恥骨直腸肌綜合征的病因認(rèn)識及治療研究進(jìn)展

王瑜，葛昊，周燕飛，樊志敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

0 引言

恥骨直腸肌綜合征（puborectalis syndrome，PRS）是指在排便時恥骨直腸肌不能松弛，甚至反常性收縮，導(dǎo)致恥骨直腸肌痙攣性肥大，肛管緊縮狹窄，大便排出困難[1]。是便秘的一種常見病理改變，屬于出口梗阻型便秘。以排便時肛管直腸梗阻感、排便費力、糞便變細(xì)、排便不盡感等為主要表現(xiàn)，部分患者可伴有肛門或骶部疼痛。臨床上直腸指檢時狹窄感明顯，有時可摸到肥大的恥骨直腸?。慌偶S造影常見“擱架征”，肛直角表現(xiàn)為力排相變小或不變[2]；肌電圖可顯示不同程度的異常肌電活動，也可見纖顫電位、復(fù)合型電位、多相電位等增加；肛門直腸測壓時可見恥骨直腸肌綜合征患者的肛管最大靜息壓、肛管平均靜息壓、直腸肛門壓差等均較正常人高[3]。Orkin[4]等描述了一種數(shù)字直腸檢查評分系統(tǒng)，用于評估PRS患者的肛門靜息和擠壓壓力，結(jié)果與常規(guī)肛腸測壓法有很好的相關(guān)性，且比其有著更高的靈敏度和預(yù)測價值。本文主要就國內(nèi)外對PRS的病因及治療等相關(guān)報道進(jìn)行總結(jié)，綜述如下。

1 病因病理

1.1 祖國醫(yī)學(xué)方面

恥骨直腸肌綜合征在中醫(yī)記載里屬于“便秘”范疇，亦被稱之為“大便難”“脾約”“后不利”等[5]。中醫(yī)認(rèn)為便秘一癥雖然發(fā)生在大腸，但與脾胃的升降納運、肝氣的疏泄、腎的溫化功能等均有著緊密的聯(lián)系?！端貑枴へ收摗分杏涊d：“太陰之質(zhì)，則腹?jié)M縝脹，后不利?！闭J(rèn)為腹脹便秘與脾胃的病變息息相關(guān)。《濟(jì)生方》將便秘分成五類，即熱秘、濕秘、風(fēng)秘、寒秘、氣秘。胃腸積熱、痰濕阻滯、風(fēng)襲于肺而下傳大腸、陰寒冷氣凝結(jié)、氣滯腸胃等均可導(dǎo)致大腸津液虧虛，糞便干結(jié)，排出不暢。薛博瑜[6]認(rèn)為便秘的基本病機是大腸傳導(dǎo)功能異常，并將便秘病因歸納為感受外邪、飲食不節(jié)、年老體虛、情志失調(diào)等。陳碩[7]等主張便秘多為虛實夾雜，實證是邪滯胃腸、閉塞不通；虛證主要是腸失潤養(yǎng)、蠕動無力。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因尚不完全清楚，目前主張引起PRS的主要原因是恥骨直腸肌的周圍感染。糞便經(jīng)過恥骨直腸肌時因炎癥刺激而導(dǎo)致的疼痛會使恥骨直腸肌反射性收縮，日久易發(fā)為痙攣。恥骨直腸肌的局部炎癥也可致肌纖維增生肥厚、水腫、纖維化，使恥骨直腸肌散失活性。同時還可能與先天發(fā)育異常、精神因素和長時間濫用刺激性瀉藥等有關(guān)。Rao[8]在文獻(xiàn)中報道：當(dāng)患者嘗試排便時，正常情況下直腸壓力會隨之升高，同時恥骨直腸肌會自動放松，無法執(zhí)行這種自愿協(xié)調(diào)的動作是PRS的主要病理生理缺陷。而持續(xù)性便秘的基本機制是由于恥骨直腸肌持續(xù)收縮而導(dǎo)致的肛門直腸角度無法伸直和肛管縮短。Gosselink[9]等認(rèn)為某些易患因素，例如身體和情緒壓力，先前的肛腸手術(shù)或子宮切除術(shù)以及心理障礙等均與PRS相關(guān)。

2 非手術(shù)治療

2.1 一般治療

一般治療包括改善飲食、應(yīng)用瀉藥及擴肛療法等，一般病程初期癥狀輕的時候著重于從飲食及作息的改善開始，常吃膳食纖維豐富的食物，多喝水，適當(dāng)運動，養(yǎng)成定時如廁的習(xí)慣。然后酌情使用灌腸劑和瀉藥，切忌長時間應(yīng)用刺激性強的瀉藥，有引發(fā)大腸黑變病的風(fēng)險。通過適當(dāng)?shù)氖址ɑ蚱餍颠M(jìn)行擴肛也能有效緩解肛門直腸周圍肌肉的痙攣狀態(tài)，值得注意的是，擴肛手法宜溫柔，暴力和過度擴肛有肛裂及肛門失禁的可能。

2.2 生物反饋治療

生物反饋療法是指通過肛周表面電極、直腸內(nèi)肌電圖電極和肛門括約肌測壓探頭等的刺激，指導(dǎo)患者逐漸學(xué)會正確控制肛門外括約肌和盆底肌的舒縮活動，以達(dá)到正常排便的目的。本質(zhì)上是一種自我調(diào)節(jié)的心理治療過程。肌電圖指導(dǎo)下的生物反饋成功率高而復(fù)發(fā)率低。Bleijenberg在1987年率先使用生物反饋療法治療功能性便秘，并且獲得了不錯的療效。Murad-Regadas[10]等研究認(rèn)為生物反饋聯(lián)合飲食是對肛門畸形合并排便障礙的患者一種很有價值的治療選擇，并使用該法治療116例PRS患者，有59%的患者具有滿意的反應(yīng)。寧子晨[11]運用電針八髎穴聯(lián)合生物反饋療法治療PRS患者30例，治愈8例，顯效13例。有研究資料顯示，生物反饋療法比瀉藥及肌肉松弛藥更有效，且沒有手術(shù)治療帶來切口感染、肛門失禁、出血、瘢痕回縮等并發(fā)癥，被認(rèn)為是治療PRS的首選治療方法。目前臨床上運用生物反饋治療PRS的最佳持續(xù)時間，并沒有統(tǒng)一的指南。但是，如果患者最初對生物反饋沒有反應(yīng)，則有可能是因為其有時反應(yīng)速度慢，因此仍然有必要提供額外的治療方案[12]。

2.3 肉毒桿菌毒素注射

盡管生物反饋在許多患者中均具有出色的療效，但是仍有部分患者對此法不敏感，因此替代治療方法就很有必要。有證據(jù)表明，肉毒桿菌注射入恥骨直腸肌是生物反饋的替代或輔助手段[13]。肉毒桿菌厭氧菌的產(chǎn)物肉毒桿菌毒素分為七個亞型，它們具有相似的結(jié)構(gòu)，但具有不同的抗原特性。A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）可以通過細(xì)胞外結(jié)合膽堿能神經(jīng)末梢上的糖蛋白結(jié)構(gòu)產(chǎn)生作用，從而抑制乙酰膽堿的分泌，引起肌肉麻痹。Emile[14]等為了確定BTX-A在肛腸病治療中的整體療效和安全性，通過在互聯(lián)網(wǎng)上檢索肉毒桿菌毒素治療PRS的相關(guān)數(shù)據(jù)，將189例患者的七項研究納入系統(tǒng)評價，總結(jié)出BTX-A注射劑具有明顯的優(yōu)勢，例如技術(shù)可行性、無需全身麻醉或脊椎麻醉、門診治療等。然而事實證明，在恥骨直腸肌中注射A型肉毒毒素是一種短期解決方案，藥效通常只能維持3個月，長期來看效果令人失望，必須不斷注射以保持最初的治療效果。Maria[15]等認(rèn)為BTX-A注射有輕微或罕見的不良反應(yīng)，例如短暫性肛門失禁和低血壓。

2.4 陰部神經(jīng)阻滯

陰部神經(jīng)阻滯的機理是通過局部注射麻醉藥，暫時阻斷支配外陰及會陰部的陰部神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，可以達(dá)到松弛肌肉及止痛的效果。此法還能通過松弛會陰避免分娩撕裂傷，可以應(yīng)用于各種盆底疾患。葉景旺[16]等通過對雙側(cè)陰部神經(jīng)進(jìn)行阻滯治療89例PRS患者，臨床治愈者達(dá)33例，治療好轉(zhuǎn)者31例，復(fù)發(fā)者27例。陰部神經(jīng)阻滯有操作簡單、痛苦小、費用低等優(yōu)點，對于復(fù)發(fā)者可反復(fù)多次進(jìn)行治療。

2.5 骶神經(jīng)電刺激

骶神經(jīng)電刺激是一種新型的治療方式，可通過影響腸道自主神經(jīng)的活性，增加腸道蠕動，改善PRS性便秘的癥狀，目前臨床上尚未大規(guī)模開展。Roth[17]等回顧分析了一位PRS患者的診斷特征、醫(yī)療方案以及先前嘗試過的不成功干預(yù)措施等臨床資料，對其進(jìn)行階段性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)成功治療該患者，使該患者的直腸疼痛得到了明顯緩解，極大改善了患者的生活質(zhì)量，并且無需擔(dān)心侵入性手術(shù)引發(fā)的不可逆手術(shù)后遺癥。

2.6 中醫(yī)藥治療

2.6.1 中藥湯劑

中藥湯劑在功能性便秘的非手術(shù)治療及術(shù)后輔助治療中都有著很好的效果。中醫(yī)強調(diào)從整體出發(fā)，辨證論治。實者重在祛邪，通過理氣、溫陽、清熱等分別治療氣秘、冷秘、熱秘等；虛者依據(jù)氣血陰陽之分相應(yīng)予以益氣溫陽，補血養(yǎng)陰之法。韓寶教授習(xí)慣運用麻子仁丸治療濕熱下注者，八珍湯加減治療陰虛腸燥者，六磨湯治療肝郁氣滯者，六味地黃丸聯(lián)合濟(jì)川煎、附子理中丸治療脾腎兩虛者[18]。王永[19]主張在術(shù)后辨證輔用中藥治療，并將出口梗阻性便秘分為陰寒積滯、氣機阻滯、腎精虧虛、氣血虛弱四型，分別以大黃附子湯、六磨飲子、濟(jì)川煎、黃芪潤腸湯加減，術(shù)后患者的排便頻率、時間、用力度等均顯著好轉(zhuǎn)。

2.6.2 針灸

針灸可通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善和加強腸蠕動及排便功能，對功能性便秘有較好療效。常用的穴位有氣海、上巨虛、天樞、支溝、足三里、中脘等。劉娟[20]治療PRS時，習(xí)慣在天樞（雙）、大腸俞（雙）、支溝（雙）、百會、長強等穴位處進(jìn)行針刺并聯(lián)合生物反饋療法，患者的排便頻率、糞便質(zhì)地、肛門墜脹感等方面均比單獨應(yīng)用生物反饋療法有明顯優(yōu)勢。小針刀作為針刺療法的發(fā)展，具有針刺和刀切的雙重作用，徐慧巖[21]創(chuàng)新性采用此法治療PRS，并證實其具有安全性高，遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點。

2.6.3 其他中醫(yī)療法

1）耳穴壓豆：將王不留行籽貼壓于耳部的穴位如三焦、脾、便秘點、皮質(zhì)下、直腸、大腸等，并指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌茨?、按壓?）穴位敷貼：將厚樸、大黃，決明子、木香、枳實等藥物制成顆粒劑或研成粉末，用蜂蜜調(diào)成糊狀貼于相應(yīng)的穴位，常用的穴位有神闕、天樞、足三里等。兩者均有運行經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑等作用，可以促進(jìn)結(jié)腸傳輸，緩解便秘。

3 手術(shù)治療

3.1 掛線療法

掛線療法是利用皮筋的彈力壓迫作用進(jìn)行慢性切割，部分掛斷肥厚的恥骨直腸肌，從而緩解因恥骨直腸肌痙攣性肥厚引起的便秘，又避免了恥骨直腸肌部分切除術(shù)所帶來的術(shù)口感染、肛管約束力減弱、以及肛門失禁等并發(fā)癥。本法早在明代就已采用，《古今醫(yī)統(tǒng)》中記載：“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消”。簡述了此法具有方便、不影響肛門功能、引流通暢等特點。劉佃溫[22]依據(jù)“緊者松之”的理論，主張在長強穴利用掛線療法治療該綜合征。韓寶教授習(xí)慣在保守治療無效的情況下采用此法治療恥骨直腸肌綜合征，并主張掛斷的恥骨直腸肌厚度約為2/3。張廷廣[23]將30例PRS患者隨機分為兩組，治療組運用掛線療法治療，術(shù)后1個月的痊愈者為12例，術(shù)后6個月治愈10例。

3.2 恥骨直腸肌部分切除術(shù)

該術(shù)式是外科手術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征的主要手段，臨床上可單一應(yīng)用，也可聯(lián)合其他治療方式共同作用于PRS。1964年Wasseman率先應(yīng)用經(jīng)骶尾后入路行恥骨直腸肌切斷術(shù)治療PRS，有效率為75%。恥骨直腸肌部分切除術(shù)早期臨床效果肯定，遠(yuǎn)期療效欠佳。王洪嶺[24]利用經(jīng)肛尾縫切口恥骨直腸肌部分切除松解術(shù)治療PRS患者38例，在術(shù)后一周治愈16例，顯效12例。沙巴義丁· 吐爾遜[25]等將80例PRS患者分為兩組，一組利用經(jīng)骶尾部恥骨直腸肌部分切除術(shù)，另一組采用經(jīng)肛門恥骨直腸肌部分松解聯(lián)合內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)及直腸黏膜套扎術(shù)，前者治愈17例，后者治愈27例。陳文軒[26]采用經(jīng)骶尾部入路治療本病療效顯著，可減輕肛管高壓帶長度，降低病理性肛管壓力，緩解出口梗阻便秘癥狀，然而此術(shù)式可能對骶骨尾骨肌和髂骨尾骨肌有不同程度的損傷，肛門失禁風(fēng)險較大。

3.3 閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)

肌電圖研究表明，無論在排便時還是在模擬排便時，閉孔內(nèi)肌在正常人或盆底痙攣的患者中都呈收縮情形。利用閉孔內(nèi)肌這一特性，可以行閉孔內(nèi)肌自體移植，構(gòu)建肛管擴張機制以解除恥骨直腸肌和外括約肌的反常收縮。鄭毅[27]等利用該術(shù)式并且結(jié)合恥骨直腸肌部分切斷治療PRS性便秘42例，患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、梗阻型便秘癥狀等都較術(shù)前明顯降低，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重肛門失禁、大出血及死亡等并發(fā)癥。

3.4 內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)

有臨床資料顯示，PRS患者經(jīng)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療后糞便梗阻癥候緩解顯著，療效滿意。牛麗云[28]等用此法治療PRS患者18例，治愈率為72%，并認(rèn)為恥骨直腸肌綜合征的根本原因在于內(nèi)括約肌病變。Ye[29]等對25例恥骨直腸綜合征高肛門靜壓患者進(jìn)行回顧性分析，利用內(nèi)括約肌切斷術(shù)結(jié)合恥骨直腸肌部分切除術(shù)治療肛管高壓性PRS，術(shù)后3個月患者的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓較術(shù)前均顯著下降。

3.5 經(jīng)直腸恥骨直腸肌部分切斷內(nèi)縱切橫縫術(shù)

該法的切口距離恥骨直腸肌較近，施術(shù)者容易把控切斷的范圍，能夠最大限度的松弛恥骨直腸肌。而且經(jīng)過了縱切橫縫后，肛管上口的橫徑變大，進(jìn)一步緩解了出口的狹窄。同時手術(shù)切口較小，術(shù)后愈合時間、感染率、疼痛程度均較低。龔少江[30]認(rèn)為此種手術(shù)能緩解肛口狹窄，提高排便能力，且手術(shù)操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，是治療PRS的有效方式。丁景之[31]用該法治療50例PRS患者，有效率為84%，極大改善了患者的治療效果，優(yōu)化了患者的基礎(chǔ)指征。

3.6 其他手術(shù)

魏巍[32]認(rèn)為恥骨直腸肌部分切除術(shù)遠(yuǎn)期療效不滿意、復(fù)發(fā)率高，報道了一種改良術(shù)式，即恥骨直腸肌部分切除、直腸漿膜層嵌合術(shù)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌側(cè)方切除術(shù)，療效滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。Asciore[33]等則認(rèn)為部分切除術(shù)易發(fā)生敗血癥，出血和失禁，創(chuàng)新運用了改良的微創(chuàng)手術(shù)即半封閉式雙側(cè)恥骨直腸肌部分切除術(shù)，此法可在所有PRS患者中實現(xiàn)肌肉松弛，而沒有任何明顯的術(shù)后并發(fā)癥。

4 小結(jié)與展望

恥骨直腸肌綜合征病因復(fù)雜，是便秘的一大難點，目前臨床上缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方法廣泛而多樣，各有優(yōu)勢和不足。瀉劑治療療效不大，部分患者甚至?xí)λ幬锂a(chǎn)生依賴。手術(shù)治療通常有著較好的近期療效，但是不能改變產(chǎn)生恥骨直腸肌反常收縮及痙攣性肥大的病理生理機制，而且并發(fā)癥較多，隨著術(shù)后時間的推移，部分患者的復(fù)發(fā)幾率較大，費用也相對較高。所以目前生物反饋療法是PRS的首選治療方法，與其他治療相比，生物反饋療法疼痛小，非創(chuàng)傷性和無藥物不良反應(yīng)等。生物反饋失敗后可予BTX-A注射行替代治療。當(dāng)保守治療6個月無效后，在符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下可行手術(shù)治療，2017版的《便秘外科診治指南》提到恥骨直腸肌的手術(shù)指征為：（1）排糞造影和肛腸肌電圖診斷恥骨直腸肌痙攣，（2）排便困難癥狀嚴(yán)重，如不符合，不建議手術(shù)治療[34]。需注意手術(shù)治療前要和患者進(jìn)行良好的溝通，以防他們有術(shù)后即永久痊愈的認(rèn)知。因此，探索一種高效、不良反應(yīng)低的新術(shù)式有望提高PRS患者的生活質(zhì)量及心理健康水平。