超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的應(yīng)用

陽(yáng)艷瓊，趙小波

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的高發(fā)病癥之一，而甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中檢出率最高的疾病。根據(jù)生物學(xué)性質(zhì)的差異，甲狀腺結(jié)節(jié)分為良、惡性兩種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)總數(shù)中占比為85%，惡性僅15%[1]。臨床上，對(duì)于不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生給予不同的治療策略。對(duì)于大多數(shù)沒(méi)有明顯臨床癥狀的良性結(jié)節(jié)，只需定期隨訪或保守治療，但對(duì)于惡性及有惡性傾向的結(jié)節(jié)，盡早行外科手術(shù)切除是必要且重要的[2]。如果沒(méi)有得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，延誤后續(xù)的治療，將損害此類患者的健康權(quán)益，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果發(fā)生。目前，僅判斷結(jié)節(jié)是否存在，那么行無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)廉的超聲檢查即可以確定。但因?yàn)椴煌再|(zhì)的結(jié)節(jié)的聲像特征交叉重疊率高，單一應(yīng)用超聲鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)的可能性較低。隨著現(xiàn)代介入超聲技術(shù)的蓬勃發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)得以應(yīng)運(yùn)而生并得到快速的發(fā)展，成為臨床上廣泛認(rèn)可的可靠診斷方法。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是一種基于高分辨率超聲的引導(dǎo)，經(jīng)皮膚對(duì)活體組織進(jìn)行穿刺以取得病理學(xué)診斷的方法，其被廣泛用于人體淺表部位臟器疾病的診斷，這其中就包括甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷。超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢術(shù)包括超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB)和細(xì)針穿刺活檢(ultrasound guided fineneedle aspiration biopsy，US-FNAB)，US-FNAB在國(guó)內(nèi)外均獲得了高度認(rèn)可，被公認(rèn)為甲狀腺疾病的術(shù)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)。US-CNB由于診斷價(jià)值、并發(fā)癥等方面尚存在爭(zhēng)議，限制了其在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的臨床應(yīng)用。本文就主要通過(guò)甲狀腺粗針穿刺的起源與發(fā)展、方法與原理、適應(yīng)證、并發(fā)癥等進(jìn)行綜述，探討其在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 甲狀腺粗針穿刺的起源與發(fā)展

有文獻(xiàn)提到，甲狀腺粗針穿刺活檢的起源可追溯至20世紀(jì)30年代，但因操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、容易出血、針道種植等原因限制了其發(fā)展[3]。自1973年超聲檢查開(kāi)始廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷后[4]，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢得到了迅速發(fā)展，逐漸成為了甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代，Quinn等[3]對(duì)US-FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用提出質(zhì)疑，稱其準(zhǔn)確性有限，而US-CNB的準(zhǔn)確率、靈敏度較高，可以作為US-FNAB的補(bǔ)充診斷方法。至此，國(guó)內(nèi)外專家發(fā)現(xiàn)了US-CNB在甲狀腺結(jié)節(jié)中的潛在應(yīng)用價(jià)值，后來(lái)關(guān)于它的研究報(bào)道逐漸增多。

2 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理診斷價(jià)值及原理

US-CNB因?yàn)獒樞究趶酱?，所以取得的組織條相對(duì)較粗。所獲得的標(biāo)本既包含保留完整層次結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)，也包含部分結(jié)節(jié)的被膜或血管，這對(duì)病理診斷及分型具有極大的幫助。與FNAB單純依據(jù)細(xì)胞病理學(xué)診斷不同，CNB因?yàn)槿〕鼋M織的完整性、成型率高，可行組織學(xué)病理診斷。細(xì)胞學(xué)病理診斷通常是通過(guò)少量細(xì)胞的形態(tài)變化作出診斷，其面臨假陽(yáng)性、假陰性率高的問(wèn)題，而組織學(xué)病理診斷主要是通過(guò)組織學(xué)異型特征及核異型特征作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，還能進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化和分子檢測(cè)檢查，其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效率更高[5-8]。如最常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌，它主要就是通過(guò)乳頭狀結(jié)構(gòu)、脈管及包膜侵犯、間質(zhì)纖維化、沙礫體等組織學(xué)異型特征及核增大、核拉長(zhǎng)、擁擠重疊、核輪廓不規(guī)則、假包涵體、核溝、毛玻璃樣、裸核仁等核異型特征進(jìn)行常規(guī)診斷的。另外，F(xiàn)NAB僅可行細(xì)胞學(xué)病理診斷是無(wú)法區(qū)分甲狀腺濾泡性腺瘤及濾泡性腺癌的，CNB則因可進(jìn)一步完善免疫組化檢查彌補(bǔ)細(xì)針穿刺活檢的這一不足[9]。

目前甲狀腺穿刺組織學(xué)尚未制定國(guó)際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究人員[10-11]默認(rèn)可參照《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)》。根據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[12]，甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)分為6類：Ⅰ類，不滿意或無(wú)法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，非典型病變或意義不明的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。事實(shí)上，缺乏廣泛接受的病理分類會(huì)導(dǎo)致病理學(xué)家和臨床醫(yī)生之間交流效率低甚至誤解病理結(jié)果。2015年，韓國(guó)內(nèi)分泌病理甲狀腺粗針穿刺活檢研究組為了解決這一問(wèn)題，以Bethesda標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)正式提出了甲狀腺粗針穿刺活檢病理報(bào)告系統(tǒng)[13]，我國(guó)尚未制定相關(guān)的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。

3 超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢的適應(yīng)證與應(yīng)用現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南都推薦US-FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的首選檢查，US-CNB是作為US-FNAB的補(bǔ)充手段存在的。據(jù)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，大約有10%-40%的FNAB標(biāo)本有不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，即使重復(fù)操作仍有36.5%-60%[16-17]的不確定結(jié)果。相比而言，對(duì)于結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)進(jìn)行USCNB，只有約1.8%-2%不能診斷，對(duì)于初次US-FNAB無(wú)法診斷的結(jié)節(jié)約6.4%不能診斷[18-19]。因此，部分專家提議USCNB成為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的首選檢查。韓國(guó)的2016版甲狀腺粗針穿刺活檢指南中明確指出，對(duì)于US-FNAB未能獲得明確診斷或無(wú)法診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)以及有臨床和放射學(xué)特征的不常見(jiàn)的惡性腫瘤(低分化或未分化癌、淋巴瘤、髓樣癌等)，US-CNB可代替US-FNAB作為首選檢查。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南指出，對(duì)于超聲提示直徑大于1cm的可疑結(jié)節(jié)，在臨床上推薦進(jìn)行粗針穿刺組織學(xué)檢查。除此之外，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院、英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)也允許一定條件下使用US-CNB，但是美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)不推薦相關(guān)使用。

綜上，目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，因而需學(xué)者及專家進(jìn)一步研究。

4 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的方法與流程

(1)患者取頭部過(guò)伸體位，充分暴露甲狀腺位置。(2)應(yīng)用超聲定位甲狀腺結(jié)節(jié)位置，選擇有鈣化、邊緣不規(guī)則等惡性征象的結(jié)節(jié)，遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則設(shè)計(jì)穿刺路徑[20]。(3)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。(4)在超聲探頭的實(shí)時(shí)監(jiān)控下，通過(guò)活檢針(常見(jiàn)18-21G空心針)在每個(gè)結(jié)節(jié)處取2-3個(gè)組織條，取出后立即用固定液固定組織條。(5)按壓穿刺部位20-30min，交代患者注意事項(xiàng)后結(jié)束。

5 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的并發(fā)癥及處理

US-CNB在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用中受到限制，最大原因歸咎于潛在的并發(fā)癥。甲狀腺是全身最大的內(nèi)分泌腺，具有結(jié)締組織疏松、血管豐富的特點(diǎn)，周圍還有重要神經(jīng)走行。所以穿刺甲狀腺組織時(shí)，有可能損傷這些結(jié)構(gòu)，造成相應(yīng)的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)[21-23]報(bào)道，甲狀腺穿刺活檢的并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、疼痛及咽喉部不適、氣管損傷、神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)性暈厥、感染，少見(jiàn)如甲狀腺纖維化、結(jié)節(jié)梗死、濾泡上皮鱗狀化生、針道轉(zhuǎn)移、假動(dòng)脈瘤、頸血管損傷。(1)術(shù)后出血：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后出血仍是目前最嚴(yán)重的甲狀腺穿刺并發(fā)癥，與穿刺針的孔徑關(guān)系不大，主要是由于術(shù)中損傷血管及術(shù)后局部壓迫位置不當(dāng)引起的[24]。通常術(shù)前預(yù)防止血、術(shù)后壓迫局部可防止發(fā)生。對(duì)于少量滲血的患者，可延長(zhǎng)按壓時(shí)間、擴(kuò)大按壓范圍、輔助冰敷達(dá)到控制效果；對(duì)于出現(xiàn)不可控制的大出血或大血腫的患者，需監(jiān)測(cè)生命體征并快速加壓包扎止血。對(duì)于出血進(jìn)展迅速、危及生命的患者，需行緊急解壓手術(shù)[25]。最近有報(bào)道稱[26]，甲狀腺微波消融術(shù)后即刻進(jìn)行粗針穿刺有降低出血風(fēng)險(xiǎn)的作用，而且不影響甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷的準(zhǔn)確性，這或?qū)⒊蔀橐环N新型的預(yù)防穿刺術(shù)后出血的方法。(2)疼痛及咽喉部不適：穿刺術(shù)后一般均有疼痛表現(xiàn)，絕大多數(shù)無(wú)需處理，可在1～2天內(nèi)自行緩解，少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以藥物止痛利咽處理。據(jù)研究[25,27]報(bào)道，粗針穿刺術(shù)后的疼痛及不適發(fā)生率與細(xì)針穿刺的無(wú)明顯差異，但也有相關(guān)報(bào)道指出，粗針穿刺活檢術(shù)后會(huì)出現(xiàn)更強(qiáng)烈、持久的疼痛[28-29]。據(jù)邵春暉等[20]研究，延穿刺引導(dǎo)路徑逐層均勻麻醉，可減少疼痛癥狀的出現(xiàn)。(3)神經(jīng)損傷：多為術(shù)中針尖刺激神經(jīng)引起的挫傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能的短暫性麻痹，并非神經(jīng)離斷，故經(jīng)保守治療可恢復(fù)正常[21]。①喉上神經(jīng)損傷：分內(nèi)(感覺(jué))、外(運(yùn)動(dòng))兩支，損傷內(nèi)支引起飲水嗆咳，損傷外支引起聲帶松弛、音調(diào)降低。避免過(guò)早飲水、用力發(fā)音等，多能自行恢復(fù)或經(jīng)理療后恢復(fù)。②喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷引起呼吸困難、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。如前所述，主要為神經(jīng)的短暫性麻痹，故經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、理療等保守治療后可逐漸恢復(fù)。但近期MaddenLL等報(bào)道了1例經(jīng)粗針穿刺導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷并引起永久性聲帶麻痹的病例，這或許會(huì)引起新一輪專家們關(guān)于粗針穿刺后神經(jīng)損傷的研究探討[30]。(4)氣管損傷：據(jù)統(tǒng)計(jì)，此類并發(fā)癥患者的結(jié)節(jié)位置多靠近氣管，穿刺時(shí)患者有咳嗽或吞咽動(dòng)作，多造成氣管壁的微小針刺傷，主要表現(xiàn)包括咳嗽、咯少量鮮血。及時(shí)疏導(dǎo)患者緊張情緒、避免劇烈咳嗽，可自行止血。(5)迷走神經(jīng)性暈厥：它是最常見(jiàn)的暈厥類型[31]，主要是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)張力增高引起動(dòng)脈血壓驟降，從而出現(xiàn)相應(yīng)的腦部供血不足的病理表現(xiàn)。發(fā)作時(shí)立即將患者平臥，變換體位為頭低腳高位，屈伸四肢，增加腦部血供，一般無(wú)需特殊治治療，十余分鐘內(nèi)可自行恢復(fù)。出現(xiàn)此種并發(fā)癥，多是由術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的恐懼心理和緊張情緒引起的，術(shù)前加強(qiáng)宣教、緩解患者緊張情緒可避免發(fā)生。(6)術(shù)后感染：患者發(fā)生感染的原因多是因?yàn)榫植科つw褶皺、潮濕多汗、機(jī)體自生免疫力低下，術(shù)后應(yīng)注意觀察局部及全身情況，若有穿刺處紅腫、皮溫升高等感染癥狀時(shí)及時(shí)給予抗感染治療。(7)針道轉(zhuǎn)移：發(fā)生率極低，鮮少查見(jiàn)報(bào)道，在乳頭狀癌[32]、濾泡狀癌及未分化癌[33]中有過(guò)報(bào)道，且可以通過(guò)手術(shù)完全切除而不復(fù)發(fā)[34-35]。 (8)其他：甲狀腺纖維化、結(jié)節(jié)梗死等少見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，USCNB術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是極低的[21，36-38]，其與US-FNAB的無(wú)明顯差異。綜上，US-CNB是一種安全可靠的穿刺檢查操作，它所引起的并發(fā)癥絕大多數(shù)經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理后均能自行恢復(fù)正常，不會(huì)危及生命或造成永久性功能障礙，嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)。而且臨床上，交由經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉解剖結(jié)構(gòu)及解剖變異、了解潛在并發(fā)癥的專家進(jìn)行操作，可以進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

US-CNB作為一種操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確度高、并發(fā)癥少的診斷操作，可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，使患有良性結(jié)節(jié)的患者可以避免不必要的手術(shù)，使患有惡性結(jié)節(jié)的患者可以被早診斷、早治療，從而提高患者的生存和預(yù)后，它是現(xiàn)代甲狀腺醫(yī)學(xué)中一種可靠的術(shù)前診斷方法。雖然現(xiàn)在還沒(méi)有相關(guān)指南支持超聲引導(dǎo)下作為甲狀腺結(jié)節(jié)的一線診斷方法，但是它可作為US-FNAB未能獲得明確診斷或無(wú)法診斷的補(bǔ)充診斷以及部分不常見(jiàn)的惡性疾病的首要診斷方法。相信隨著醫(yī)學(xué)研究不斷地進(jìn)步，US-CNB將會(huì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷中有更廣闊的應(yīng)用前景。