關(guān)節(jié)鏡下后十字韌帶脛骨髁間棘骨折的治療進(jìn)展

張季永，李俊，鄧永

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000）

1 PCL的解剖結(jié)構(gòu)

后十字韌帶發(fā)自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨髁間棘后部。PCL的中部最窄，兩端粗大呈扇形向兩側(cè)延展，平均長(zhǎng)度為38 mm，最窄部平均寬度為13 mm，是維持膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)之一。PCL的脛骨止點(diǎn)位于髁間棘后方，形態(tài)呈不規(guī)則四邊形，由于關(guān)節(jié)囊的覆蓋，PCL脛骨附著點(diǎn)僅有部分位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，當(dāng)發(fā)生撕脫骨折時(shí)，軟組織極易嵌入骨折斷端，導(dǎo)致骨折復(fù)位和愈合困難。

2 損傷機(jī)制與分型

隨著生活水平的提高，PCL脛骨髁間棘骨折發(fā)生率逐步升高，發(fā)生原因主要為交通車禍傷、劇烈運(yùn)動(dòng)傷等。PCL脛骨髁間棘骨折機(jī)制主要包括以下?lián)p傷類型：①過伸傷：外傷時(shí)膝關(guān)節(jié)呈過伸位，由于力的傳到作用易造成PCL損傷，如果暴力過大，前十字韌帶同時(shí)受累，常引起膝關(guān)節(jié)脫位。②前后移位損傷：外傷時(shí)膝關(guān)節(jié)呈90°，脛骨近段前方受到向后的暴力，如車禍時(shí)儀表盤撞擊脛骨導(dǎo)致的損傷等。③過屈傷：膝關(guān)節(jié)極度屈曲下受到外傷，該外力通過傳導(dǎo)幾乎全部作用于緊張的PCL。④旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻損傷：當(dāng)脛骨受到巨大暴力作用，發(fā)生極度旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻時(shí)，常造成PCL損傷并復(fù)合其他韌帶損傷。PCL脛骨髁間棘骨折常用分型為Meyers Mckeever分型，I型：撕脫骨塊無移位或移位程度較??；Ⅱ型：撕脫骨塊一側(cè)移位，另一側(cè)呈鉸鏈結(jié)構(gòu)固定；Ⅲ型：撕脫骨塊完全移位或呈粉碎性。

3 臨床診療原則

急性PCL脛骨髁間棘骨折由于失去PCL的固定作用，導(dǎo)致脛骨近端相對(duì)于股骨后移，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。臨床常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮下瘀斑和行走不穩(wěn)等癥狀，后抽屜試驗(yàn)、脛骨后沉試驗(yàn)等專科檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。臨床上常用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片進(jìn)行PCL脛骨髁間棘骨折的初步診斷，CT+三維重建檢查可明確診斷，確定骨塊體積及骨折移位的程度。膝關(guān)節(jié)MRI檢查精度較高，可明確撕脫骨塊與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，并且能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)半月板和內(nèi)側(cè)副韌帶等復(fù)合傷。關(guān)節(jié)鏡檢可明確撕脫骨折塊的大小及移位程度，在治療骨折的同時(shí)修復(fù)其他復(fù)合損傷。

PCL脛骨髁間棘骨折可根據(jù)Meyers Mckeever分型決定治療方式。由于I型骨折無明顯位移，骨折塊較穩(wěn)定，石膏或者支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位6～8周可獲得良好愈合。由于Ⅱ型或Ⅲ型骨折中，骨折塊常移位明顯，尤其是Ⅲ型骨折，保守治療無法獲得良好復(fù)位。此外，由于PCL發(fā)生脛骨髁間棘骨折時(shí)，軟組織易嵌入骨折塊之間，影響骨折復(fù)位，可導(dǎo)致骨折不愈合或者畸形愈合，致使膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛、后向不穩(wěn)，進(jìn)一步導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此對(duì)于Ⅱ型或Ⅲ型骨折，建議采用手術(shù)治療以獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。

相比于鏡下手術(shù)，開放手術(shù)適用于撕脫骨塊體積大，移位程度明顯的病例，其優(yōu)點(diǎn)在于暴露范圍大，充分顯露后骨塊的復(fù)位及固定相對(duì)簡(jiǎn)單。但是開放手術(shù)對(duì)于體積較小的骨塊或者粉碎性骨折缺乏可靠的固定，常需要二次手術(shù)，去除內(nèi)固定物，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，開放手術(shù)損傷大，易傷及神經(jīng)血管，術(shù)后瘢痕黏連嚴(yán)重，不利于術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉和獲得優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，鏡下治療PCL脛骨髁間棘骨折的方法取得了良好的臨床療效，成為主流的治療方法。

4 手術(shù)入路

膝關(guān)節(jié)鏡基本的手術(shù)入路包括前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，后方入路主要分為后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，根據(jù)不同手術(shù)方式的要求衍生出不同的入路，其中雙后內(nèi)入路在PCL脛骨髁間棘骨折的固定中較多。高位后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)視野開闊，可清楚觀察到低位后內(nèi)入路的器械操作，包括骨塊的復(fù)位與固定，也可作為器械入路，更好地清除骨塊周邊損傷的軟組織。Ahn等[1]提出關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路可直視膝關(guān)節(jié)后室，可以更容易地暴露后縱膈間室進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后室的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。趙金忠等[2]認(rèn)為高位后內(nèi)側(cè)入路可操作的范圍廣，便于徹底清理骨塊，且該入路視野開闊，可用作觀察通道，進(jìn)行低位后內(nèi)側(cè)入路的操作。除常規(guī)膝關(guān)節(jié)入路外，術(shù)中加用合適的輔助小切口可使關(guān)節(jié)鏡下操作變得簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少神經(jīng)血管損傷，獲得更好地術(shù)后效果[3]。

5 固定材料

臨床常見的關(guān)節(jié)鏡下固定材料主要包括螺釘[4-5]、縫線和帶袢鋼板等，均取得了較好的治療效果。Littlejohn等[6]于1995年首次發(fā)表經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下使用金屬螺釘對(duì)PCL撕脫骨折進(jìn)行復(fù)位固定的報(bào)道，取得了良好的療效。由于部分空心螺釘需要二次手術(shù)取出，可吸收螺釘應(yīng)運(yùn)而生，可吸收螺釘最終可降解為二氧化碳和水，不影響骨折愈合，不需要二次手術(shù)取出，減少了患者痛苦，節(jié)約了治療費(fèi)，但其固定強(qiáng)度不夠，不能及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[7]。此外，帶墊片空心螺釘彌補(bǔ)了空心螺釘接觸面積較小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者、骨折塊較小的患者，墊片能夠增加把持力，增加骨折塊好的接觸而促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。Kim等[8]于2001年首先報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡下采用不可吸收縫線捆扎PCL并從骨隧道穿出固定的方法。趙金忠等通過雙后內(nèi)側(cè)入路，將高強(qiáng)度線橫穿韌帶固定，通過紐扣的旋轉(zhuǎn)，將通過Y型隧道的縫線進(jìn)一步收緊，固定效果可靠，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。董軍等[9]使用Arthrex縫線通過單脛骨隧道結(jié)合免結(jié)錨釘固定PCL髁間棘取得良好效果，作者認(rèn)為該固定方法具有操作簡(jiǎn)單，骨質(zhì)流失少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。HORAS等[10]首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下使用紐扣鋼板懸吊固定PCL撕脫骨折的技術(shù)，紐扣鋼板與撕脫骨塊接觸面積較大，可以提供均勻的加壓，促進(jìn)骨折的愈合，降低復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。王盼盼等[11]采用關(guān)節(jié)鏡下雙 Endobutton鋼板結(jié)合高強(qiáng)度縫線固定治療PCL撕脫骨折，該術(shù)式采用單脛骨隧道，減少了骨質(zhì)流失，撕脫骨塊鋼板固定牢靠，脛骨隧道鋼板加壓效果顯著。鄭杰等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下TightRope懸吊治療PCL撕脫骨折，骨塊固定牢靠，術(shù)后可進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉，預(yù)后良好。

雖然目前報(bào)道的內(nèi)固定材料種類繁多，但是對(duì)于材料和方式的選擇仍然沒有達(dá)成共識(shí)。空心螺釘可用于自身三倍體積的骨塊，而對(duì)于小骨塊的固定效果較差，且需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置。縫線捆扎固定已經(jīng)被較多學(xué)者采用，但需要鏡下多次過線，技術(shù)要求高，對(duì)于較大的撕脫骨塊固定效果不佳。帶袢鋼板適用于各種大小的撕脫骨塊，可以提供均勻的壓力，強(qiáng)度接近順行螺釘，但帶袢鋼板費(fèi)用較高，難以在臨床廣泛運(yùn)用。

6 康復(fù)訓(xùn)練

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCL脛骨髁間棘骨折術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)黏連，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前指導(dǎo)股四頭肌鍛煉，術(shù)后即刻用支具將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位置，減少脛骨的后向移動(dòng)，在佩戴支具下進(jìn)行直抬腿練習(xí)。術(shù)后可行漸進(jìn)緩慢的屈膝功能鍛煉，器械輔助下部分負(fù)重著地。術(shù)后8周完全負(fù)重，開始正常行走，術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度應(yīng)與健側(cè)大致相同，術(shù)后6個(gè)月可逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者自身因素、骨折塊撕脫情況、手術(shù)方式等情況綜合考慮。

7 結(jié)論

總之，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)行PCL脛骨髁間棘骨折是未來的發(fā)展趨勢(shì)，與較早的切開手術(shù)方法比較，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的干擾小，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬。此外，關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，可以對(duì)移位骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位，同時(shí)可探查并修復(fù)半月板等合并損傷。PCL脛骨髁間棘骨折的內(nèi)固定物的選擇種類繁多，任何一種內(nèi)固定物均有其利弊，術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)骨折塊的大小和移位程度、手術(shù)方式的不同及患者的經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行取舍。隨著技術(shù)的不斷完善，關(guān)節(jié)鏡下治療PCL脛骨髁間棘骨折將成為主流的治療方式之一。