非小細胞肺癌肺葉特異性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式研究進展

陳亮，葛明建

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶，400016）

0 引言

自1960年Cahan首次提出根治性肺葉切除術(shù)，即局部淋巴結(jié)清掃的肺葉切除術(shù)，這種手術(shù)方式一直被認為是非小細胞肺癌的標準手術(shù)治療方式[1]，其淋巴結(jié)清掃方式和如今的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方式相似，后者已成為如今對患者疾病程度的關(guān)鍵評估方式[2]。目前有研究發(fā)現(xiàn)不同肺葉的非小細胞肺癌在淋巴結(jié)擴散站點中存在差異[3]，稱為肺葉特異性淋巴結(jié)擴散，本文將對肺葉特異性淋巴結(jié)擴散的解剖研究和臨床研究展開綜述。

1 肺內(nèi)淋巴液引流途徑

肺內(nèi)淋巴液引流根據(jù)引流方式可分為臟層胸膜下引流和肺實質(zhì)內(nèi)引流[4]，兩種引流方式均可以通往縱隔淋巴結(jié)，關(guān)于臟層胸膜下引流的研究方式主要是在尸體的胸膜下注射染劑后進行觀察。胸膜下引流是一種跨肺段或肺葉的引流途徑，研究發(fā)現(xiàn)在尖段胸膜下注射染劑，染劑可直接擴散至前段內(nèi)，因此認為尖段和前段之間存在胸膜下段間通路，這種通路同樣在下肺的背段與各基底段之間可以發(fā)現(xiàn)，而肺葉之間也可以葉與葉之間的胸膜下引流，尤其是發(fā)育欠佳的葉間裂也會導(dǎo)致背段的染劑擴散至上肺[5,6]。

肺實質(zhì)內(nèi)的淋巴回流更加復(fù)雜，肺實質(zhì)內(nèi)淋巴結(jié)由肺內(nèi)淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)組成，肺內(nèi)淋巴結(jié)包括11、12、13、14組淋巴結(jié)，一般認為這些淋巴結(jié)是連續(xù)的站點，按站點逐步向肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。第11組淋巴結(jié)，也被稱為集水槽淋巴結(jié)，被認為是肺內(nèi)淋巴結(jié)向心性引流的終點站，也是肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的站點[8]，右肺的該組淋巴結(jié)按支氣管分叉點分為上葉間淋巴結(jié)（11s）和下葉間淋巴結(jié)（11i）兩組，一般認為上肺的非小細胞肺癌不會轉(zhuǎn)移至11i，但中下葉的非小細胞肺癌可以轉(zhuǎn)移至11s和11i兩組，在Tomizawa的回顧性分析中，263例右肺下葉非小細胞肺癌患者有24例出現(xiàn)11s轉(zhuǎn)移，30例出現(xiàn)11i轉(zhuǎn)移，11s的轉(zhuǎn)移發(fā)生率略低于11i組淋巴結(jié)[9]。而在Sakao的回顧性研究中，納入的170例右肺中葉非小細胞肺癌患者9例出現(xiàn)11s轉(zhuǎn)移，11i組淋巴結(jié)受侵僅有5例，且11i組受侵的患者預(yù)后更差，這說明行系統(tǒng)性淋巴結(jié)時需要將11組淋巴結(jié)分為細分為兩組以便準確評估患者病情程度[10]；左肺的第11組淋巴結(jié)為單個站點，一般認為左上肺的惡性腫瘤不會影響第11組淋巴結(jié)，而左下肺是可能會影響11組淋巴結(jié)的[8]，同時左下肺也可以影響左上肺葉淋巴結(jié)（12u），在Sato的研究中發(fā)現(xiàn)59例左下肺非小細胞肺癌患者中有5例患者出現(xiàn)12u組淋巴結(jié)受侵，這說明肺內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式并非嚴格按照逐級轉(zhuǎn)移的方式進行[11]。

2 縱隔內(nèi)引流

縱隔淋巴結(jié)按位置被分為上縱隔區(qū)淋巴結(jié)（第2、3、4、5、6組淋巴結(jié)）和下縱隔區(qū)淋巴結(jié)（第7、8、9組淋巴結(jié)）。一般認為非小細胞肺癌可以經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)擴散至縱隔淋巴結(jié)，也可以跳躍轉(zhuǎn)移直接進入縱隔淋巴結(jié)，所謂跳躍轉(zhuǎn)移是指肺葉內(nèi)惡性腫瘤跳過N1淋巴結(jié)，直接進入縱隔淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生率在20%-38%之間[12]，其解剖學原理可能與胸膜下淋巴結(jié)引流與肺內(nèi)淋巴引流鏈有關(guān)[13-15]，其中吸煙患者的胸膜下引流更不明顯，說明煙草對胸膜下引流有抑制作用[16]。

2.1 右肺各肺葉的縱隔引流途徑

右肺上葉非小細胞肺癌常見的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站點是第2R、4R組淋巴結(jié)[17]，也有報告提出7組淋巴結(jié)和下縱隔淋巴結(jié)也可以受到累及[18-19]。右上肺肺癌進入縱隔淋巴結(jié)可以經(jīng)肺門，也可以直接發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移。在Ndiaye的解剖研究中發(fā)現(xiàn)右上肺和縱隔區(qū)存在直接引流途徑，例如尖段染劑可以經(jīng)深部的右側(cè)氣管旁鏈直接匯入第4組淋巴結(jié)[20]。一般認為第4組淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的站點，7組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，約為1.4%-13%，而下縱隔區(qū)未見轉(zhuǎn)移。基于這種轉(zhuǎn)移方式，Okada提出了特異性淋巴結(jié)清掃，即根據(jù)腫瘤所在肺葉清掃相應(yīng)肺葉特異性引流區(qū)淋巴結(jié)[21]。

右肺中葉非小細胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至第4、7組淋巴結(jié)，很少轉(zhuǎn)移至8、9組淋巴結(jié)，而非小細胞肺癌更容易轉(zhuǎn)移至4組淋巴結(jié)還是7組淋巴結(jié)，這一問題尚無定論，有研究指出4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，即使右肺中葉的非小細胞肺癌距離7組淋巴結(jié)更近[22,23]；而Asamura的研究中發(fā)現(xiàn)右肺中葉更容易引流至7組淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至第4組淋巴結(jié)[7]；也有研究提示的研究中發(fā)現(xiàn)第4組和第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相近[22]。解剖學相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右肺中葉轉(zhuǎn)移至以上兩組淋巴結(jié)一般經(jīng)右側(cè)氣管旁鏈、右側(cè)氣管食管鏈和右食管旁鏈[24]。右肺中葉是最小的肺葉，惡性腫瘤發(fā)生率僅3.8%-6.7%，但中葉的肺癌預(yù)后較上、下葉更差[25-27]，并且右肺的各肺段生存率也存在差異，在 Handa的研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)段較外側(cè)段預(yù)后更差，更容易發(fā)生縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且提出內(nèi)側(cè)段位置更靠近縱隔導(dǎo)致以上實驗結(jié)果的假設(shè)[28]。

右肺下葉非小細胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至7、8、9組淋巴結(jié)，在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)右下肺淋巴液經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)引流至肺門，或經(jīng)下肺韌帶鏈和右食管旁鏈轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)。一般認為下縱隔淋巴結(jié)受累率比上縱隔區(qū)更高，但也有研究指出下縱隔淋巴結(jié)的受累率不如上縱隔淋巴結(jié)[29]。右肺下葉是胸腔內(nèi)最大的肺葉，包含了最多的肺實質(zhì)，由5個肺段組成。在Tomizawa和Watanabe的研究中指出右肺背段肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和基底段肺癌有所不同，背段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至11s和11i組淋巴結(jié)，第4組淋巴結(jié)受侵概率更大，且預(yù)后更差；而基底段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)，且預(yù)后較前者稍好[9,30]，并且建議右下肺肺癌應(yīng)常規(guī)清掃上縱隔淋巴結(jié)，即使7組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，這一點與特異性淋巴結(jié)清掃方式相左，后者認為若第7組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，右下肺肺癌不需要清掃上縱隔淋巴結(jié)[7]。

2.2 左肺各肺葉的縱隔引流途徑

左肺上葉非小細胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至第4、5、6組淋巴結(jié)，左肺上葉葉是跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的肺葉。其中縱隔淋巴結(jié)受侵以5組最為常見[7,29]。在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)左上肺淋巴液經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)向肺門轉(zhuǎn)移或直接經(jīng)左氣管旁鏈直接引流入縱隔淋巴結(jié)[31]，其中第5組淋巴結(jié)是縱隔內(nèi)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[32]，僅少量報道指出左上肺惡性腫瘤經(jīng)過7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至下縱隔淋巴結(jié)[7]。左肺內(nèi)各肺段同樣存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異，有研究發(fā)現(xiàn)尖后段和前段更容易轉(zhuǎn)移至5組和6組淋巴結(jié)，而舌段更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)。對于這一情況的解釋，Watanabe認為舌段是左上肺的一部分，但它類似于“中葉”，所以與舌段的引流方式右肺中葉有一定相似性[33]。

左下肺非小細胞肺癌最常見轉(zhuǎn)移至第7、8、9組淋巴結(jié)，也有研究指出第5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不容忽視[34]。在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)左下肺肺癌向縱隔轉(zhuǎn)移大多與左側(cè)下肺韌帶鏈和左側(cè)食管旁鏈有關(guān)。與右下肺相似，左下肺背段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)，而基底段更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)[30]。

3 小結(jié)和展望

綜上所述，各肺葉非小細胞肺癌常見轉(zhuǎn)移站點如下：右上肺（第2R、4R組淋巴結(jié)），右肺中葉（第4R、7組淋巴結(jié)），右下葉（第 7、8、9組淋巴結(jié)），左上肺（第 4、5、6組淋巴結(jié)），左下葉（第7、8、9組淋巴結(jié)）。大多數(shù)非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循以上規(guī)律，但考慮到各肺葉的實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并非完全如此，而且同一肺葉內(nèi)各個肺段也存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異，在沒有強有力的臨床證據(jù)支持下，特異性淋巴結(jié)清掃并不能取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，我們需要在減少手術(shù)創(chuàng)傷和保證手術(shù)根治性之間找到平衡，為非小細胞肺癌患者制定最佳的淋巴結(jié)清掃策略。