肩關(guān)節(jié)周圍炎的保守治療研究進(jìn)展※

吳曉翔 鄭衛(wèi)叢 郭灝宇 豆昌先 常乾震 呂 強(qiáng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

1875年，Duplay首次提出“肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡(jiǎn)稱肩周炎)”的概念[1]，Codman在1934年總結(jié)提出“凍結(jié)肩”[2]。1945年，Neviaser將肩周炎命名為“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”[3]。因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限似凝結(jié)，故稱“肩凝癥”，同時(shí)還有其他俗稱如“五十肩”“漏肩風(fēng)”等[4]。肩周炎發(fā)病率為2%～5%，55歲左右人群高發(fā)，女性多于男性，左肩發(fā)病率高于右肩[5-6]。存在系統(tǒng)性疾病如2型糖尿病、肥胖、心血管疾病等患者出現(xiàn)肩周炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[7-8]。肩周炎給患者造成的痛苦和生活不便成為首要問題，手術(shù)治療有費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，臨床主要采取保守治療。中西醫(yī)或綜合保守治療肩周炎均有一定療效和特色，但如何制訂最佳治療方式，目前尚未達(dá)成共識(shí)。茲將保守治療肩周炎研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)保守治療

1.1 藥物治療 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥是最常用的止痛藥物，能迅速緩解疼痛，減輕炎癥，但療效有限，無(wú)法防止疾病發(fā)展，且病情易復(fù)發(fā)。目前，文獻(xiàn)報(bào)道尚無(wú)有力證據(jù)支持該類藥物對(duì)肩周炎患者治療的有效性。雖有研究表明非甾體類抗炎藥在肩周炎早期炎性階段可能有緩解疼痛的效果，但樣本量少，研究質(zhì)量不佳，遠(yuǎn)期療效不明，結(jié)果可信性差[9]。類固醇激素較非甾體類抗炎藥物具有既能口服又能注射的優(yōu)勢(shì)。Buchbinder R等[10]研究發(fā)現(xiàn)，類固醇激素口服可明顯緩解疼痛，但改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能效果不理想，且中、長(zhǎng)期隨訪效果差。Widiastuti-Samekto M等[11]報(bào)道，關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素較口服途徑效果更快。Olaf Lorbach等[12]通過(guò)研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。薛輝等[13]將復(fù)方倍他米松注射液與醋酸潑尼松龍注射液關(guān)節(jié)腔注射治療肩周炎進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)復(fù)方倍他米松注射液療效更優(yōu)。但類固醇激素治療不宜長(zhǎng)期使用，易造成肩關(guān)節(jié)骨頭壞死、庫(kù)欣綜合征、神經(jīng)纖維萎縮等[14]。

1.2 封閉療法 封閉療法治療肩周炎主要包括局部痛點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘、肩胛下肌腱上滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊、岡下肌肌腱上滑囊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，或通過(guò)麻醉藥物進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯[15]。注射藥物主要是糖皮質(zhì)類激素、麻醉藥物，如復(fù)方倍他米松注射液、地塞米松注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液。Harris J D等[16]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液療效顯著，且副作用較小。韓建農(nóng)等[17]在CT引導(dǎo)下對(duì)81例肩周炎患者(85個(gè)患肩)使用強(qiáng)氧化劑(臭氧)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療，結(jié)果：即刻有效率97.5%，1個(gè)月后有效率87.65%，1年后有效率80.24%。Velio Bocci等[18]研究進(jìn)一步證實(shí)，臭氧的強(qiáng)氧化性可氧化炎癥因子，發(fā)揮抗炎作用；作用于局部神經(jīng)末梢，刺激神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，阻斷痛覺信號(hào)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。另外，超聲引導(dǎo)下藥物注射不僅能更精準(zhǔn)完成所需注射部位的穿刺定位，減少穿刺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)勢(shì)，而且在緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面有顯著效果[19]。

1.3 麻醉下手法松解 麻醉下手法松解的治療原理是在靜脈麻醉下，通過(guò)手法被動(dòng)牽拉撕裂肩關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和關(guān)節(jié)囊，使患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度即刻得到明顯改善[20]。Oren Tsvieli等[21]在麻醉下對(duì)肩周炎患者進(jìn)行科德曼反常運(yùn)動(dòng)(Codman's paradox)手法松解，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔藥物注射治療。結(jié)果：患者疼痛明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高。但Jorma Kivim?ki等[22]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉下手法松解與常規(guī)物理治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面無(wú)明顯差異。Magnussen R A等[23]認(rèn)為，麻醉下手法松解治療可引起包括關(guān)節(jié)腔積血并血腫、肩關(guān)節(jié)盂唇(SLAP)損傷、臂叢神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷。因此，選擇此治療方法應(yīng)謹(jǐn)慎操作，治療前須排除患者有明顯骨質(zhì)疏松或盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，避免不必要的醫(yī)源性損傷。

1.4 運(yùn)動(dòng)療法 早期肩周炎患者常因疼痛和肌痙攣而減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而加重粘連和活動(dòng)受限，因此功能鍛煉對(duì)緩解肩周炎癥狀十分重要。臨床常見的功能鍛煉包括畫圈法、爬墻法、前后擺動(dòng)法、摸耳法等[24]。Sarah Walmsley等[25]認(rèn)為，通過(guò)肩關(guān)節(jié)伸展練習(xí)可有效幫助肩周炎患者功能恢復(fù)，同時(shí)仍需積極的物理治療或微創(chuàng)手術(shù)治療。Ronald L D等[26]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉在功能恢復(fù)方面優(yōu)于強(qiáng)化物理治療和被動(dòng)拉伸治療，因此在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉更有效。此外，高俊虎等[27]、黃子奇等[28]研究認(rèn)為，Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，結(jié)合了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加上被動(dòng)加壓和肌肉收縮，治療肩周炎療效顯著。

1.5 物理因子療法 物理因子療法包括電磁波沖擊、電刺激、激光、超聲波、高壓氧等，緩解疼痛效果明顯。Stevenson K等[29]認(rèn)為，物理因子治療有一定改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用，但效果存在爭(zhēng)議。任佳悅等[30]研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊穴位治療肩周炎可明顯緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低血清5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)水平。Sae H K等[31]采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度激光治療肩周炎在短期內(nèi)緩解肩部疼痛效果明顯，但無(wú)法改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。王旭春等[32]研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波配合激光磁場(chǎng)理療治療肩周炎可顯著提高療效，優(yōu)于單純沖擊波治療。因此，物理因子治療肩周炎可有效緩解疼痛，但在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方面需配合其他治療手段。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內(nèi)服 中醫(yī)學(xué)將肩周炎歸為痹證范疇，《素問·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。通過(guò)辨證分型用藥治療，以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。韓偉[33]將90例肩周炎風(fēng)寒濕痹證患者隨機(jī)分為2組，均予西醫(yī)常規(guī)(吲哚美辛膠囊)治療，對(duì)照組45例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予推拿治療，治療組45例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑(藥物組成：甘草、黃芪、威靈仙、防風(fēng)、當(dāng)歸、桂枝、穿山龍、地龍、赤芍、制川烏、烏梢蛇、馬錢子、雞血藤)口服治療。結(jié)果：2 組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定量表(MMT)評(píng)分、日常生活能力評(píng)定量表(ADL)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、MMT評(píng)分、ADL評(píng)分、疼痛VAS改善更明顯(P<0.05)。郎永建[34]將122例肩周炎風(fēng)寒濕型患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組61例予康復(fù)鍛煉治療，包括活動(dòng)度練習(xí)：仰臥肩內(nèi)旋、仰臥肩后伸、仰臥肩前屈、手背后、爬墻、仰臥肩外旋、水平內(nèi)收、水平外展及坐位或仰臥肩外展練習(xí)；肌力練習(xí)：前平舉、側(cè)平舉及肩后伸。治療組61例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味桂枝附子湯(藥物組成：紅花、川芎、桂枝、丹參、甘草、附子、草烏、川烏)口服治療。結(jié)果：治療后2組炎癥因子水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療后2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(CMS)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。劉思琪等[35]基于郭永紅教授“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和解少陽(yáng)”理論，運(yùn)用柴胡桂枝湯加減(藥物組成：柴胡、桂枝、黃芩、白芍、法半夏、人參、炙甘草、姜黃、威靈仙、葛根、大棗、生姜)結(jié)合平衡針治療肩周炎，取穴肩痛、肩三針(肩髃、肩前、肩貞)、外關(guān)、后溪、昆侖、陽(yáng)陵泉、大杼、阿是穴，從經(jīng)論治，和解少陽(yáng)，兼顧太陽(yáng)，治療肩周炎療效顯著。王樂樂等[36]認(rèn)為，口服非甾體類藥物、類固醇激素效果不理想，且易引起患者頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、一過(guò)性疼痛、 一過(guò)性腫脹等不良反應(yīng)，中藥內(nèi)服具有療效好、副作用小的優(yōu)勢(shì)。

2.1.2 中藥外治 沈永勤[37]運(yùn)用活血化瘀、祛風(fēng)除濕的治療原則，應(yīng)用六味祛風(fēng)活絡(luò)膏(藥物組成：姜黃、飛龍掌血根皮、威靈仙、乳香、沒藥、冰片)外敷治療106例肩周炎氣滯血瘀證。結(jié)果：患者治療前與治療后2、4周肩部疼痛VAS、Melle評(píng)分、肩部壓痛評(píng)分、肩部肌肉萎縮評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明六味祛風(fēng)活絡(luò)膏外敷治療肩周炎氣滯血瘀證，能明顯緩解肩部疼痛，改善肌肉萎縮癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，安全性較高。袁小波等[38]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)配合功能鍛煉治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加養(yǎng)血柔筋湯(藥物組成：續(xù)斷、杜仲、懷牛膝、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、牡丹皮、紅花、川芎、雞血藤、伸筋草、透骨草、海桐皮、甘草)熏蒸及熱敷治療。結(jié)果：治療組總有效率96.7%，對(duì)照組總有效率80.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后3 d、4周、3個(gè)月的疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)高于對(duì)照組同期(P<0.05)。治療組治療后3個(gè)月患肢前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 針灸拔罐治療 早在《針灸甲乙經(jīng)》就指出對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙者，可進(jìn)行針灸治療，并提出“予以天容、秉風(fēng)主之”的觀點(diǎn)。桂紹紅等[39]將206例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組106例予針刺對(duì)側(cè)肩周穴(膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼下5寸，脛骨前緣向外旁開3寸，從趾長(zhǎng)伸肌與腓骨長(zhǎng)肌之間進(jìn)入)治療，并囑患者配合肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組100例予玻璃酸鈉注射液注射肩關(guān)節(jié)雙點(diǎn)(盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑囊)治療。結(jié)果：治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率99.1%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組疼痛分級(jí)較對(duì)照組輕(P<0.05)，功能改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。石文英等[40]將90例肩周炎患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照1組30例予溫針灸治療(取肩貞、肩髃、肩髎穴)，對(duì)照2組30例予瑜伽體位法治療，治療組30例予溫針灸聯(lián)合瑜伽體位法治療。結(jié)果：3組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)；3組治療后均能顯著提高肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)(P<0.05)，其中治療組、對(duì)照2組均優(yōu)于對(duì)照1組(P<0.05)；治療組總有效率86.7%，對(duì)照1組總有效率70.0%，對(duì)照2組總有效率76.7%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。秦中樞等[41]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予浮針加溫針灸治療，對(duì)照組30例予溫針灸治療。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率73.33%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療3、7次后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，CMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)； 2組治療后1個(gè)月疼痛VAS、CMS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明浮針加溫針灸治療肩周炎有明顯增效作用，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純溫針灸治療。胡正喜等[42]將100例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組50例對(duì)肌筋膜激痛點(diǎn)(MTrP)進(jìn)行浮針治療，對(duì)照組50例予普通針刺治療。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率76.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。明巍[43]將72例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例予常規(guī)針灸治療，治療組36例予平衡火罐聯(lián)合雷火灸治療。結(jié)果：2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，CMS評(píng)分升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，CMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率97.22%，對(duì)照組總有效率77.78%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 砭石療法 砭術(shù)曾因制作砭具的佳石匱乏而幾乎失傳。經(jīng)不斷發(fā)掘和研究，發(fā)現(xiàn)泗濱浮石具有獨(dú)特的感應(yīng)增溫效應(yīng)，將其制成砭具，運(yùn)用砭石療法的感、壓、、擦、刺、劃、叩、刮及溫法等，通過(guò)分筋散結(jié)、梳理經(jīng)筋達(dá)到治療目的，并結(jié)合現(xiàn)代科技，發(fā)展為新砭石療法[44]。郭長(zhǎng)青等[45]將240例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，砭石組120例予新砭石療法，用多功能砭板分別疏通頸肩部、肩背部、上肢經(jīng)脈氣血；電針組120例予電針療法，取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞穴。結(jié)果：砭石組鎮(zhèn)痛總有效率86.8%，電針組鎮(zhèn)痛總有效率72.5%，砭石組鎮(zhèn)痛優(yōu)于電針組(P<0.05)；砭石組肩部功能活動(dòng)改善總有效率86.8%，電針組肩部功能活動(dòng)改善總有效率79.8%，砭石組肩部功能活動(dòng)改善療效優(yōu)于電針組(P<0.05)。通過(guò)比較新砭石療法與電針療法發(fā)現(xiàn)，新砭石療法在即刻鎮(zhèn)痛方面更有優(yōu)勢(shì)，但在肩部功能活動(dòng)改善方面兩者均不理想。王福榮等[46]將82例風(fēng)寒濕型肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組41例予布洛芬抗炎鎮(zhèn)痛及肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，治療組41例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予電熱砭石溫熨治療。結(jié)果：2組治療后疼痛VAS及血清P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、PGE2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組以上指標(biāo)降低更明顯(P<0.05)；治療組治療后疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)、前屈曲力量、患者滿意度評(píng)分及世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率95.1%(39/41)，對(duì)照組總有效率80.5%(33/41)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 小針刀療法 小針刀療法是介于手術(shù)方法與非手術(shù)方法的一種閉合性松解術(shù)。李上封等[47]將120例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組60例予小針刀結(jié)合推拿治療及爬墻訓(xùn)練，對(duì)照組60例予針灸結(jié)合推拿治療及爬墻訓(xùn)練。結(jié)果：治療組治愈44例(73.3%)，顯效8例(13.3%)，好轉(zhuǎn)8例(13.3%)，總有效率100%；治療次數(shù)：最少1次，最多6次，平均4 次。對(duì)照組治愈43例(71.67%)，顯效10例(16.67%)，好轉(zhuǎn)7例(11.67%)，總有效率100%；治療次數(shù)：最少1.5個(gè)療程(7 d為1個(gè)療程)，最多4個(gè)療程，平均2.6個(gè)療程。2組療效相當(dāng)(P>0.05)，但治療組治療次數(shù)較對(duì)照組少(P<0.05)。通過(guò)小針刀對(duì)局部粘連組織進(jìn)行松解、切割、剝離，達(dá)到疏通氣血、解除肌痙攣、分離粘連組織作用。目前，臨床使用小針刀療法治療肩周炎，大多結(jié)合其他治療手段，包括中藥、藥物注射、針灸、推拿等，以加強(qiáng)療效[48]。白旸等[49]將250例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組125例予小針刀配合推拿治療，對(duì)照組125例予常規(guī)針灸治療。結(jié)果：治療組總有效率96.80%，對(duì)照組總有效率69.60%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，WHOQOL-BREF高于對(duì)照組(P<0.05)。程鑫等[50]將98例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組49例予小針刀結(jié)合推拿治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及玻璃酸鈉注射液注射治療。結(jié)果：治療組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。因小針刀療法是在“盲視”下進(jìn)行操作，不僅需要醫(yī)者熟悉解剖知識(shí)，同時(shí)需要成熟的針刀手法技術(shù)，否則極易造成醫(yī)源性損傷。高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行小針刀治療，能準(zhǔn)確避開血管、韌帶，直接作用于病灶部位，極大地提高了治療的安全性和有效性[51-52]。

2.5 功法練習(xí) 傳統(tǒng)功法練習(xí)是治療肩周炎的一種方法。太極拳講究“內(nèi)三合”和“外三合”，具有自然松整、緩慢均勻、意識(shí)內(nèi)斂等特點(diǎn)，可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏經(jīng)通絡(luò)，平衡陰陽(yáng)[53]。姜秀蓮等[54]對(duì)30例肩周炎患者教授四十二式太極拳運(yùn)動(dòng)治療，所有患者4周后隨訪。結(jié)果：治愈率83.33%，總有效率100%，認(rèn)為太極拳治療肩周炎可改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)代謝，達(dá)到緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能目的。謝烽[55]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予物理因子結(jié)合太極拳運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組30例予用物理因子結(jié)合功能鍛煉療法。結(jié)果：2組治療前后焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、疼痛VAS、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)分?jǐn)?shù)、肌力評(píng)分、肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分、各方向活動(dòng)的主動(dòng)肌積分肌電比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組以上指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明太極拳治療肩周炎在改善疼痛、松解肌肉和緩解焦慮狀態(tài)方面優(yōu)于功能鍛煉，且持續(xù)性效果更好，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)更有幫助。張國(guó)棟等[56]認(rèn)為，易筋經(jīng)具有伸筋拔骨、調(diào)暢氣機(jī)、濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)功效。張宇等[57]對(duì)18例肩周炎患者教授張氏易筋經(jīng)導(dǎo)引法。結(jié)果：習(xí)練后4周，患者肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度較習(xí)練前明顯改善(P<0.05)。表明肩周炎患者習(xí)練易筋經(jīng)后，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉角度均明顯改善。陳維勇[58]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，均予基礎(chǔ)推拿。治療組30例加用九鬼拔馬刀式功法鍛煉，對(duì)照組30例加用蝎子爬墻功能鍛煉。結(jié)果：治療組在改善內(nèi)旋功能位(反手摸背)、外展上舉功能位(患手摸耳)方面效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率83.33%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明易筋經(jīng)九鬼拔馬刀鍛煉在改善肩周炎患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、上舉方面優(yōu)于蝎子爬墻功能鍛煉。Chen M C等[59]發(fā)現(xiàn)，八段錦強(qiáng)調(diào)“意”“氣”“形”協(xié)調(diào)統(tǒng)一鍛煉，有柔筋健骨、行氣活血功效。田章鋮[60]將69例女性肩周炎患者隨機(jī)分為2組，針刺組34例予單純針刺(取穴：豐隆透飛揚(yáng)，配穴：肩三針、條口透承山)，綜合組35例在針刺組治療基礎(chǔ)上配合習(xí)練改良八段錦。結(jié)果：2組治療后肩關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分均較本組治療前改善(P<0.01)，且綜合組改善更明顯(P<0.05)。張懷志等[61]將90例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組45例練習(xí)八段錦，對(duì)照組45例予肩部功能鍛煉。結(jié)果：治療4、8、12周后，治療組疼痛VAS、Melle評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，CMS肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。可見練習(xí)八段錦治療肩周炎能明顯緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)合針刺更能提高療效，對(duì)女性患者心理健康有重要幫助。曾婷苑等[62]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予耳穴貼壓治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加五禽戲鍛煉。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率70.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后疼痛VAS、日常生活能力評(píng)分(ADL)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分及MMT評(píng)分均較對(duì)照組改善(P<0.05)，肩部刺痛、抬舉受限、局部腫脹評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。楊佳昕等[63]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予常規(guī)治療[電磁波治療儀(TDP)治療，中醫(yī)定向透藥治療，針灸治療，屈伸、爬墻等患肢常規(guī)功能恢復(fù)鍛煉]；治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加五禽戲功法鍛煉(虎、鹿、熊、猿、鳥5種形式合練或選幾種形式單獨(dú)練習(xí))。結(jié)果：治療組治療后疼痛VAS、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率86.67%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢娢迩輵蜃鳛閭鹘y(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生的一種重要功法，既能疏通經(jīng)絡(luò)(緩解疼痛)、滑利關(guān)節(jié)(減輕肩關(guān)節(jié)粘連)，還能提高免疫力，對(duì)肩周炎患者的心理健康同樣有重要意義。

2.6 推拿治療 推拿手法治療肩周炎，在滿足患者肩關(guān)節(jié)疼痛緩解與功能恢復(fù)的同時(shí)，以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)得到廣大患者的接受和認(rèn)可[64]。推拿手法包括法、一指禪推、揉、點(diǎn)、按、拿、扳、拔伸、搖、抖、搓、彈撥法，具有溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用。吳振坤等[65]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予“兩步四位”推拿療法治療(兩步：先止痛后調(diào)整肩關(guān)節(jié)功能，四位：囑患者采取4種體位)，對(duì)照組30例予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合肌肉能量技術(shù)。結(jié)果：治療組總有效率90.00%，對(duì)照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。陳偉峰[66]將90例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例予針刺治療，治療組45例予一指禪手法推拿治療。結(jié)果：治療組總有效率95.56%，對(duì)照組總有效率82.22%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明一指禪手法推拿治療肩周炎，對(duì)患者早期康復(fù)有重要意義。陳柯村等[67]將旋轉(zhuǎn)牽伸類手法治療肩周炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，驗(yàn)證了此類手法治療肩周炎的有效性及安全性，且療效優(yōu)于其他非藥物療法，但該結(jié)論仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。推拿手法與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系在治療肩周炎過(guò)程中十分重要。王勇[68]認(rèn)為，推拿手法的作用方式需結(jié)合肩部肌肉、韌帶的分布規(guī)律及肩部復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有助于提高推拿治療的針對(duì)性，縮短療程。

3 綜合療法

將2種或2種以上的保守治療方法結(jié)合應(yīng)用治療肩周炎，相輔相成，提高療效。王燕偉[69]將56例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組28例予傳統(tǒng)推拿手法治療，治療組28例予神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿手法治療。結(jié)果：治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率96.4%，對(duì)照組總有效率82.1%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿手法綜合治療肩周炎，相較于單純推拿手法治療，更能縮短治療周期，提高療效。黨仟仟等[70]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予推拿配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組30例予單純推拿治療。結(jié)果：2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率86.67%，對(duì)照組總有效率73.33%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。汪英等[71]將100例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例予常規(guī)針刺配合電針、推拿治療，治療組50例予關(guān)刺配合電針、推拿治療。結(jié)果：治療組總有效率96.0%，對(duì)照組總有效率84.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為關(guān)刺配合電針、推拿治療肩周炎在改善疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面均優(yōu)于常規(guī)針刺配合電針、推拿治療。

4 不足及展望

肩周炎屬自限性疾病，病程短則數(shù)月至1年，長(zhǎng)則2～3年，在此期間不僅疼痛、活動(dòng)受限等會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)患者心理造成不同程度的危害。肩周炎目前首選保守治療，藥物口服或注射、功能鍛煉、針灸、推拿、物理療法等，各具治療特色，但臨床研究中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。在超聲可視化、三維重建下進(jìn)行更精確的藥物注射、推拿手法治療、中藥外敷及療效觀察，沖擊波、電刺激、光學(xué)照射等與經(jīng)穴搭配，傳統(tǒng)中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合需進(jìn)一步探索研究。“上工治未病”，健康宣教是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要一環(huán)，對(duì)預(yù)防肩周炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)具有積極意義，有利于廣大群眾提高健康生活、綠色飲食、勞逸結(jié)合的意識(shí)。不過(guò)，目前對(duì)于如何積極預(yù)防肩周炎的相關(guān)研究還不足。大多臨床研究關(guān)注患者疼痛的緩解和肩關(guān)節(jié)功能的改善，缺乏對(duì)患者心理健康評(píng)估、日常生活能力評(píng)價(jià)等分析，同時(shí)針對(duì)肩周炎“自愈”傾向的特點(diǎn)對(duì)療效的影響鮮有研究。目前，綜合療法治療肩周炎成為趨勢(shì)，臨床研究仍需開展大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以期為患者制訂見效快、療程短、副作用小、安全性高的治療方案。