我國(guó)護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷研究現(xiàn)狀

張根柱

河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北056001

針刺傷是指由注射針頭、縫合針及穿刺針等醫(yī)療銳器所造成的皮膚深層損傷或出血[1]，是目前醫(yī)護(hù)人員面臨的最嚴(yán)重的職業(yè)危險(xiǎn)因素之一。有研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性血源性疾病感染中80%～90%由針刺傷引起[2]，已經(jīng)證實(shí)包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及人類免疫缺陷病毒(HIV)在內(nèi)的20多種血源性疾病可經(jīng)針刺傷傳播。鑒于我國(guó)HBV攜帶者和近年來(lái)艾滋病病人數(shù)量的激增[3],在近年來(lái)高職教育百萬(wàn)擴(kuò)招的大背景下，針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷的研究顯得愈發(fā)重要和勢(shì)在必行。為更好地預(yù)防和減少針刺傷的發(fā)生，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以供有關(guān)人員參考。

1 護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷發(fā)生情況

1.1 針刺傷發(fā)生率 隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理職業(yè)安全防護(hù)的重視，護(hù)理研究者對(duì)于護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷的研究也逐年增多，其發(fā)生率近年來(lái)雖有下降的趨勢(shì)，但由于護(hù)理實(shí)習(xí)生個(gè)人防護(hù)意識(shí)差及操作不熟練等因素的存在，針刺傷的發(fā)生率高于普通護(hù)士。鮑娟等[4-6]調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷發(fā)生率大約為70%。陳秀文等[7]研究結(jié)果顯示，不同學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以碩士研究生發(fā)生率最低，與方嘉欣等[8]對(duì)兒科護(hù)士針刺傷與學(xué)歷關(guān)系的研究結(jié)果一致。

1.2 受傷部位與時(shí)間 邵聰文[9]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生針刺傷的針頭以靜脈輸液器和注射器針頭為主，部位主要集中于左手的食指和中指；半數(shù)以上的針刺傷發(fā)生在白班工作較忙時(shí)，在實(shí)習(xí)的前4～5個(gè)月發(fā)生率較高，之后會(huì)逐步降低，與史妍萍[10]對(duì)護(hù)生針刺傷的研究結(jié)果相近。

1.3 發(fā)生環(huán)節(jié) 黃秋環(huán)等[11-12]調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生針刺傷的操作環(huán)節(jié)主要為加藥時(shí)抽吸藥液、分離針頭、為病人拔針、拔出和回套針帽以及整理用過(guò)的針頭等；其中抽吸藥液和拔出、整理用過(guò)的針頭以及回套針帽是最容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)，與吳巍等[13]對(duì)護(hù)理人員針刺傷認(rèn)知水平調(diào)查中容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)結(jié)果是一致的。

1.4 傷口處理 《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[14]指出，發(fā)生針刺傷后的規(guī)范處理流程為：立即用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口→由近心端朝遠(yuǎn)心端方向盡可能擠出刺傷處血液→再次肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口→用0.5%碘伏或者75%乙醇消毒→包扎傷口。段明娟等[15]對(duì)140名護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷傷口處理情況的調(diào)查結(jié)果顯示，只有5%的護(hù)生在針刺傷發(fā)生后進(jìn)行了規(guī)范的傷口處理，說(shuō)明護(hù)生對(duì)血液傳播疾病危害的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。蔣慧等[16]對(duì)80名對(duì)照組護(hù)生針刺傷情況調(diào)查結(jié)果顯示，28.57%的護(hù)生對(duì)傷口進(jìn)行了規(guī)范處理，較之前護(hù)生對(duì)傷口的規(guī)范處理情況有較為可觀的改善。潘玲等[17]對(duì)51名對(duì)照組護(hù)生針刺傷調(diào)查結(jié)果顯示，有50%的護(hù)生能夠正確處理傷口。任曉冉等[18]對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)單位進(jìn)行針刺傷、感染等防護(hù)培訓(xùn)開展情況調(diào)查結(jié)果顯示培訓(xùn)率為48.9%～55.3%，較之前有所提高。

1.5 針刺傷上報(bào)情況 針刺傷上報(bào)在世界各國(guó)都是重點(diǎn)研究問(wèn)題，在英國(guó)曾經(jīng)被稱為“沉默的文化”，據(jù)該國(guó)安全使用注射針運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)估計(jì),每年約有10萬(wàn)次針刺傷發(fā)生,70%以上未報(bào)告[19]。通過(guò)無(wú)懲罰上報(bào)制度的施行和引入新的上報(bào)流程EPINet系統(tǒng)后，一項(xiàng)2008年的英國(guó)調(diào)查顯示，90%的護(hù)士上報(bào)了其發(fā)生的針刺傷[20]。在我國(guó)，針刺傷報(bào)告制度是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，迄今為止國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)立法，衛(wèi)生管理部門沒有制定相關(guān)制度，絕大多數(shù)醫(yī)院沒有嚴(yán)格的針刺傷報(bào)告制度。阿依夏木·司馬義等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生針刺傷的護(hù)生中僅有24%的護(hù)生進(jìn)行了上報(bào)，與姚孟冬等[22]調(diào)查結(jié)果相近（26.67%）。

2 建議

2.1 開展和加強(qiáng)護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育 系統(tǒng)化培訓(xùn)教育是公認(rèn)的減少職業(yè)損傷的有效措施之一，如何使護(hù)生在校期間了解和掌握有關(guān)職業(yè)防護(hù)知識(shí)，逐步樹立防護(hù)意識(shí)和具備基本防護(hù)技能，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一。由于我國(guó)目前還未將職業(yè)安全教育列入護(hù)理專業(yè)教材及課程設(shè)置中,直接導(dǎo)致護(hù)理教育體系護(hù)士職業(yè)防護(hù)內(nèi)容缺失或明顯不足[23]。有研究顯示，僅17.0%～31.2%護(hù)生在校接受過(guò)職業(yè)安全防護(hù)教育[24-25]。表明護(hù)理院校職業(yè)安全教育環(huán)節(jié)薄弱，亟待重視和加強(qiáng)，讓護(hù)生及早樹立針刺傷防護(hù)觀念，提高自我防護(hù)意識(shí)，從而保障其實(shí)習(xí)期間的安全。

2.2 崗前職業(yè)防護(hù)培訓(xùn) 護(hù)理實(shí)習(xí)生由于理論知識(shí)薄弱、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)等不利因素的存在[25]，是職業(yè)傷害的高危人群。在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)有的職業(yè)防范意識(shí)等內(nèi)容集中進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)是預(yù)防和減少針刺傷發(fā)生的有效手段之一[26]。實(shí)習(xí)生主管部門應(yīng)針對(duì)護(hù)理臨床工作實(shí)際中容易發(fā)生針刺傷的各個(gè)環(huán)節(jié)，利用專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看相關(guān)視頻及考試等多種方式進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)[27]，規(guī)范和提高實(shí)習(xí)生的護(hù)理操作技能，了解和掌握發(fā)生針刺傷后的傷口處理及上報(bào)流程，提高防范意識(shí)和強(qiáng)化防護(hù)技能，從而確保護(hù)生職業(yè)安全。有資料顯示，22%～40%的針刺傷發(fā)生在回套針頭帽環(huán)節(jié)[28]，而護(hù)理實(shí)習(xí)生操作后回套針頭率高達(dá)52.3%，其中75.5%的護(hù)生采取雙手回套針頭的手法[29]。因此，培訓(xùn)時(shí)利用各種方法告知護(hù)生回套針頭帽這一動(dòng)作的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重后果，對(duì)于避免和減少護(hù)生針刺傷具有十分實(shí)際的意義。

2.3 實(shí)習(xí)前體檢，進(jìn)行計(jì)劃免疫 HBV是通過(guò)針刺傷感染的主要病原體之一，目前接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效途徑,有效率高達(dá)96%～99%[30]。韓曉玲等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)崗前培訓(xùn)可以有效提高護(hù)理實(shí)習(xí)生乙型肝炎疫苗的接種率，不僅可以保護(hù)護(hù)生針刺傷后不發(fā)生HBV感染，還能在一定程度上緩解護(hù)生針刺傷后的緊張和焦慮心理。姜維維[32]通過(guò)對(duì)106名護(hù)理實(shí)習(xí)生調(diào)查顯示，被污染針頭刺傷人次占71.4%。鑒于我國(guó)HBV攜帶者的數(shù)量眾多的嚴(yán)峻形勢(shì)以及歐美國(guó)家在醫(yī)務(wù)人員針刺傷方面的巨額支出[33]，李麗等[34-35]提議在護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床前體檢并建立健康檔案，對(duì)乙肝表面抗體陰性者建議進(jìn)行疫苗接種，此舉對(duì)于保障護(hù)理實(shí)習(xí)生的健康、節(jié)約國(guó)家醫(yī)療經(jīng)費(fèi)以及提升護(hù)理安全管理水平均有益。

2.4 建立全國(guó)針刺傷登記報(bào)告制度 美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生署（OSHA）規(guī)定醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生情況，建立了上報(bào)網(wǎng)絡(luò)并制定了發(fā)生后的處理流程[36]，以便在針刺傷后接受相應(yīng)的咨詢和處理。我國(guó)目前尚未建立完善的針刺傷報(bào)告制度，不利于對(duì)發(fā)生針刺傷的護(hù)理人員進(jìn)行接觸后預(yù)防治療（PEP）和相應(yīng)的治療。張福榮等[37]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生針刺傷的護(hù)生中87.80%的人會(huì)持續(xù)焦慮3 d以上，害怕因針刺傷而感染HIV、HBV及HCV等病毒，并為此而承受擔(dān)心被感染的巨大心理壓力，需要接受必要的心理干預(yù)。因此，應(yīng)盡快建立和完善切實(shí)可行的針刺傷登記報(bào)告制度，為進(jìn)行后續(xù)治療提供依據(jù)。

3 小結(jié)

目前，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷的干預(yù)研究是許多國(guó)家和地區(qū)的研究熱點(diǎn)之一，從開始的量性研究到后來(lái)的質(zhì)性研究，以及近年來(lái)應(yīng)用六西格瑪管理工具進(jìn)行的探討，其中對(duì)增加在校教育內(nèi)容和加強(qiáng)崗前培訓(xùn)居多，對(duì)建立和完善登記上報(bào)制度較少。為了切實(shí)保障護(hù)理實(shí)習(xí)生的健康，減少和消除其選擇護(hù)理職業(yè)的后顧之憂，學(xué)校和醫(yī)院在針刺傷防護(hù)方面還應(yīng)制定更多措施，以確保護(hù)理實(shí)習(xí)生在步入護(hù)理行業(yè)之初的健康和安全。