患者健康信息的延續(xù)、醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)以及照護措施在不同機構(gòu)、不同空間和不同時間上的延續(xù)[19]。

家庭藥師的參與對慢病患者作出了個體化用藥指導(dǎo)及提供形式多樣的人文關(guān)懷，可有效減輕患者的焦慮和不良情緒，提高慢病患者的用藥依從性及用藥安全認知，提高藥物治療效果。同時，基于國外成功經(jīng)驗的參考，我們建議改變現(xiàn)有的醫(yī)保付費機制，通過國家醫(yī)保購買藥學(xué)服務(wù)，從而體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值。

綜上，本研究中家庭藥師的藥學(xué)監(jiān)護實踐具有良好效果，具有改善患者血糖控制不佳，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生的價值，值得推廣應(yīng)用。