膝后內側倒L形入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析

劉建飛

（托克托縣醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010200）

0 引言

目前，隨著車禍事件、高空墜落事件以及運動損傷的頻繁發(fā)生，導致膝關節(jié)后交韌帶（Posterior Cruciate Ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折發(fā)病率有上升趨勢[1]。膝后交叉韌帶損傷約占膝關節(jié)所有韌帶損傷的3%～20%[2]，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的后交叉韌帶損傷，多為單純性損傷，由脛骨前方直接暴力所至，損傷后可導致膝關節(jié)后直向和旋轉不穩(wěn)，后期可引起關節(jié)過早的退行性變，從而導致骨性關節(jié)炎、軟骨損傷甚至畸形[3]。目前針對有移位的后交叉韌帶脛骨止點骨折多主張手術治療，堅強內固定，恢復后交叉韌帶的張力及膝關節(jié)的穩(wěn)定性。前側入路是膝關節(jié)手術較為傳統(tǒng)的入路方式，其在臨床治療過程中，有較好的治療效果，但其也存在一定的不足之處，無法有效暴露脛骨平臺后側，不能在直視下進行復位、固定，易影響手術治療效果，故而臨床推廣應用受到一定的限制。2013年以來我們采用后膝后內側倒L形切口入路，可吸收螺釘和或錨釘固定后交叉韌帶脛骨止點骨折，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取托克托縣醫(yī)院2013年6月至2017年6月收治的膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者21例，其中男14例 女7例，年齡21～57歲，平均（33±2.35）歲；左膝8例，右膝13例；均為新鮮骨折，受傷原因：交通傷9例，摔傷6例，墜落傷3例，運動傷3例，傷后至手術時間平均2.8 d；按照Meyers分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。納入標準：①所選研究對象具備完整的病史資料；②所選研究對象通過實施X線、CT等檢查診斷為膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；③所選研究對象不存在手術相關禁忌證；④所選研究對象均簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會批準認可。排除標準：①所選研究對象屬于心腦血管疾病患者；②所選研究對象伴隨存在肝、腎功能受損等重型器質性疾病；③所選研究對象處于妊娠期或哺乳期；④所選研究對象伴隨存在精神障礙；⑤所選研究對象不具備完整的臨床資料。

1.2 膝關節(jié)檢查。所有患者均行膝關節(jié)X線正側位、膝關節(jié)MRI、膝關節(jié)CT檢查，由于患膝腫脹、疼痛明顯，后抽屜試驗存在一定假陰性率，所以物理檢查不作為最終診斷依據(jù)。本組21例患者均為單純性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折。

1.3 手術方法。首選，實施腰硬聯(lián)合麻醉，此后輔助患者取俯臥位，同時給予抗生素輸注（控制在開刀前半小時內），應用氣囊止血帶環(huán)扎患肢大腿根部，并對手術區(qū)域的皮膚實施消毒?；紓茸悴繅|高30°，對關節(jié)進行屈伸，從而對膝關節(jié)后方間隙予以確定，并做好標記工作，取膝后內側倒L形切口。在膝后皮膚皺褶做橫行切口，順著腓腸肌內側頭彎向遠側，做“L”形切口，在將全厚的筋膜皮瓣掀起后，再切口近端對小隱靜脈、腓腸內側皮神經(jīng)予以保護，繼而對隱神經(jīng)和大隱靜脈予以遠側保護，促使的額半腱肌間隙與腓腸肌內側頭鈍性分離，繼而促使腓腸肌內側頭得以充分的顯露，此后掀開同時對腘動脈及脛神經(jīng)予以保護，即顯露膝關節(jié)后側關節(jié)囊，縱形切開后關節(jié)囊充分顯露后交叉韌帶脛骨止點骨折塊，刷新骨折端并復位，用1～2枚斯氏針臨時固定骨折塊。根據(jù)骨折塊的大小及數(shù)量，骨折塊較大時可選用2枚3.5 mm或5.0 mm可吸收拉力螺釘固定；骨折塊較小或粉碎時，可選用一枚3.5 mm可吸收拉力螺釘和1～2枚錨釘進行固定。固定好后C型臂透視骨折復位良好，活動膝關節(jié)固定可靠，縫合關節(jié)囊，留置引流管，清點紗布器械對數(shù)，關閉切口。

1.4 術后處理。術后膝關節(jié)伸直位支具固定3周，第2 d即開始股四頭肌及踝泵運動鍛煉，3周后取下支具開始膝關節(jié)屈伸功能練習，逐漸使膝關節(jié)屈伸達到正?；蚪咏；顒佣?。3周后伸直位支具保護下部分負重行走，6周后去除支具完全負重行走。

2 結果

本組21例患者均獲得隨訪，時間為5～18個月（平均11.8個月），手術時間平均（45±5.2）min；術后無血管神經(jīng)損傷，無切口并發(fā)癥；骨折復位良好，門診復查3～6個月骨折均愈合，未出現(xiàn)膝關節(jié)屈伸活動受限、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。Lysholm膝關節(jié)評分（94.3±1.8），末次隨訪患膝關節(jié)ROM為（0～139.1±8.9）°。

3 討論

3.1 后交叉韌帶脛骨止點骨折的臨床特點及治療原則。后交叉韌帶脛骨附著點為松質骨結構較韌帶實質部斷裂常見，其受傷機制分為三種，膝關節(jié)過伸、膝關節(jié)過屈和膝關節(jié)屈曲位時遭受后向暴力。PCL是膝關節(jié)屈伸及旋轉活動的主要穩(wěn)定結構，損傷后可引起膝關節(jié)疼痛及活動障礙。根據(jù)Meyers分型分為三型，I型：骨折無移位；Ⅱ型：骨折輕度移位，伴撕脫物后部抬高；Ⅲ型：骨折斷端完全分離。主要臨床特點表現(xiàn)為：疼痛、行走不穩(wěn)，需通過X線片、CT重建或MRI檢查明確診斷及分型。對于Meyers-Mc KeeverI型及關節(jié)穩(wěn)定，無伸直受限的部分Ⅱ型撕脫骨折可采取保守治療。對于明顯移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折建議手術治療。因為在Ⅱ、Ⅲ型骨折中移位明顯可能出現(xiàn)骨折不愈合、韌帶松弛、關節(jié)不穩(wěn)進而加重關節(jié)退變。對于此類骨折通常要求解剖復位堅強內固定，恢復PCL的張力重建膝關節(jié)的穩(wěn)定性，阻止關節(jié)過早的發(fā)生退變[4-5]。

3.2 后交叉韌帶脛骨止點骨折的手術方法。以往的傳統(tǒng)治療方法如石膏固定、制動保守治療等，易造成后側組織攣縮黏連，不利于關節(jié)功能的早期康復，故而對該疾病應當建議盡早進行手術治療。目前比較流行的兩大類手術方法，1類是切開復位內固定；另一類是關節(jié)鏡下內固定手術。關節(jié)鏡下手術技術要求高、學習曲線長、固定步驟繁多，手術時間長。尤其在基層醫(yī)院很難開展。切開復位內固定手術入路及固定方式也較多[6]。隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，膝后內側倒L形切口入路手術方式逐漸在臨床普及，該手術方法與膝關節(jié)前側入路不同，能夠充分暴露脛骨平臺，無需截骨和離斷重要解剖結構，有腓腸肌內側肉的肌肉床保護，避免損傷重要血管神經(jīng)，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，手術安全性能夠得到充分保障，同時于直視下進行骨折復位，手術效果好，不會對腓骨頸造成嚴重創(chuàng)傷，具有損傷小、安全性高；暴露直接、充分；解剖簡單等優(yōu)點[7-8]。骨折塊較大時可選用2枚3.5 mm或5.0 mm可吸收拉力螺釘固定；骨折塊較小或粉碎時，可選用一枚3.5 mm可吸收拉力螺釘和1～2枚錨釘進行固定。用可吸收螺釘和/或錨釘進行固定具有手術操作簡單、固定可靠，避免二次手術取出內固定等優(yōu)點。

3.3 術后康復。術后膝關節(jié)伸直位支具固定3周，第2天即開始股四頭肌及踝泵運動鍛煉，3周后取下支具開始膝關節(jié)屈伸功能練習，逐漸使膝關節(jié)屈伸達到正?；蚪咏；顒佣取?周后伸直位支具保護下部分負重行走，6周后去除支具完全負重行走?？傊x擇膝后內側倒L形切口手術入路，可吸收螺釘和/或帶線錨釘固定后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，顯露容易，創(chuàng)傷小，復位固定靠，可早期功能鍛煉，骨折愈合快、術后膝關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，尤其在基層醫(yī)院值得開展應用。