從易水學派調(diào)補脾胃學術(shù)思想探析咳喘辨治經(jīng)驗※

蔡青城 毛玉璇 常 甜 王艷君

(河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

易水學派是活躍于金元時期的中醫(yī)學術(shù)流派，代表人物有張元素、李東垣、王好古、羅天益等，其學術(shù)思想在眾多流派中獨樹一幟，為后世醫(yī)家所推崇。張元素，字潔古，金時易州人，集《內(nèi)經(jīng)》《中藏經(jīng)》等醫(yī)籍之說，對臟腑元氣論多有發(fā)揮，強調(diào)人體一身元氣在治療臟腑疾病中的重要作用，重視臟腑氣機升降，其學術(shù)思想為易水學派之肇始[1]。李東垣，字明之，金元時期河北真定人，在繼承其師張元素臟腑論治注重元氣的學術(shù)特點基礎上，結(jié)合當時特殊的社會環(huán)境，認為脾胃內(nèi)傷是導致其他臟腑疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的關(guān)鍵因素，因此提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的學術(shù)觀點，形成了以補土為核心的臟腑論治學術(shù)思想，對后世影響較深。王好古，字進之，先后從學于張元素及李東垣，盡得張、李二家之傳，進一步發(fā)展其師張元素臟腑元氣論之說，并針對李東垣提出的飲食不節(jié)、勞役過度等損傷脾胃引起的內(nèi)傷發(fā)熱，從冷物內(nèi)傷以及外感寒濕損傷脾胃形成陰證進行詳述，創(chuàng)立陰證學說，其寒濕內(nèi)伏以致肺傷的學術(shù)思想對后世醫(yī)家治療傳染性肺病多有啟發(fā)。羅天益，字謙甫，為李東垣親炙弟子，受易水學派思想影響，對李東垣脾胃學說研究較深，在其著作《衛(wèi)生寶鑒》中對飲食及勞倦內(nèi)傷脾胃進行剖析，并結(jié)合醫(yī)案強調(diào)濫用寒涼損傷脾胃的危害，豐富和發(fā)展了脾胃學說，重視從脾胃論治肺病。本研究通過對易水學派調(diào)補脾胃辨治咳喘病因病機、治則治法及臨床驗案進行梳理與分析，試圖厘清易水學派調(diào)補脾胃辨治咳喘的規(guī)律，為臨床從調(diào)補脾胃辨治咳喘提供更多思路及參考依據(jù)。

1 易水學派對咳喘病因病機的認識

1.1 元氣為本，尤重后天 易水學派在治療臟腑疾病過程中，重視臟腑元氣的重要性，如張元素對三焦命門及脾胃先后天之元氣進行了重點闡釋，認為“三焦為相火之用……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外上下左右之氣”[2]，并在《醫(yī)學啟源·用藥升降浮沉補瀉法》中提出“安谷則昌，絕谷則亡，水去則榮散，谷消則衛(wèi)亡”[3]，認為脾胃元氣為一身之本，是元氣來源之所，通過對水谷的腐熟、運化，形成水谷精微并充養(yǎng)一身臟腑元氣。同時張元素將后天之本與肺病相聯(lián)系，認為“脾虛……則氣滿脹喘喘而不定也”(《醫(yī)學啟源·五臟六腑除心包絡十一經(jīng)脈證法》),其重視人體臟腑元氣的學術(shù)觀點使后世醫(yī)家從中得到啟發(fā)。李東垣結(jié)合張元素元氣理論及臨床經(jīng)驗認為，“火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”[4]。脾胃虛弱易生大熱，火邪亢甚失制則為陰火，從而損耗元氣，導致疾病發(fā)生。李東垣還強調(diào)脾胃元氣損傷是導致咳喘發(fā)生的重要原因，如其在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中指出：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣，怠惰嗜臥……胸中閉塞，時顯嘔噦，或有痰嗽，口沃白沫，舌強?！蓖鹾霉虐l(fā)揮李東垣陰火損傷元氣理論，在《陰證略例·論陰證咳逆》中提出“夫逆病咳逆，火炎上使陰氣不內(nèi)也”[5]，認為陰火易損傷人體元氣，日久“陰氣先絕，陽氣后亦將竭，火獨炎上，逆出陰氣而為咳逆也”，對陰證咳逆的發(fā)病過程進行了補充。羅天益認為脾胃“土病則胃虛,胃虛則營氣不能滋榮百脈,元氣不循天度”[6]，指出脾胃可充養(yǎng)元氣，元氣損傷易致諸病叢生。

1.2 脾胃損傷，肺失宣降 李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》記載“受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二……大抵人在圍城中，飲食不節(jié)，及勞役所傷”[7]。李東垣在張元素元氣論的基礎上認為，飲食勞倦、情志不遂等因素所引起的脾胃損傷是導致咳喘發(fā)生的關(guān)鍵因素。其認為脾胃中焦作為人體氣機的樞紐，可調(diào)節(jié)一身氣機升降，使其他四臟氣機沖和條達，若脾胃損傷以致氣機升降失調(diào)，則易影響肺臟宣發(fā)肅降功能的正常發(fā)揮，最終導致咳喘的發(fā)生，如李東垣言“……脾胃大虛，元氣不足，口鼻中氣皆短促而上喘”(《內(nèi)外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》)。王好古申李東垣脾胃內(nèi)傷之說，對內(nèi)傷冷物而成陰證咳喘進行詳述，提出“陰證咳逆，從嘔噦而生，胃寒嘔噦不已，咳逆繼之，其聲怏悵連續(xù)不已，聲末而作咳逆，古人云煩冤是也”(《陰證略例·論陰證咳逆》)，認為陰證咳逆與脾胃虛寒關(guān)系密切，完善了李東垣脾胃內(nèi)傷發(fā)熱致病的不足，同時他針對風寒疫病的感邪特點，提出外感寒濕霧露之氣可直中脾肺，如在《陰證略例·論霧露飲冷同為濁邪》言“霧露入腹，雖不飲冷，與飲冷同”，認為其多源于病者平素飲食冷物或空腹不食損傷脾胃，以致內(nèi)傷伏陰，內(nèi)外相感，肺失宣降而發(fā)咳喘。羅天益得李東垣真?zhèn)鳎⒔Y(jié)合自身經(jīng)驗對脾胃內(nèi)傷的學術(shù)思想進行了詳述和發(fā)揮，將脾胃內(nèi)傷中的飲食及勞倦所傷進行細分，同時指出“大抵素秋之氣，宜清而肅，若反動之，則氣必上沖而為咳嗽，甚則動脾濕而為痰也，是知脾無留濕，雖傷肺氣而不為痰也”(《衛(wèi)生寶鑒·咳嗽門》)，提出咳而有痰的咳逆之癥多是脾胃內(nèi)傷而濕氣留滯所致。

在易水學派辨治咳喘疾病中，張元素重視先后天元氣；李東垣在肯定元氣重要性的同時尤重脾胃；而王好古發(fā)揮張、李二人學說，詳述冷物內(nèi)傷脾胃而成陰證，補充了脾胃學說，強調(diào)溫補脾胃以治肺；羅天益則進一步完善脾胃學說，善用甘溫以肺脾同治?？v觀易水學派辨治咳喘經(jīng)驗脈絡，其逐漸從臟腑元氣論中認識到脾胃后天之本的重要性，并結(jié)合時代背景認為脾胃內(nèi)傷是咳喘發(fā)生的重要因素。脾胃不僅通過運化水谷精微以充養(yǎng)機體，還作為人體氣機樞紐，調(diào)節(jié)一身氣機，若脾胃損傷則肺失宣降，甚而聚濕生痰加重病情。因此，在臨床中易水學派注重選用甘溫、升浮之藥以補脾胃，調(diào)氣機，培土生金，對后世辨治咳喘具有一定的臨床指導意義。

2 易水學派辨治咳喘治則治法

2.1 元氣為本，培補后天 張元素承襲《內(nèi)經(jīng)》觀點，在咳喘論治中認為人體脾胃中氣至關(guān)重要，并在《醫(yī)學啟源·五臟六腑除心包絡十一經(jīng)脈證法》中提出“胃者人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯”的觀點，認為脾胃為氣血生化之源，若脾胃受損則氣血生化乏源，人體臟腑、經(jīng)絡皆無所受氣，日久隨之損傷，因此治療咳喘善于通過調(diào)養(yǎng)脾胃來恢復肺臟功能。如《醫(yī)學啟源·六氣方治》載桂苓白術(shù)丸以“消痰逆，止咳嗽……進飲食，調(diào)和臟腑，無問寒濕熱”，又載胡椒理中丸治“治脾胃虛寒，氣不通宣，咳嗽喘急，逆氣虛痞”等癥。李東垣治療咳喘重視脾胃健運與否，在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》中指出“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元氣也”，認為后天之本強健充盛則人體榮衛(wèi)得養(yǎng)，善調(diào)理脾胃以充養(yǎng)心肺，同時指出“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)，強調(diào)補中氣以治其本。王好古從內(nèi)傷陰證發(fā)揮，認為平人多由于飲食冷物或空腹不食，兼以感受外邪而病，陰證咳逆多有傷中情況，“陰證咳逆，嘔從內(nèi)出……故用溫胃益肺之藥主之”(《陰證略例·論陰證咳逆》)，同時又指出“久咳不已，三焦受之，其狀咳而腹?jié)M不欲食飲……錢氏異功散”(《此事難知·素問咳論一十一證各隨臟腑湯液之圖》)，通過益氣補中、理氣健脾治療久咳。羅天益亦重視脾胃臟腑功能，在《衛(wèi)生寶鑒·頭面諸病》認為“脾胃在中，主傳化精微以灌四臟，沖和而不息，其氣一傷，則四臟失所”，強調(diào)脾胃不傷則氣血調(diào)暢，肺臟得以濡養(yǎng)，并在醫(yī)案言：“劉氏子聞人言臘月晨飲涼水一杯，一月至春而無目疾，遂飲之。旬余，覺腹中寒痛不任，咳嗽嘔吐，全不思食……醫(yī)以除寒燥熱之劑急救之。終不能效?！?《衛(wèi)生寶鑒·無病服藥辨》)記載了劉氏之子平素不能慎于攝生，常常飲冷以致傷及脾胃后腹痛不止、咳嗽嘔吐，終致不治，以此強調(diào)保養(yǎng)胃氣的重要性。

2.2 脾胃為樞，燮理氣機 張元素將人體氣機的升降出入與藥物的升降浮沉特性相聯(lián)系，在《醫(yī)學啟源·五臟六腑除心包絡十一經(jīng)脈證法》中認為“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁”，指出脾胃為氣機樞紐，中焦氣郁常會影響人體氣機的條達，因此多利用風藥“風升生”的特性以調(diào)暢氣機，升陽除濕，從而調(diào)節(jié)肺臟功能。李東垣在治療咳喘時注重調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，善從中焦斡旋氣機，認為“脾病則下流乘腎……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)。通過取類比象，采用辛甘之藥扶助脾胃陽氣，調(diào)暢中焦以治咳喘。王好古在《陰證略例·論陰證咳逆》中指出陰證咳逆多因脾胃受寒，內(nèi)已伏陰，游行相火被陰寒所迫上行，致使氣機升降失衡，并認為“此火即無根之火也，故用丁香、干姜之類熱藥溫胃，其火自下，咳逆方止”。強調(diào)溫補脾胃以恢復肺臟宣降功能。羅天益認為脾胃受損使三焦之氣不能升降，如其言：“……胃氣不能腐熟，脾氣不能運化，三焦之氣不能升降，故成傷也?！?《衛(wèi)生寶鑒·飲食自倍腸胃乃傷治驗》)故在治療咳喘中，多用藥物升浮之性調(diào)暢氣機，清氣升則濁氣降。同時，他還對人體氣機隨自然四季變化的浮沉進行了闡述，如“當少陽用事，萬物向榮生發(fā)之時，惟當先養(yǎng)脾胃之氣，助陽退陰”(《衛(wèi)生寶鑒·春服宣藥辨》)，倡導醫(yī)家順應自然節(jié)氣的變化溫養(yǎng)脾胃，實現(xiàn)調(diào)暢肺臟氣機的目的。

2.3 遵從五行，培土生金 張元素臨證經(jīng)驗豐富，用藥靈活，善于從五行生克論治臟腑疾病。肺為金而脾屬土，肺為脾之子，故張元素針對肺虛提出當用甘草、大棗補土以益母。李東垣亦重視以五行理論治療咳喘，在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”“為脾胃虛則肺最受病”，認為脾虛無以資肺，使肺金生病，此時應調(diào)補中焦以益肺，提出以黃芪等甘溫之品補益脾肺之氣，使其“不令自汗而損其元氣也”，并倡導即使在肺氣旺盛的秋季，也應用人參、白術(shù)、芍藥之類補脾肺，體現(xiàn)了按五行生克補脾益肺的治療原則。王好古臨證善于細察臟腑虛實，重視臟腑生克關(guān)系，如其在《此事難知·前后虛實圖》中言：“假令脾肺虛，脾母能令肺子虛也，用理中湯……故曰虛則補其母，以其脾為生肺之本也，則用人參白術(shù)之類。大經(jīng)曰：滋苗者必固其根，此之謂也。”[8]強調(diào)子臟虛應求其母臟，母臟得補則子臟自愈。羅天益認為咳嗽發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，指出“若咳嗽有聲而有痰者，因傷肺氣動于脾濕也，故咳而兼嗽者也”(《衛(wèi)生寶鑒·咳嗽門》)，主張咳與嗽并存時，宜用生津補氣藥，并佐辛溫之品以宣肺潤肺、醒脾胃而祛痰濕，確保脾胃運化功能恢復。有學者[9]統(tǒng)計羅天益治咳有43方，其中22方涉及使用人參，通過人參峻補肺脾之氣治療久咳不愈。同時羅天益精研《素問》《難經(jīng)》，善用陰陽五行立方遣藥，曾以金水平喘膏止咳平喘，原方以人參蛤蚧散為基本方，以人參大補元氣而益脾肺，同時配茯苓、山藥、白術(shù)共達益氣健脾、培土生金之效，體現(xiàn)了其補脾胃以治肺的學術(shù)觀點。

3 易水學派調(diào)補脾胃辨治咳喘驗案

3.1 固本培元，養(yǎng)護胃氣 脾胃虛衰咳喘案：羅天益《衛(wèi)生寶鑒·蔥熨法治驗》記載：“真定一秀士，年三十有一。肌體本弱，左脅下有積氣，不敢食冷物，得寒則痛，或嘔吐清水，眩運欲倒，目不敢開，惡人煩冗……延至甲戌初秋，因勞役及食冷物，其病大作，腹痛不止，冷汗自出，四肢厥冷，口鼻氣亦冷，面色青黃不澤，全不得臥，扶幾而坐，又兼咳嗽，咽膈不利……予與藥服之，藥不得入，見藥則吐……以慢火熨斗熨之……初熨時得暖則痛減，大暖則痛止，至夜得睡。翌日再與對證藥服之，良愈?！?/p>

按：本病案中患者稟賦羸弱，脅下素有積氣，因勞役及飲食失宜而出現(xiàn)眩暈、咳嗽、腹痛等癥狀，羅天益針對患者久病虛不受補的情況，用溫熨之法代替內(nèi)服湯劑，于其腹上鋪熟艾半斤以重灸，其人得暖而諸癥大減后又予對癥藥物，最終使患者得以痊愈。羅天益治療此類久咳、咽膈不利之癥，并不單純見肺治肺，而是強調(diào)先培補元氣，脾胃得養(yǎng)而后調(diào)理肺病。

在現(xiàn)代臨床中，咳喘之癥常見于各類肺系疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等疾病，易水學派調(diào)補脾胃以辨治咳喘經(jīng)驗對現(xiàn)代醫(yī)家也有一定的啟發(fā)和借鑒。如國醫(yī)大師洪廣祥認為，慢性阻塞性肺疾病是本虛標實之證，本虛即為氣陽虛弱，針對宗氣化源不足的宗氣虧虛證，可選補中益氣湯加減補脾氣以養(yǎng)肺氣，最終達滋養(yǎng)宗氣、益氣固本之效[10]。蔣開平曾治療因先后天元氣不足致咳嗽發(fā)熱的患者，通過詳細辨證，認為患者元氣虛損，故選用補中益氣湯加味以培補先后天之本，治療后患者咳止熱退，取得了較好效果[11]。

3.2 性味合參，升降相因 中氣不足咳喘案：王好古在《此事難知·許先生論關(guān)中梁寬甫證》中記錄了梁寬甫咳喘醫(yī)案，“右脅而火乘之，其病為逆如此者，例不可補瀉。蓋補金則慮金與火持，而喘咳益增，瀉火則慮火不退位而痃癖反盛，正宜補中益氣湯也……升降浮沉則順之，寒熱溫涼則反之。順其理和其氣，為治之大方也”。

按：王好古通過對梁寬甫病情的判斷，以“寬甫病候初感必深”，認為“正宜補中益氣湯也，先狀元氣少，少以治病藥和之”，同時有感于“肺病惡春夏火氣，至秋冬則退也”，認為應采用補中益氣湯調(diào)理脾胃，順人體氣機升降之性以治其本，同時應考慮自然界氣機的升降，并斟酌藥物“溫熱寒涼”以恢復脾胃元氣。王好古通過剖析本醫(yī)案，示人以咳喘治法，并根據(jù)脾胃氣機升降及藥物性味以扶元氣，為治本之法。

呂凌等[12]認為，補中益氣湯“促清濁升降之運”，同時方中升麻與柴胡相配可“輕宣升陽達木，復氣血生化之?！?，通過調(diào)氣機升降以助肺臟恢復功能，治療特發(fā)性肺纖維化有效。凌江紅等[13]認為，新型冠狀病毒肺炎病機之標為陰火上乘于肺，其本在于脾胃虛弱，患者脾胃受寒濕所困，陽氣郁閉不得升發(fā)，使人體氣機升降失常，故見納差、便溏、腹脹、嘔惡、咳喘憋悶等癥，故應選用補脾胃、瀉陰火的升陽湯以調(diào)氣機，和脾胃，瀉陰火，從而標本兼治。

3.3 兼顧脾臟，肺脾同調(diào) 寒傷肺脾咳喘案：李東垣《蘭室秘藏》記載“治秋冬每夜五更嗽，連聲不絕，乃至天曉日高方緩。口苦，兩脅下痛，心下痞悶，臥而多驚，筋攣，肢節(jié)疼痛，痰唾涎沫，日晚神昏呵欠，不進飲食。麻黃(八錢)、蒼術(shù)(五錢)、黃芪(一錢五分)、草豆蔻(六分)、柴胡、羌活(各五分)、生甘草、當歸梢、防風(各四分)、炙甘草、黃芩(各三分)、五味子(九個)上咀，分作二服，每服水二盞煎至一盞，稍熱，臨臥服”[14]。

按：本病案所述咳嗽病機為外感寒濕傷及肺脾，故見咳嗽連聲不絕，晝靜夜甚，痰多質(zhì)稀，方中重用麻黃以宣肺散寒止咳，以蒼術(shù)、防風、柴胡、羌活解表祛濕、理氣升陽，以黃芩、生甘草瀉肺火，五味子斂肺止咳。同時李東垣慮其“日晚神昏呵欠，不進飲食”，認為其脾胃損傷以致肺失化源，于是加入黃芪、當歸、草豆蔻、炙甘草以調(diào)中安胃，補脾胃以充肺金，體現(xiàn)了其善于在治療咳喘中肺脾同治。

羅文等[15]認為，肺癌屬于中醫(yī)學“肺巖”范疇，初病以癌毒為主，日久正氣虧虛，最終形成正虛為本，邪實為標，同時常累及肺脾兩臟，導致肺脾氣虛證，脾土為肺金之母，脾虛日久則肺金受累，從而引起肺臟損傷。補中益氣湯加減可促進患者元氣恢復，同時還兼顧肺脾兩臟，為臨床醫(yī)師提供了新的治療思路。吳慧等[16]認為，慢性阻塞性肺疾病遷延期的病機虛實夾雜，其病位主要在肺，涉及五臟六腑，尤其與肺脾兩臟關(guān)系密切，針對其病情應重用培土生金之法，以補中益氣湯、六君子湯等加減調(diào)理脾臟使脾土健運，則肺金自生，最終使病情向愈。

4 小結(jié)

易水學派在治療咳喘過程中重視顧護胃氣，并兼顧人體氣機、藥物性味歸經(jīng)等，提出了較為完善的理、法、方、藥。在對咳喘病因病機的認識上，易水學派通過臟腑元氣論認識的不斷深入，提出脾胃損傷以致肺失宣降的學術(shù)觀點，重視脾胃元氣在論治咳喘中的重要作用；在辨治咳喘的治則治法上，易水學派強調(diào)補益后天，調(diào)節(jié)脾胃氣機，并以五行理論指導臨床治療，善用培土生金之法治療咳喘之癥；在臨床應用中，易水學派忌用寒涼藥物，注重顧護胃氣，重視藥物性味與氣機升降相合調(diào)理氣機，并采用多種綜合治療方法以肺脾同調(diào)。