虛實辨證治療崩漏臨床經(jīng)驗淺談

王輝軍，陳陸媛

（1.湖北省建始縣中醫(yī)院，湖北 建始 445300；2.湖北省建始縣疾控中心，湖北 建始 445300）

0 引言

崩漏是婦科急癥中常見之血癥，即月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)血非時暴下不止或淋漓半月不盡稱為崩漏[1]。西醫(yī)認為崩漏是多種疾病導(dǎo)致的女性體內(nèi)生理病理變化的常見癥狀，而并非一種獨立的疾病。由于當(dāng)今社會女性工作強度的明顯加大，并且還要承受來自社會和家庭的責(zé)任，使女性承受著更大的精神壓力，加之各種避孕藥的不規(guī)范使用，藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)等原因，導(dǎo)致女性內(nèi)分泌失調(diào)，月經(jīng)周期紊亂，故使此病的發(fā)病率呈上升趨勢。本人在中醫(yī)治療婦科疾病中有著一定的臨床實踐經(jīng)驗，尤其是治療崩漏，經(jīng)驗豐富，療效顯著。崩漏不止有四，一則血熱迫血妄性，二則血瘀阻礙血行，三則脾胃氣血虧虛，四則腎氣虧損。概而論之，皆為虛實之變。

1 崩漏的病因病機分析

月經(jīng)的產(chǎn)生依賴于天癸、氣血、沖任、臟腑的共同作用于胞宮的結(jié)果，任何一個環(huán)節(jié)的功能出現(xiàn)紊亂，都會導(dǎo)致月經(jīng)非時而下，下而不止。內(nèi)經(jīng)云：百病所生，皆有虛實[2]。歸納崩漏的原因，不外乎虛實二者。脾虛則不能制約經(jīng)血，腎氣虛則封藏失司是虛證；血熱迫血妄行，或沖任不通，胞脈受阻是實證。崩漏的病因復(fù)雜，故在臨床中應(yīng)當(dāng)解讀病因，明曉內(nèi)涵；辨析病機，病證合參；綜合對策，靈活治療。

1.1 血熱?；蛩伢w陽盛血熱者，或七情內(nèi)傷，肝郁化熱者，或濕熱內(nèi)蘊者，皆易發(fā)生血熱型崩漏。氣血按陰陽之劃分，血為陰，氣為陽，陽主動，陽盛則易化熱而致血海沸溢。女子以肝為先天，沖任二脈隸屬于肝臟，沖任功能正常是月經(jīng)正常的條件之一。肝主藏血，有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量，防止出血的生理功能[3]。月經(jīng)的常與變和肝主疏泄的功能密切相關(guān)。若情志不舒，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)而化熱則迫血妄行，崩漏成。濕熱郁久不解，傷至營血分，血遇熱則流動加快，易崩漏。

1.2 血瘀。無論是脾氣虛還是腎氣虛，都可以導(dǎo)致氣無力推動血行，氣滯而血瘀，瘀阻沖任，血行不暢而淋漓不盡。血阻胞宮，瘀血未去，新血難安，血不歸經(jīng)而加重出血。

1.3 氣血虧虛?！皻庋缓?，百病乃變化而生”[4]。女子屬陰，以血為本。氣為血之帥，血為氣之母，氣血虧則不能潤養(yǎng)臟腑，不和則正氣衰，百病乃生，故治療崩漏應(yīng)重視氣血關(guān)系。脾為氣血生化之源，氣機升降之樞紐?！捌⒅鞴?，溫五臟”[5]，脾氣虛則不能統(tǒng)血而下陷，發(fā)為崩漏。

1.4 腎氣虧虛。腎為沖任之本，胞脈者系與腎。因此腎臟的功能直接影響沖任的充盛和通暢，《諸病源候輪》指出：“沖任之根本，不能治約經(jīng)血，故血非時而下”[6]，崩漏的基本病機是腎虛?；蛳忍旆A賦不足，精氣未充；或房事不節(jié)；或體質(zhì)虛弱，生產(chǎn)過多都使得腎氣虧損，封藏失司，沖任不固而不能制約經(jīng)血，出現(xiàn)崩漏。

2 崩漏分型論治

治療崩漏要從全身癥狀出發(fā)，并結(jié)合虛實辨證治療。虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜則補中有通，攻中有養(yǎng)。實證采取疏肝理氣活血，通經(jīng)化瘀，清熱涼血。虛證采取補益氣血，或健脾，或益腎，按其所治，見效良好。

2.1 實證

2.1.1 實證之血熱：血熱者，實證也。萬全曰“崩中多因氣虛，不能收斂氣血，加之積熱在里，迫血妄行，故令暴崩”[7]，該癥多見血色鮮紅。勢急，面紅，口渴，舌紅脈數(shù)。臨床上治療該病多用清熱固經(jīng)湯加減，濕熱者加黃柏，連翹清熱去濕；肝陽亢者多加柴胡，龍膽草清泄肝熱；素體陽盛者因加麥冬，生地滋補腎陰。

2.1.2 實證之血瘀：肝藏血，主疏泄，肝的功能在婦科中表現(xiàn)為使氣機通暢，情緒開朗舒暢，調(diào)理月經(jīng)。氣以通為順，情緒抑郁致氣機阻滯，血行受阻，瘀阻脈道，故經(jīng)行脈外。經(jīng)血非時而至，時出時止，舌紫黯，脈沉弦而澀均為氣滯血瘀之征。治法是疏肝理氣，活血化瘀，止血固沖。方用逐瘀止血湯加減。此方不僅能解行血分瘀滯，又能解氣分郁結(jié)，使血活氣形，瘀行經(jīng)通，諸證可逾。對于血瘀，最主要是調(diào)氣機，即用桔梗、柴胡之升，枳殼、牛膝之降，且柴胡，桔梗的用量要多于枳殼和牛膝，顯示其升降并用，以升為主的特點，旨在有助于逐瘀下行且不傷正。氣機郁滯較重者，酌加乳香、沒藥等破血通經(jīng)、理氣止痛；少腹疼痛者，加香附、益母草以行氣活血止痛。

2.2 虛證

2.2.1 虛證之氣血虛弱：素體脾胃氣血虛弱，中氣下陷，不固則血溢。則癥見頭暈眼花，氣短，神疲倦怠，食欲缺乏，羸瘦萎黃。舌淡苔薄，脈沉緩。治宜補血養(yǎng)血，益氣調(diào)經(jīng)。方用人參養(yǎng)榮湯加減。心慌不易入睡者酸棗仁，遠志，茯神；加小腹隱痛者，倍白芍，酌加阿膠，益母草。

2.2.2 虛證之腎氣虧虛：治療崩漏的一個重要原則就是補腎益氣。腎陰、腎陽均為腎氣的兩個方面，二者存在動態(tài)平衡。這種平衡一旦被破壞，就會出現(xiàn)腎陰虧虛或腎陽不足，則致崩漏。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多；舌淡，苔薄白，脈沉細或細澀均為腎氣虧虛之象。治法宜補腎益氣，調(diào)理沖任。方用加減蓯蓉菟絲子丸加淫羊藿、黨參，黃芪。手足心熱，顴紅，脈細數(shù)者酌加生地，麥門冬；畏寒，腰痛，小便清長，大便溏薄者加補骨脂，鹿角膠。腎陰虛者多用六味地黃丸加補益止血藥，腎陽虛者多用右歸丸加減。此方在臨床實踐中常用，效果顯著。

3 經(jīng)典案例分析

3.1 案例分析1。李某，女，24歲，2017年10月5日就診?；颊咴陆?jīng)紊亂8月余，15歲初潮。月經(jīng)周期不穩(wěn)定且月經(jīng)量多。訴平時月經(jīng)來潮時腰膝酸軟，頭暈，耳鳴，乏力，勞累時加重，乳房脹痛，月經(jīng)量多，色淡，五心煩熱、舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：崩漏（腎陰虧虛）。治法：補腎滋陰，固沖止血。處方：熟地50 g、炒山藥50 g、澤瀉15 g、茯苓20 g、丹皮15 g、枸杞子20 g、阿膠20 g、制龜板20 g、女貞子20 g、旱蓮草20 g、仙鶴草50 g。服藥3劑后好轉(zhuǎn)，時間為2017年10月8日，量減少，色淡，三天凈。繼服此方。2017年11月5日復(fù)診：經(jīng)量恢復(fù)正常，伴乳房脹痛，輕微小腹疼痛，腰膝酸軟癥狀明顯減輕。初方加香附、柴胡各15 g。服藥5劑后癥狀緩解，量恢復(fù)正常，且經(jīng)期規(guī)律。

按：患者腎氣不足致沖任失調(diào)，不能攝血而致崩漏，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅，苔薄白。方以六味地黃丸加減，方中熟地，山藥以補為主，補腎兼健脾。澤瀉可防止熟地的滋膩之性。茯苓佐助山藥健脾利濕，防濕氣傷陰。丹皮可清熱止血，清陰虛內(nèi)熱。枸杞子、制龜板、女貞子、旱墨蓮均為補養(yǎng)益陰藥。合用既能助腎氣攝精，助陽同時滋陰，使陰陽調(diào)和。阿膠補血滋陰，仙鶴草收斂止血，兩藥合用，防止失血太過而損傷沖任胞宮。佐柴胡、香附等補腎同時疏肝理氣，助經(jīng)期正常。

3.2 案例分析2。趙某，女，36歲，2016年4月16日初診。月經(jīng)紊亂1年余，月經(jīng)周期為15~20 d，淋漓不盡。2 d前來月事，經(jīng)色紅，量多且有血塊。伴頭暈，急躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，有痛經(jīng)，舌紫，有瘀點，脈沉弦。中醫(yī)診斷；崩漏（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。治法：活血祛瘀，理氣止血。處方：當(dāng)歸15 g、炒白術(shù)15 g、丹皮10 g、生地25 g、炒白芍15 g、柴胡15 g、三七粉5 g、甘草6 g、芥穗炭10 g、薄荷10 g，香附15 g。服藥3劑后，月經(jīng)行，量少，色褐，一般情況可。繼服此方，調(diào)理2月后，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量恢復(fù)正常。

按：患者平素急躁易怒，肝疏泄功能失常，使得氣機阻滯，沖任不通。瘀血內(nèi)停，積于胞宮，故新血不安。氣機郁滯，肝經(jīng)不舒，故胸脅乳房脹痛。舌紫黯，脈沉弦為瘀滯之象。治療此類型崩漏，常用平肝開郁止血湯加理氣藥，疏肝理氣，祛瘀通經(jīng)。以丹皮味辛能散，入血分，活血祛瘀。當(dāng)歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛。三七粉，芥穗炭又可祛瘀的同時止血，防止大量失血。柴胡，薄荷，香附疏肝理氣則血行瘀去。其中白芍配當(dāng)歸，能養(yǎng)血潤燥，防止瘀血傷陰化熱。炒白術(shù)甘溫之品，能健脾益氣，護正驅(qū)邪。甘草調(diào)和諸藥。此方重在理氣疏肝，祛瘀而不傷正，肝疏泄功能恢復(fù)正常，使氣行則血行，瘀血去則病乃愈。

4 虛實辨證治療崩漏總結(jié)體會

崩漏屬中醫(yī)婦科學(xué)常見病，治療需要辨虛實，審因論治，對癥下藥。崩漏證型多樣，主要從虛實兩方面辨證。治療崩漏的經(jīng)驗，從治療藥物方面看主要有四類，即理氣化瘀藥，清熱涼血藥，補益氣血藥，補腎藥，主治崩漏的四個證型。從臟腑方面看，崩漏治療主要有三：一為疏肝，肝氣條達則全身氣機暢通，沖任固血功能正常；二為健脾，脾氣鍵則止下陷，且氣能攝血，防止大量失血；三為補腎，補腎主要為補腎氣，兼調(diào)和腎陰腎陽，腎主封藏，腎氣足則藏血，血循經(jīng)內(nèi)。腎陰腎陽為全身陰陽之根本，亦是腎氣充足的關(guān)鍵因素。臨床上除了常規(guī)治療以外，囑患者忌辛辣，肥甘之品，多食易消化營養(yǎng)之品，規(guī)律作息濕度運動，保持心情愉悅。