毒蛇咬傷致骨筋膜室綜合征的發(fā)病機(jī)制及診斷方法

何曼，楊洋，沈藝宏，楊卓

（川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

0 引言

在全球，每年約發(fā)生540萬(wàn)起蛇咬傷事件，導(dǎo)致180萬(wàn)至270萬(wàn)人因毒蛇咬傷中毒，死亡人數(shù)為81410至137880人，并導(dǎo)致大約3倍之多的人被截肢和永久性殘疾[1]。農(nóng)村居民和教育程度底下患者自救認(rèn)知度較差[2]，預(yù)后也更差。

1 發(fā)病機(jī)制

毒蛇種類(lèi)繁多，蛇毒成分復(fù)雜，其中磷脂酶A2（PLA2s）、金屬蛋白酶（SVMPs）、透明質(zhì)酸酶、蛇毒絲氨酸蛋白酶、堿性肌毒肽等是導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的主要成分。PLA2s結(jié)合并破壞肌肉細(xì)胞膜，使鈣離子流入細(xì)胞質(zhì)，導(dǎo)致肌絲超收縮、線(xiàn)粒體功能障礙，最終導(dǎo)致不可逆的肌肉細(xì)胞損傷[3]。金屬蛋白酶水解毛細(xì)血管基底膜的關(guān)鍵成分（特別是IV型膠原蛋白）和細(xì)胞外基質(zhì)，引起微血管、局部組織損傷[4]，導(dǎo)致傷口周?chē)鲅?、水腫，還通過(guò)降解真皮-表皮界面引起皮膚損傷形成水皰[5]。透明質(zhì)酸酶使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細(xì)胞外基質(zhì)溶解和組織通透性增大，與金屬蛋白酶聯(lián)合作用除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛、出血等癥狀外，還使蛇毒更易經(jīng)淋巴管和毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血循環(huán)而出現(xiàn)全身中毒癥狀[6]。蛇毒絲氨酸蛋白酶作用于凝血及纖溶過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，干擾機(jī)體止血機(jī)制，引起血栓形成、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等[7]，加重筋膜室內(nèi)壓力升高及缺血。堿性肌毒肽也會(huì)引起肌肉攣縮并導(dǎo)致壞死。上述過(guò)程引起筋膜室內(nèi)液體滲出增多、組織肌肉水腫壞死、室內(nèi)壓力逐步升高，引起室內(nèi)肌肉和神經(jīng)等組織缺血缺氧，肌肉缺血后其組織內(nèi)的毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增加，大量滲出液進(jìn)入筋膜室內(nèi)，使室內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重缺血缺氧，導(dǎo)致缺血-水腫惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。

2 臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征作為蛇咬傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生則進(jìn)展迅速且后果嚴(yán)重，若不能早期識(shí)別、及時(shí)治療，輕者致肢體功能障礙，重者危及生命。目前臨床上主要以臨床表現(xiàn)來(lái)識(shí)別及診斷骨筋膜室綜合征，其典型表現(xiàn)為“5P”征：疼痛（pain）或由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（painless），蒼白（pallor），無(wú)脈（pulselessness），麻痹（paralysis）和感覺(jué)異常（paresthesia）。但對(duì)于蛇咬傷患者，疼痛、麻痹或感覺(jué)異常為常見(jiàn)癥狀，有研究表明，若僅以臨床表現(xiàn)診斷OCS，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，分別為13%～19%、11%～15%，而特異性和陰性預(yù)測(cè)值高，分別為97%～98%，在這種情況下，臨床表現(xiàn)在排除診斷時(shí)比在確認(rèn)診斷時(shí)更有價(jià)值。所以，在臨床上，醫(yī)生除了全面、仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀與體征，還要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀數(shù)據(jù)對(duì)OCS進(jìn)行早期識(shí)別與診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率，避免對(duì)患者造成不可挽回的損失。

3 輔助檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。毒蛇咬傷患者血象一般表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高、核左移、血沉增快，伴或不伴凝血纖溶系統(tǒng)異常及其他心臟、肝、腎等器官功能損害。OCS的病理生理改變主要表現(xiàn)為肌肉、神經(jīng)損傷壞死，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）和天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（Asfartate Aminotransferase，AST）在肌細(xì)胞壞死時(shí)從橫紋肌細(xì)胞中大量釋放出來(lái)，是反映肌肉損傷的敏感性指標(biāo)。劉燚等發(fā)現(xiàn)OCS患者傷后2 h CK含量明顯升高（約正常值的20倍），傷后24 h達(dá)峰值（約正常值的42倍），AST在傷后2 h達(dá)正常值的6倍，24 h約達(dá)10倍正常值。國(guó)外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)疑似OCS患者血清CK含量＞4000 U/L、血尿素氮＜10 mg/dL時(shí)，其發(fā)生OCS的概率為100%。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CK、AST等指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)蛇咬傷所致的骨筋膜室綜合征。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于評(píng)估患者整體情況以及是否合并其他器官功能障礙有重要意義[8]。

3.2 骨筋膜室內(nèi)壓。骨筋膜室內(nèi)壓（Intracompartment Pressure，ICP）是直接反映骨筋膜室內(nèi)壓力的客觀指標(biāo)，筋膜室內(nèi)壓＞30～40 mmHg或舒張壓與筋膜室內(nèi)壓差＜30～40 mmHg是診斷和排除蛇咬傷致骨筋膜室綜合征的重要手段，同時(shí)對(duì)OCS手術(shù)時(shí)間的把握具有重要意義[9]。Whitesides法是Whitesides于1975年首次提出的使用18號(hào)針頭、水銀血壓計(jì)、三通管、空針和連接管測(cè)壓，主要的方法是用連接管將三通管分別連接18號(hào)針頭、血壓計(jì)和空針，針頭插入需要測(cè)量的筋膜室內(nèi)，待讀數(shù)穩(wěn)定后讀出血壓計(jì)讀數(shù)便是筋膜室內(nèi)壓，該方法取材簡(jiǎn)單，容易操作，實(shí)用性強(qiáng)，但由于針頭進(jìn)入筋膜室內(nèi)易被軟組織堵塞，準(zhǔn)確性一般，需多次測(cè)量提高準(zhǔn)確性，且該方法為單次測(cè)量，不能持續(xù)監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力。Mubarak等通過(guò)用由8-10μm聚乙醇酸交錯(cuò)而成的棉質(zhì)針芯導(dǎo)管替代針頭，將導(dǎo)管送入筋膜室以達(dá)到連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)壓的目的，即有芯導(dǎo)管技術(shù)（Wick Catheter Technique，WCT）。該技術(shù)改善了Whitesides法針頭易被組織堵塞的缺點(diǎn)，但存在血凝塊堵塞導(dǎo)管、針頭脫落等問(wèn)題。Rorabeck等在WCT的基礎(chǔ)上將有芯導(dǎo)管改良為聚乙烯制成的導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)18～22 cm，前段3～5 mm分成裂縫刺入筋膜室內(nèi)，即裂縫導(dǎo)管測(cè)壓技術(shù)（Slit Catheter Pressure Measuring Technique，SCPMT），該項(xiàng)技術(shù)使用較WCT簡(jiǎn)便，且解決了血凝塊阻塞前端的問(wèn)題，提高了準(zhǔn)確性，但裂隙導(dǎo)管容易變形，裝置設(shè)備較貴，不易在基層醫(yī)院普及。為在能持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的同時(shí)避免血凝塊堵塞針頭，Matsen等選用19-G針頭鏈接測(cè)壓器，并間斷時(shí)間向筋膜室內(nèi)注射肝素生理鹽水抗凝，即連續(xù)注射測(cè)壓技術(shù)[10]（Consecutive Infusion Measuring Technique，CIMT），該方法增加了操作處出血風(fēng)險(xiǎn)，且與Whitesides法相似使測(cè)量數(shù)據(jù)偏高2～4 mmHg。有學(xué)者認(rèn)為，深筋膜前后間隙壓力存在梯度變化，需多點(diǎn)測(cè)壓檢測(cè)每個(gè)筋膜室的壓力，選擇最能反映反應(yīng)病情的壓力數(shù)據(jù)。Awbrey等創(chuàng)新了側(cè)方開(kāi)孔針頭測(cè)量技術(shù)（Side-ported Pressure Measuring Technique，SPMT），在針頭側(cè)邊開(kāi)孔并有閥門(mén)控制開(kāi)孔的時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)了在不需要更換針頭及導(dǎo)管的情況下同時(shí)測(cè)量多個(gè)筋膜室內(nèi)壓，缺點(diǎn)是針頭較長(zhǎng)，可能損傷血管、神經(jīng)等組織，且設(shè)備昂貴，不易普及。學(xué)者們對(duì)測(cè)壓計(jì)不斷改進(jìn)，陸續(xù)設(shè)計(jì)出了將測(cè)壓器連接到傳感裝置的儀器。田生杰等設(shè)計(jì)的有創(chuàng)測(cè)壓裝置將傳感器與心電監(jiān)護(hù)儀連接，實(shí)現(xiàn)了對(duì)筋膜室內(nèi)壓的持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。蘇偉等利用流體力學(xué)原理，在Whitesides法的基礎(chǔ)上將水銀壓力計(jì)改為輸液器，通過(guò)測(cè)量輸液器內(nèi)水柱的垂直高度換算得出筋膜室內(nèi)的壓力，該方法缺點(diǎn)與Whitesides法一致，卻更為簡(jiǎn)單方便，易在基層醫(yī)院推廣。以上監(jiān)測(cè)方法雖然準(zhǔn)確性較高，但均為有創(chuàng)操作，反復(fù)多次檢查可能損傷筋膜室內(nèi)組織，造成病情惡化。學(xué)者們不斷研究發(fā)明了超聲診斷技術(shù)、MRI和MRS診斷技術(shù)、核素掃描計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)、近紅外光譜學(xué)技術(shù)、激光多普勒血流測(cè)定技術(shù)等無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，這些方法或多或少存在不能早期診斷OCS、不能持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確性較差、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，在臨床上開(kāi)展較少。

4 結(jié)論

骨筋膜室綜合征作為蛇咬傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓是診斷骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵及行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)的依據(jù)。有創(chuàng)測(cè)量的方法雖然在臨床使用廣泛并不斷改進(jìn)，但侵入性操作存在出血、感染、加重病情等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)創(chuàng)筋膜室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)做到了無(wú)創(chuàng)測(cè)量，但由于存在價(jià)格昂貴、技術(shù)不成熟、無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)等缺陷，目前仍需大量研究、不斷改良。因此，我們?nèi)孕璨粩嗌钊胙芯浚ふ乙环N無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓的方法。