前列腺癌病人心理困擾研究進展

張倍倍，張曉利，王小青，賈文文

河南省人民醫(yī)院，河南450003

前列腺癌是威脅中老年男性生命健康的惡性腫瘤之一，是全球男性常見的癌癥之一。2018 年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，全球185 個國家中105 個國家男性發(fā)病第1 位的癌癥是前列腺癌，我國男性前列腺癌發(fā)病率居第6 位[1]。研究顯示，多數(shù)前列腺癌病人因多種原因會經(jīng)歷高水平的心理困擾，甚至在癌癥治療結(jié)束后的數(shù)年中仍會持續(xù)出現(xiàn)[2]。如何緩解病人心理壓力、疏導(dǎo)其負性情緒、建立正確認(rèn)知在護理工作中尤為重要。本研究對前列腺癌病人心理困擾狀況和護理干預(yù)研究進行綜述，幫助臨床護士識別病人心理狀態(tài)，給予針對性心理干預(yù)，促進病人身心康復(fù)。

1 前列腺癌病人主要心理困擾

1.1 焦慮與抑郁 焦慮和抑郁是前列腺癌病人最常見的心理狀態(tài)。一項薈萃分析顯示，前列腺癌病人在治療前、治療中和治療后抑郁癥發(fā)生率分別為17.27%、14.70%、18.44%，焦慮發(fā)生率分別為27.04%、15.09%、18.49%[2]。頓耀軍等[3]使用抑郁自評量表和焦慮自評量表，調(diào)查200 例接受雄激素剝奪療法的前列腺癌病人發(fā)現(xiàn)，分別有43 例（21.5%）和46例（23.0%）出現(xiàn)了不同程度的焦慮、抑郁。Boeri 等[4]調(diào)查了416 例接受機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)和395 例接受了開放性根治性前列腺切除術(shù)的病人，分別在 術(shù) 后6 個 月、12 個 月、24 個 月 和36 個 月 使 用 貝 克抑郁量表進行評價，結(jié)果顯示病人術(shù)后6 個月抑郁發(fā)生率為26.3%，術(shù)后36 個月時為36.7%。Bennett 等[5]研究指出，前列腺癌病人確診后最初情緒反應(yīng)為焦慮，疾病晚期最容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。由此可見，在癌癥發(fā)展軌跡的不同階段、接受不同治療方式的前列腺癌病人都有可能會發(fā)生焦慮、抑郁，病人情緒狀態(tài)是波動變化的。兩者發(fā)生時間點的研究結(jié)果，可為臨床醫(yī)護人員明確處于不同治療階段的前列腺癌病人心理狀態(tài)提供指導(dǎo)。

1.2 低自尊 前列腺癌病人自卑情緒的出現(xiàn)往往與疾病治療導(dǎo)致性功能狀態(tài)較差、尿失禁有關(guān)。陳青等[6]調(diào)查顯示，前列腺癌治療方案包括藥物去勢和手術(shù)去勢，兩者均會影響病人性功能，性功能障礙導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，自我形象紊亂，病人容易陷入自卑不良情緒中。Vij 等[7]研究指出，病人往往難以向醫(yī)生和配偶表達擔(dān)憂，感到尷尬或不了解疾病信息是他們不尋求治療的原因，引起男性自信心的喪失和改變。Wennick 等[8]通過訪談19 例65 歲以下接受前列腺癌根治術(shù)后12～18 個月的病人發(fā)現(xiàn)，患有與治療相關(guān)的勃起功能障礙的前列腺癌病人通常會因無法滿足伴侶的性需求而自責(zé)。此外，術(shù)后短暫性尿失禁也會導(dǎo)致自我形象紊亂和自尊心受損。Yang 等[9]在175 例行睪丸切除術(shù)的晚期前列腺癌病人入院當(dāng)天、入院14 d 和3個月后進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，泌尿外科醫(yī)生的同理心與病人的恥辱感、焦慮感呈負相關(guān)，與自我效能感呈正相關(guān)。當(dāng)與具有強烈共鳴能力的醫(yī)生交流時，病人愿意分享與恥辱和焦慮有關(guān)的想法和顧慮。

1.3 恐懼 前列腺癌病人在完成基本治療后，仍需定期監(jiān)測前列腺特異性抗原（PSA）水平，防治癌癥復(fù)發(fā)，可能會產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Wu 等[10]一項縱向研究調(diào)查顯示，69 例接受放射治療或手術(shù)治療的局限性前列腺癌病人及其配偶在治療前及治療后6 個月、12 個月均表現(xiàn)出中等水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，隨著時間延長，癌癥復(fù)發(fā)恐懼下降并持續(xù)穩(wěn)定。高水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，影響治療決策和依從性，軀體癥狀加重，帶來心理痛苦，更嚴(yán)重者可能產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)急癥狀等一系列不良影響[11-12]。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高的前列腺癌病人，給予心理支持及干預(yù)。此外，病人對疾病信息的不了解也會使其產(chǎn)生恐懼心理[13]。掌握疾病信息是應(yīng)對恐懼的重要策略之一，但這種策略并不適用于所有病人，尤其是當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)背景下，信息的準(zhǔn)確性需要鑒別。需要醫(yī)護人員為前列腺癌病人提供清楚、準(zhǔn)確的疾病相關(guān)信息。

2 前列腺癌病人心理困擾的主要影響因素

2.1 教育水平 PSA 是前列腺癌的特異性標(biāo)志物，是最有價值的前列腺癌腫瘤標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的篩選、診斷及治療后的監(jiān)測。Chien 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，教育水平影響了病人的PSA 相關(guān)焦慮，在疾病早期階段，受過初中或高中教育的病人比未完成小學(xué)教育的病人對PSA 的認(rèn)知更高。劉宇嘉[15]研究顯示，與小學(xué)及以下、中學(xué)文化程度者相比，?？萍耙陨衔幕潭惹傲邢侔┎∪私箲]水平較低。

2.2 軀體癥狀 前列腺癌治療引起的功能障礙和心理健康的相互影響已被證實。與尿失禁相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能障礙、腸道功能障礙等治療引起的不良反應(yīng)容易導(dǎo)致前列腺癌病人心理困擾[16-17]。Burbridge等[18]對25 例被診斷出轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌病人進行半結(jié)構(gòu)化訪談顯示，病人面臨著巨大的身心負擔(dān)，隨著病情進展迅速，有骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變的進展，癥狀逐漸惡化，病人情緒負擔(dān)也會加重，如擔(dān)憂、焦慮、恐懼、沮喪、易怒等，與劉宇嘉[15]研究結(jié)果相似。

3 前列腺癌病人心理困擾評估測量工具

3.1 醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS） 該量表是Zigmond 等[19]于1983 年開發(fā)的，包含14 個問題，焦慮和抑郁量表各有7 個問題，采用4 級（0～3 分）評分,得分越高表示焦慮或抑郁程度越高。焦慮子量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.68～0.93,抑郁子量表Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.90。

3.2 簡明癥狀量表（BSI-18） 該量表是評估心理困擾使用較廣泛的量表之一。BSI-18 是Derogatis 在SCL-90 基礎(chǔ)上編制的，包含軀體化、抑郁和焦慮3 個維度，每個維度有6 個條目。BSI-18 具有簡潔、易于管理和修正的優(yōu)點，3 個維度在概念和經(jīng)驗上高度同質(zhì)化[20]。

3.3 情緒狀態(tài)量表 該量表已廣泛用于衡量對癌癥的心理適應(yīng)，是癌癥病人對心理干預(yù)反應(yīng)的敏感指標(biāo)。包含緊張或焦慮（9 個項目）、抑郁或沮喪（15 個項目）及憤怒或敵意（12 個項目）3 個維度，采用Likert 5 級（0～4 分）評分法，得分越高，表示情緒越差[21]。

3.4 前列腺癌焦慮量表（MAX-PC） 該量表是Roth等[22]于2003 年開發(fā)的，可準(zhǔn)確測量前列腺癌病人的焦慮程度，包含前列腺癌焦慮（11 個項目）、前列腺特異性抗原焦慮（3 個項目）、恐懼復(fù)發(fā)（4 個項目）3 個子量表。劉宇嘉[15]將其進行漢化，表明中文版MAX-PC 量表具有良好的信效度，適合測量中國前列腺癌病人焦慮狀況。Touzani 等[23]驗證了該量表在法國前列腺癌男性中表現(xiàn)出良好的心理測量特性。

4 前列腺癌病人心理困擾干預(yù)方法

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是應(yīng)用最廣泛、最受認(rèn)可的心理治療形式，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病。它是行為療法與認(rèn)知療法的融合，認(rèn)知療法主要包括指導(dǎo)想象、自律訓(xùn)練、注意力分散、思維檢測、應(yīng)對方式、問題解決等技術(shù)方法。行為療法主要有漸進式肌肉放松、放松訓(xùn)練、催眠等，可單獨使用,也可聯(lián)合在治療中使用[24-25]。劉丹等[26]將86 例前列腺癌手術(shù)病人分為觀察組與對照組，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受情感及心理護理、盆底肌功能放松訓(xùn)練、病友成功經(jīng)驗分享，結(jié)果顯示觀察組病人焦慮、抑郁發(fā)生率以及焦慮、抑郁得分均低于對照組。有研究顯示，面對面干預(yù)有一定局限性，如占用病人空余時間、交通費用等，病人不愿意返回醫(yī)院[27]。因此，Marieke 等[28]開展混合認(rèn)知行為療法，干預(yù)措施在3 個月內(nèi)以混合護理的形式提供，包括5 次單獨的1 h 面對面會議、3 次15 min 線上咨詢（社交軟件、網(wǎng)站、電話），內(nèi)容包括心理教育、認(rèn)知重建和行為矯正，病人治療依從性較好，癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平降低。但此項研究未設(shè)置對照組，且納入前列腺癌病人樣本量小，結(jié)果存在偏倚。許多經(jīng)歷心理困擾的癌癥病人拒絕心理幫助，更喜歡自我管理[27]，混合式認(rèn)知行為療法或可使此類病人從中受益。

4.2 二元應(yīng)對 二元應(yīng)對是指伴侶雙方在面對壓力事件時的共同反應(yīng)與決策。以病人及其配偶為整體，促進雙方的共同應(yīng)對是解決雙方心理社會問題的新視角，在癌癥病人中應(yīng)用較多[29]。Couper 等[30]對前列腺癌夫妻進行認(rèn)知存在心理干預(yù)，包括死亡焦慮、復(fù)發(fā)恐懼、夫妻關(guān)系、家庭問題、生活方式和未來目標(biāo)等問題，幫助夫妻識別消極認(rèn)知方式，進行思維重建，提高病人的應(yīng)對能力，降低配偶的癌癥相關(guān)痛苦。McCaughan等[31]對前列腺癌病人及其配偶進行心理干預(yù)，開展團體干預(yù)，包括癥狀管理、性功能障礙、不確定性管理、積極思維和健康生活方式的討論；電話干預(yù)鼓勵病人及其配偶制定未來目標(biāo)，增強夫妻管理癌癥信心。二元應(yīng)對成為理解病人和配偶對癌癥適應(yīng)的關(guān)鍵。前列腺癌確診病人與其配偶的反應(yīng)是一種相互作用的系統(tǒng)[32]。后續(xù)干預(yù)研究應(yīng)側(cè)重于開發(fā)基于夫婦的干預(yù)措施，使病人和配偶有能力提供伴侶所需的具體支持。

4.3 運動 Wilcox 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，運動與前列腺癌病人的焦慮癥狀及生理癥狀負擔(dān)呈負相關(guān)。有研究指出，運動對前列腺癌病人肌肉力量、身體機能、疲勞、性健康、心理健康、并發(fā)癥預(yù)防、生活質(zhì)量有明顯的積極影響[34]。運動對緩解雄激素剝奪療法相關(guān)副作用具有益處，控制骨質(zhì)流失、認(rèn)知能力下降和泌尿問題，病人可以在不加劇骨痛的情況下進行運動。McIntosh 等[35]從另一個角度指出，運動帶來的力量與改變與傳統(tǒng)的男性價值觀保持一致。因此，運動可能比傳統(tǒng)的心理支持更容易被男性接受，應(yīng)成為前列腺癌常規(guī)治療的一部分。運動干預(yù)在癌癥病人中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到證實，在國外的前列腺癌病人情緒困擾研究中開展較多，且效果較好，國內(nèi)此類研究較少，建議在前列腺癌病人中探索運動干預(yù)研究，為臨床醫(yī)護人員提供依據(jù)。

4.4 癥狀管理 前列腺癌病人的癥狀分為癌癥共有癥狀和前列腺癌特異性癥狀，包含軀體癥狀和心理癥狀[36]。Vij 等[7]通過電話訪談并使用關(guān)鍵事件技術(shù)收集了98 例局限性前列腺癌病人的628 份癥狀管理報告，常見癥狀為泌尿問題、性功能障礙、腸道癥狀、焦慮、抑郁、疲勞、肌肉丟失、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加，基于癥狀管理的干預(yù)在緩解病人軀體痛苦的同時可以改善病人心理困擾。Pan 等[37]選擇43 例根治性前列腺切除術(shù)后輕度至中度尿失禁病人，出院后指導(dǎo)其居家使用阻力帶進行骨盆底肌肉收縮運動，在干預(yù)后15 d、1 個月、2 個月和3 個月評估結(jié)果，結(jié)果顯示隨著時間的延長，病人尿失禁及抑郁和焦慮癥狀明顯改善。目前，關(guān)于緩解前列腺癌病人癥狀研究的結(jié)局指標(biāo)大多是軀體癥狀或生活質(zhì)量，較少考慮情緒轉(zhuǎn)歸，后續(xù)研究可納入情緒指標(biāo)，關(guān)注病人身心健康。

4.5 其他 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康教育[38]、同伴支持[39]、生活方式干預(yù)[40]、服用抗抑郁焦慮的處方藥[7]等干預(yù)對促進前列腺癌病人心理健康也均有益處。荷蘭一項隊列研究顯示，接受抗抑郁藥物治療的前列腺癌病人，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加51%[41]，提醒醫(yī)護人員應(yīng)重視接受抑郁或焦慮藥物治療的前列腺癌病人。

5 小結(jié)

隨著疾病的進展，前列腺癌病人從確診、手術(shù)或內(nèi)分泌治療到疾病晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，不同階段都經(jīng)歷著焦慮、抑郁等心理困擾。國內(nèi)相關(guān)縱向研究較少，大多是生活質(zhì)量等方面的橫斷面調(diào)查。建議開展大樣本、多中心的縱向研究，對前列腺癌病人進行定期隨訪，觀察前列腺癌病人心理健康的動態(tài)變化。另外，為進一步挖掘前列腺癌病人內(nèi)心情感，后續(xù)研究可進行質(zhì)性研究，了解前列腺癌發(fā)展的軌跡中選擇不同治療策略病人內(nèi)心的情感體驗，臨床醫(yī)護人員可以把握病人的心理特點，提供具有針對性的心理護理。